●王丹

普外科手術后下肢深靜脈血栓發(fā)生原因與預防

●王丹

目的：探討普外科手術后下肢深靜脈血栓發(fā)生的原因與預防。 方法：對100例普外科手術后患者臨床資料進行回顧性分析，總結有效防止下肢深靜脈血栓形成的經(jīng)驗。結果：及時有效的護理干預能預防下肢深靜脈血栓的形成。 結論：及時評估普外科術后患者發(fā)生DVT的危險因素，采取積極的預防措施可以有效防范DVT的形成。

普外科手術 ；下肢深靜脈血栓；預防

深靜脈血栓[1]是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可能引起肺栓塞[2-3]。多見于大手術或創(chuàng)傷后，長期臥床，肢體制動，晚期腫瘤患者或者有明顯家族史者。下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是腹部大手術后較常見且較嚴重的并發(fā)癥之一,有資料顯示[4]，外科手術中出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為10%-80%，普外科術后DVT總體發(fā)生率約15%-30%，臨床檢出的DVT約9%。急性期可引起致命性肺栓塞,晚期常遺留致殘性靜脈炎綜合征。由于血栓脫落引起肺栓塞致使術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率較高,所以腹部手術后預防DVT十分重要，因此，通過了解其發(fā)病原因，并采取積極的防護性措施是降低DVT發(fā)生率的關鍵。

1 臨床資料

自2016年1月—2016年9月我科收住普外科手術患者100例，其中男性56例，女性44例，平均年齡58歲。

2 形成機制與危險因素

2.1 靜脈血栓形成的機制[6]

為靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及靜脈管壁損傷,以前兩者為主要原因。

2.2 危險因素[7]

包括手術持續(xù)時間、肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病[8]、服用避孕藥、高齡[9]、惡性腫瘤等。目前認為外科手術是DVT的一個重要誘因。就腹部外科手術病人而言，影響手術后靜脈血栓形成的危險因素主要有三個（1）病人因素：病人身體基礎狀態(tài)是影響術后DVT發(fā)生的重要因素，除了血液系統(tǒng)自身病變所導致的風險外，肥胖，高血壓病，糖尿病以及既往血栓性疾病病史都是術后深靜脈血栓形成的重要危險因素，高齡及腫瘤亦是深靜脈血栓形成的獨立因素，高齡常、伴有高血脂，高血壓，高血糖等慢性基礎疾病，血液粘稠度高，術后恢復慢，術后臥床時間長，腫瘤[10]分泌的某些促凝物質(zhì)可使用凝血機制異常，促使血栓形成。（2）手術因素：術中體液丟失以及液體補充不足會造成病人血液濃縮，血液粘稠度增加，加之手術所造成的創(chuàng)傷和應激反應會破壞病人的凝血平衡，組織因子的釋放增加，因此病人術后可能會處于高凝狀態(tài)，手術時間越長，手術創(chuàng)傷越大，對病人的凝血功能影響越大，麻醉會使下肢靜脈擴張淤血，特殊的手術體位如截石位等會導致病人下肢靜脈受壓，血液回流障礙，另外腹腔鏡手術[11]中氣腹增加了腹內(nèi)壓，使腔靜脈受壓，下肢靜脈血流緩慢。（3）解剖因素：對于下腹部和盆腔手術，盆腔的解剖特點促進靜脈血栓形成，盆腔靜脈密集，靜脈壁薄，無靜脈瓣，缺乏有力的支持組織，血流緩慢,術中及術后易發(fā)生靜脈回流障礙。

3 預防

對有DVT發(fā)病傾向的高危對象，應采取預防性措施

3.1 加強護理評估，做好個體化健康指導

護理人員應對DVT的發(fā)生因素加以重視，評估每位病人的全身情況和凝血情況，找出DVT形成的危險因素，有針對性地做病人及家屬的健康教育。(1)講解發(fā)生DVT的病因、危險因素及后果，提高警惕性；(2)講解DVT的常見癥狀如下肢腫脹，疼痛，增粗，皮溫，膚色等，告知病人如有不適及時告知醫(yī)生；(3)向病人講解術后早期活動的重要性，鼓勵病人早期自主活動，可進行下肢被動活動和按摩，以促進血液循環(huán)，防止血液淤滯，保持靜脈血液回流，并增加活動的頻率及次數(shù)。

3.2 對DVT癥狀的觀察

護理人員要注意觀察病人雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，必要時測量兩下肢相應的不同水平面的周徑。若發(fā)現(xiàn)兩側下肢周徑相差0．5cm以上時，及時通知主管醫(yī)師。另外，每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛(Homan)試驗[12]，陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。

3.3 保暖

給病人一個安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的溫濕度，以利于靜脈回流，室溫應保持在25℃左右。必要時使用加溫毯、循環(huán)水墊等。

3.4 下肢功能鍛煉

術后病人下肢抬高20-30度[13]，這樣既有利于雙下肢靜脈血回流，不易形成血栓，還可以保證術后重要臟器的血液供應。全身麻醉手術蘇醒后即進行深呼吸運動，每小時10-12次，增加膈肌運動，促進血液回流。術后24小時開始指導病人進行四頭肌等長收縮運動，具體方法：盡量伸膝關節(jié)，背伸踝關節(jié)、用力繃緊腿部肌肉，持續(xù)5—10秒后放松，如此反復進行。有效指標是髕骨有向上運動的動作。不能下床者，鼓勵并督促病人在床上主動屈伸下肢跖屈做背伸運動、內(nèi)翻、外翻運動，足踝的“環(huán)轉”運動。同時，護士或家屬幫助病人進行由跟腱起自下而上地做比目魚肌、腓腸肌擠捏運動，使其沿靜脈血管血流方向形成壓力梯度，每天不少于3次，可加速靜脈下肢回流，鼓勵病人早期下床活動[14]。

3.5 輸液方法合理

盡量避免下肢靜脈輸液，減少下肢血管內(nèi)膜的損傷，維護血管內(nèi)壁的完整性，對于腫瘤手術后的患者一般需要長期輸液，更要避免做下肢深靜脈穿刺輸液，尤其是左下肢，這是因為左側髂靜脈受到腹主動脈分叉和左側髂動脈及腹股溝韌帶的壓迫，這種機械壓迫不僅影響了左側下肢靜脈回流，而且對左側髂靜脈也是一種損傷，從而成為左下肢DVT發(fā)病率高的主要原因。盡量避免周圍靜脈注射對血管有刺激性的藥物；必要時應稀釋后緩慢滴入；避免在同一靜脈進行多次穿刺；穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應，應立即重新建立靜脈通道。如必須反復穿刺抽血，可選擇一處血管采用留置套管針，穿刺后用肝素鹽水封管。穿刺時盡量縮短扎止血帶的時間，減輕對局部和遠端血管的損傷。

3.6 藥物預防

藥物預防的方法包括皮下注射低劑量肝素(LDUH)、低分子肝素[15](LMWH)、劑量調(diào)節(jié)皮下注射肝素、口服抗凝藥物合成戊糖等。用藥期間密切觀察出血傾向，注意有無牙齦出血、鼻出血、注射部位出血、泌尿道出血、消化道出血、手術切口的血腫出血，引流液的色、質(zhì)、量及皮膚青紫、瘀斑等，如有應及時進行凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間等檢查，以便及時處理。注意觀察病人的意識、瞳孔反應、有無嘔吐及顱內(nèi)出血，并觀察呼吸狀況，防止肺栓塞的發(fā)生。

3.7 物理預防

3.7.1循序減壓魔力襪(GEC)

通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流，簡單、廉價，作用較其他形式明顯[16-17]。

3.7.2 間歇充氣壓縮泵(IPC)

IPC[18]是一種塑料袖套裝置，置于小腿周圍(或小腿大腿同時)，通過氣壓氣泵有節(jié)律地自下而上充氣，又自上而下放氣，這樣有節(jié)奏的舒縮，增加下肢靜脈的血流速度，使腓腸肌深靜脈排空，同時可以增強下肢纖維蛋白溶解作用。

3.7.3 機體肌肉電刺激

對足底肌肉或腓腸肌的中等強度電刺激[19]可以加速股靜脈和胭靜脈的血流速度，減少制動、長期臥床病人DVT的危險性。

3.7.4 足底靜脈泵(VFP)

VFP[20]模仿人正常行走和負重時的情況，促進腳和腿的血液循環(huán)。與傳統(tǒng)的大腿或小腿的壓力裝置有所不同，足底泵由一個可以膨脹的足底緩沖器和1個專用的腳套組成，通過軟管與壓力泵相連，當足底緩沖器膨脹產(chǎn)生壓力，足底靜脈受到壓迫，血液向足背流動，增加靜脈血流速度，因此可降低DVT發(fā)生的危險。

4 總結

綜上所述，DVT的危險因素涉及范圍面廣，影響因素眾多，但一般來說DVT的發(fā)生是多種因素綜合作用的結果，在不同病因的血栓形成中，其主要的作用因素有所不同。血栓對手術患者的危害十分嚴重，不僅是身體健康狀態(tài)的改變，也會造成患者心理負擔過重，產(chǎn)生消極、悲觀的情緒，不利于病情的恢復。因此臨床上對患者及其家屬進行圍術期DVT相關知識的講解，有目的地干預，不但樹立患者的信心，也讓患者對治療的配合度大大提高, 積極進行心理指導與生活指導，使患者正確認識靜脈血栓的危害與預防控制措施，盡可能地提高患者的健康水平和生存質(zhì)量。

（作者單位：上海市浦東醫(yī)院）

[1]吳國豪，下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞預防與診治[J],中國實用外科雜志,2010,30(12)：1005-1007.

[2]楊韌，王強，馮勇，林越，岳原亦,外科手術后肺栓塞13例診治分析［J］,中國實用外科雜志 2011,31(2)：144-145.

[3]姜洪池，朱化強.重視腹部外科手術后下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治[J],中國實用外科雜志.2010，30（10）：989-991.

[4]阮玉英，護理干預對老年腹部手術后下肢深靜脈血栓形成的影響[J].護理實踐與研究， 2013，10（4）：49-50.

[5]卓新杰，王瑞杰，周健，等.腹部手術后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成19例分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32（21）：3490-3491.

[6]馮瑩，靜脈血栓形成的危險因素[J].診斷學理論與實踐.2011(02).

[7]孫春陽、陳漢威，下肢深靜血栓形成的高危因素分析[J].罕少疾病雜志.2012(06).6-9.

[8]張琳,楊秋萍,吳亞楠,李燦暉,沈蕓.老年2型糖尿病患者下肢深靜脈血栓形成的相關危險因素[J].中國老年學雜志.2011(15).

[9]劉亮平,老年人腹部手術后下肢深靜脈血栓護理［J］,2010,9(8)：75-77.

[10]程艷、蔡欣、劉基巍，惡性腫瘤與血栓形成[J].臨床腫瘤學雜志.2010(04).

[11]趙忠文、劉曉林，腹部手術后并發(fā)急性下肢深靜脈血栓形成21例臨床分析[J]，重慶醫(yī)學2010，39（14）：1875-1976.

[12]佘康；張憲生；尹杰；郭宏杰；成功；王維亮,急性腓動脈缺血綜合征的診斷與治療[J].中國修復重建外科雜志.2014,28(10)：1273-1275.

[13]盧碧萍，預防老年手術患者下肢深靜脈血栓的護理干預[J].基層醫(yī)學論壇，2012，16 （12）：1534-1535.

[14]馬艷，骨科術后下肢深靜脈血栓發(fā)生原因及防治體會[J].基層醫(yī)學論壇，2012，16（31）： 4115-4116.

[15]姜光財、王忠平，低分子肝素鈣預防下肢骨折術后深靜脈血栓形成臨床療效觀察[J].局解手術學雜志.2012(05).

[16]李春敏、張金慶、崔亞南，壓力襪對預防關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的效果研究，護士進修雜志，2012（12）：2200-2201.

[17]王敏英，早期應用彈力襪預防腹外科術后深靜脈血栓形成的護理[J].臨床合理用藥雜志. 2013(01).

[18]李蕎、張川、曾薇，間歇充氣加壓預防重癥患者下肢深靜脈血栓的護理體會.現(xiàn)代臨床醫(yī)學2011(37)：215-216.

[19]侯黎莉，徐 蕾，孫文琦,不同經(jīng)穴組方電刺激預防術后深靜脈血栓的作用[J].上海護理.2011,11(6)：12-13.

[20]劉長城, 應用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪預防人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成［J］, 山東醫(yī)藥，2011,51(28)：76-77.