●邢譯丹

病案信息研究與臨床科研工作

●邢譯丹

隨著信息科學的發(fā)展，管理手段的日新月異，醫(yī)院現(xiàn)代化管理的深入進行，現(xiàn)代病案管理已從單純的檔案工作演進成為一項新型的醫(yī)療信息管理專業(yè)學科。病案信息研究已成為支持醫(yī)院管理、循證醫(yī)學和科研的基礎工作之一。本文從病案信息對臨床科研工作的作用出發(fā)，分析了病案信息在臨床研究中的應用，提出了建立病案管理系統(tǒng)的注意事項。

病案；臨床科研；病案信息研究

病案信息的作用是提供患者治療過程中的各項資料，讓醫(yī)生了解患者病癥發(fā)生情況、治療情況和恢復情況，深入的研究患者各項病理基本特征，便于后期治療活動的順利展開。病案信息在我國存在的時間較長，可以追溯到古代商朝時期，隨著信息化技術的進步，病案信息逐步向著智能化的方向發(fā)展，成為臨床科研的重要組成部分，因此需要在今后的工作中將病案信息研究與臨床科研工作重視起來，提升臨床科研工作的質(zhì)量。

1 病案信息對臨床科研工作的作用

1.1 提升病案管理的綜合性

隨著計算機技術的進步，電子病歷逐漸成為主流，更加廣泛的應用到日常病理開發(fā)中，形成標準化的發(fā)展方式，為臨床工作提供便利，并且在管理中將門診系統(tǒng)、藥物系統(tǒng)和住院系統(tǒng)進行關聯(lián)，和相應的財務管理系統(tǒng)與物資設備等一起進行管理，提升病歷管理的效率。醫(yī)生在對病患的情況進行調(diào)取的過程中，直接通過關鍵信息檢索就可以將病患的整體信息展示出來，時刻關注患者的變化，減少了手工病案調(diào)取過程中出現(xiàn)的失誤，體現(xiàn)臨床建設的智能化管理。

1.2 為臨床科研工作提供技術支持

病案信息管理為科研工作提供更加準確的信息，為臨床研究提供更加全面的數(shù)據(jù)支持，并將醫(yī)院現(xiàn)實的工作狀況和藥物情況展出來，體現(xiàn)醫(yī)院整體的臨床工作實力，對醫(yī)院的各項臨床工作進行監(jiān)督，促進醫(yī)院工作的進一步完善。

通過病案信息管理的發(fā)展，可以將患者真實的病情發(fā)展情況進行權威的研究，為病情的研究提供更加詳細的資料，為醫(yī)院提供更加完善準確的信息支持。

2 病案信息在臨床研究中的應用

2.1 病案信息是臨床研究的重要前提

病案信息是對病人真實病程的體現(xiàn)，許多醫(yī)生在進行科研及臨床總結的過程中需要對病人的資料進行研究，獲取資料的范圍可以延伸到醫(yī)院各個科室，但是真正對科研工作有利的信息較少，可見規(guī)范的病案管理是相當必要的。病案信息系統(tǒng)可以記錄病患整體的康復情況，對各個患者的病情進行診斷，將其中的各項細節(jié)進行詳細描述，是臨床醫(yī)學研究的重要組成部分，可以作為醫(yī)學類研究的一手資料，為醫(yī)療研究的進步貢獻力量。同時，病案信息系統(tǒng)的建立，患者在不同時期的看病情況和治療情況可以清晰的了解到，對于整體的治療過程進行指導，更加深入的了解病情的變化，減少因為錯誤治療給病人帶來的風險，提升臨床診斷的準確性，促進醫(yī)院各項工作的展開。

2.2 電力電子化的臨床研究工作

通過相關信息化的軟件將病案信息進行管理，可以實現(xiàn)病案信息最大化的利用，構建完整的病案資源管理體系，并建立相應的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，規(guī)范信息獲取的渠道，防止因為人工收集病歷、記錄病程造成的信息不準確的情況，增加信息使用的有效性。同時，通過建立電子病歷，可以在一定程度上避免以前紙質(zhì)化病例時代一系列的病案保存問題，防止病案出現(xiàn)污染和丟失的情況，最大限度的開發(fā)信息的價值，建立更加科學規(guī)范化的工作方式，將信息資源庫建設的更加簡潔，為臨床工作提供更加科學高效的運行方式。

2.3 病案信息對臨床科研工作具有促進作用

電子檔案的是醫(yī)院向著信息化管理的重要方面，也是醫(yī)院進行信息建設的核心力量，為醫(yī)院的發(fā)展提供更加優(yōu)勢的技術資源，利用科學規(guī)范的系統(tǒng)將病案信息進行管理，并建立相對完善的管理體制，對于臨床一些信息的調(diào)取意義重大，可以在全國范圍內(nèi)建立專門的病案信息管理系統(tǒng)，需要數(shù)據(jù)信息的時候通過系統(tǒng)進行調(diào)取，獲取豐富的資源，在進行數(shù)據(jù)研究的過程中實現(xiàn)資源的共享，加強臨床可續(xù)的交流與合作。

3 建立病案管理系統(tǒng)的注意事項

3.1 重視數(shù)據(jù)信息的準確性和真實性

病案信息的真實形式是確保臨床醫(yī)學進步的基礎，因此需要建立專門的信息準確性監(jiān)督機制，對于原始病例的錄入要完全按照規(guī)范操作，保證數(shù)據(jù)的準確性，同時對于原始病例的修改也要獲得相關部門的授權，在主治醫(yī)師簽字完成之后，才能對病歷進行改動，并且在改動后需要科室主任簽字確認，否則不得修改病歷，保證信息的專業(yè)性。同時，重視病例的信息安全，對于一些涉及到病人隱私的內(nèi)容進行加密。最后，需要關注的是病例的真實可靠性，認真的對患者的恢復情況進行追蹤，并記錄在病案中，實時性的監(jiān)控病案質(zhì)量，防止出現(xiàn)誤診等情況。

3.2 重視患者隱私保護

我國對患者的隱私是保護的，在電子案例中或多或少的牽涉到隱私問題，因此醫(yī)務人員需要關注患者隱私的保護，醫(yī)院建立專門的數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)在調(diào)取中患者信息的私密性，建立專業(yè)的信息網(wǎng)絡傳輸平臺，通過更加科學標準化的數(shù)據(jù)傳輸標準對信息進行調(diào)取，提升病案信息的安全管理。

3.3 重視病案信息的透明化

患者在對自己的信息進行查詢的過程中，可以通過信息系統(tǒng)的進行診療情況的調(diào)取，主治醫(yī)生應當在患者出院之前將詳細的治療過程錄入到病案管理系統(tǒng)中，患者可以清晰的查到自己住院期間的治療情況和康復情況，規(guī)范臨床醫(yī)學。同時，需要將醫(yī)院的基本概況和科室內(nèi)容進行公開，讓患者入院初期可以根據(jù)信息系統(tǒng)準確的獲得自己需要的服務。

綜上所述，病案信息系統(tǒng)可以為臨床醫(yī)學提供更加精確的數(shù)據(jù)信息，促進臨床醫(yī)學的發(fā)展與進步，提升醫(yī)療水平。

（作者單位：新疆巴州蒙醫(yī)醫(yī)院）

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