●張清玉

全髖置換術(shù)后創(chuàng)面深部引流的處理

●張清玉

目的：術(shù)后大出血與術(shù)后引流時間相關(guān)性管理。方法：回顧分析本院130例141髖全髖術(shù)后引流出血量情況，61例行8、12、24小時夾閉后開放，69例未做夾閉而行直接開放引流。結(jié)果：行引流管出血早期夾閉8小時以上減少了術(shù)后出血。結(jié)論：術(shù)后8小時引流管夾閉后開放引流沒有增加梗塞及感染，卻減少了術(shù)后出血，更有利于病人術(shù)后恢復。

全髖關(guān)節(jié)置換；引流

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后梗塞和追求術(shù)后全髖假體穩(wěn)定性，臨床上實際手術(shù)操作往往造成術(shù)中術(shù)后出血量增大，同時，術(shù)后創(chuàng)面深部引流管引流已經(jīng)成為減少術(shù)后感染的廣泛共識。當術(shù)后引流管引流出大量出血時，任由引流必然造成術(shù)后出血增多，雖然可以通過輸血能夠得到補充，但失血及輸血的風險依然巨大，還造成了血源的浪費。所以，減少術(shù)中術(shù)后出血仍然是我們完成全髖手術(shù)必須高度重視的方面。我院從文獻報告看來術(shù)中術(shù)后出血量在麻醉記錄上明顯高出了通常的出血量，單從出血方面，我院全髖置換手術(shù)水平就有待提高了?，F(xiàn)就本院近4年全髖置換手術(shù)臨床資料130例141髖全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)進行臨床方面的回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2011年到15年作全髖置換130例141髖，病人年齡40到83歲，男性89人，女性41人，平均年齡70歲，主要為外傷（摔傷、墜落傷、交通傷），其次是股骨頭壞死，其余為強脊、痛風、先髖、類風濕髖關(guān)節(jié)嚴重破壞疼痛明顯。采用后外側(cè)入路57人，前外側(cè)入路73例，主要使用生物相容性高分子聚乙烯內(nèi)襯全髖假體，嚴重骨質(zhì)疏松及翻修才用骨水泥型，也有3例陶頭型。1例麻醉意外死亡，1例髖臼骨折，3例股骨上段劈型骨折，臼杯與假體柄不匹配各1例。術(shù)后引流管未夾閉處理82例，其中有1例出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)感染行取出假體后曠置沖洗引流，感染完全治療后3月行假體置入。48例行術(shù)后8、12、24小時三種情況夾閉后開放引流。術(shù)后腦梗發(fā)生2例經(jīng)積極救治治愈。

1.2 方法

全髖置換完成術(shù)后，創(chuàng)面深部引流管引流出血量半小時達50毫升以上行引流管夾閉，術(shù)中出血量在500毫升以下夾閉時間8小時，術(shù)中術(shù)后有輸血的夾閉時間12小時，出血量在500毫升以上的輸血量達800毫升的引流管夾閉時間24小時，再作開放引流管引流，并記錄引流量，在引流量少于70毫升時拔除引流管。術(shù)前后抗生素預防感染，術(shù)前術(shù)后皮下瘀血明顯的抗生素預防感染用藥時間達術(shù)后一周，以防術(shù)后血腫感染。術(shù)后預防深靜脈血栓用達肝素鈉或拜瑞妥在術(shù)后24小時后才使用。術(shù)后一周作網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，術(shù)后二周復查血象了解血紅蛋白量及紅細胞計數(shù)變化。無術(shù)中骨折及較重骨質(zhì)疏松的病例在引流管拔除后一天以上開始下床習步車行走鍛煉。術(shù)后14天切口拆線。病人大都在術(shù)后7到14天出院。

1.3 療效觀察

術(shù)后切口滲血情況，引流管夾閉后引流是否通暢，術(shù)后體溫變化，術(shù)后下肢腫脹與否及皮下瘀血范圍大小，術(shù)后局部及下肢末梢感覺運動及血運變化，切口引流量計量，術(shù)后并發(fā)癥－－如：感染、脫位、下肢不等長、肺部并發(fā)癥吸入性肺炎肺栓塞、下肢靜脈血栓形成、腦梗塞、輸血反應等，術(shù)后4到6天是否下床行走功能鍛煉，術(shù)后7天網(wǎng)織紅細胞計數(shù)變化，術(shù)后14天血象變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

在130例中未行引流管夾閉的82例92髖。術(shù)中出血量600—1800ml,平均出血量800ml,（術(shù)中出血量以麻醉記錄為準，可能與手術(shù)記錄量大，近期由于手術(shù)技術(shù)的提高，術(shù)中出血量已明顯減少），術(shù)中采用自體血回輸，輸血平均800ml，術(shù)后引流管引流血性分泌物量300—1500ml，平均600ml，術(shù)后輸血懸浮少白細胞、紅細胞平均2單位，血漿輸入量在300—600ml。病例資料表明術(shù)中出血與術(shù)后出血正相關(guān)。

48例術(shù)后創(chuàng)面深部引流管行夾閉處理，16例術(shù)后8小時打開引流，7例12小時后開放引流管，25例24小時夾閉后開放引流管引流。8小時夾閉病例拔除引流管時間24—72小時，平均引流量180ml。12小時夾管病例拔管時間36—72小時，平均引流量190ml。夾管24小時拔管36—72小時，平均引流量175ml。術(shù)后切口疼痛、局部及大腿腫脹與引流出血量正相關(guān)，無術(shù)后切口感染病例，后入路病例有2例出現(xiàn)1—3次后脫位記錄，前外側(cè)入路無脫位發(fā)生。

夾管處理8、12、24小時P〉0.5，無顯著差異，也無引流管被血凝塊完全阻塞風險。夾管與不夾管P〈0.5，術(shù)后出血明顯減少，臨床意義明顯。術(shù)后網(wǎng)織紅細胞計數(shù)與大腿術(shù)后腫脹瘀血正相關(guān)，血腫增加感染風險，但術(shù)后造血活躍，術(shù)后14天血紅蛋白及紅細胞計數(shù)升高明顯。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換與其它骨科手術(shù)一樣，出血與高凝狀態(tài)始終是一對矛盾。我們在高度注意抗凝時，也不可輕視出血，大出血同樣是致命的，輸血可以搶救但消耗大量血源仍然不可取。術(shù)后8—24小時引流管夾閉能明顯減少出血量，在臨床上應該是可取的。我們不必擔心引流管被堵，擠壓引流管能夠達到引流效果。血腫與感染沒有必然聯(lián)系，血腫并非完全不利于病人。術(shù)中減少出血，術(shù)后引流出血也會減少。假體匹配與建立界面微骨折也并非暴力操作理由。為減少術(shù)后感染，適當延長抗生素用藥時間保險性可能高一些。

無論是自體血回輸還是輸入庫血，血細胞功能恢復正常需要8小時。骨科手術(shù)致骨組織損傷所致血液高凝狀態(tài)與輸入血細胞功能沒有完全恢復的相對缺氧狀態(tài)加重梗塞風險相關(guān)。輸血、抗凝、出血的惡性循環(huán)對病人術(shù)后恢復不利。所以，使用抗凝藥應在輸血完成8小時后使用是有依據(jù)的。梗塞風險防范，抗凝用藥主張在24小時后使用相對安全。

栓塞風險雖然存在，但嚴密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)及時治療，出現(xiàn)腦梗也不可怕，從2例術(shù)后出現(xiàn)腦梗搶救成功，未留下后遺癥的結(jié)果表明，治療效果良好。術(shù)細致觀察病情變化，及時處理是很重要的。全髖置換術(shù)后早期夾閉引流管總體上是有利的。既減少了術(shù)后出血及血源的浪費，又有利病人術(shù)后恢復和保存造血成分形成術(shù)后造血加速。

隨著中國進入老年社會及人均壽命的增長，全髖置換手術(shù)作為現(xiàn)代不可替代的重要手段，熟煉掌握手術(shù)適應證、手術(shù)操作技術(shù)、人工假體原理、術(shù)中術(shù)后并癥處理等內(nèi)容都是作為骨科醫(yī)生的要求。近來本院全髖置換手術(shù)操作時間較以前縮短、出血量明顯減少，手術(shù)操作也規(guī)范。雖然有防后脫位內(nèi)襯，但后入路仍然有術(shù)后脫位發(fā)生，而前外側(cè)入路術(shù)后沒有發(fā)生，實際操作時前外側(cè)入路操作空間較后入路小，操作難度增高，實踐中才能成長進步。對于術(shù)后創(chuàng)面深部引流管術(shù)后出血量較多時，實踐證明，早期夾閉減少出血，對病人術(shù)后恢復有利。

(作者單位：云夢縣人民醫(yī)院骨二科)

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