●趙明星

高血壓腦出血術(shù)后再出血原因分析及防治對策

●趙明星

目的：對高血壓腦出血術(shù)后再出血原因進(jìn)行分析，并探討有效的防治對策。方法：選取我院2014年5月至2016年4月間行高血壓腦出血手術(shù)治療患97例，術(shù)后再出血有14例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)原因與防治對策。結(jié)果：高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生率為14.4%（14/97），其原因主要有手術(shù)時機(jī)不佳、手術(shù)操作過不當(dāng)以及血壓控制以及凝血障礙。結(jié)論：高血壓腦出血術(shù)后再出血原因是多方面的，選擇合理手術(shù)時機(jī)、做好手術(shù)中操作以及血壓控制，可以有效預(yù)防術(shù)后再出血的發(fā)生，對保障患者生命安全有著重要意義。

高血壓腦出血；術(shù)后再出血；原因；對策

高血壓是一種常見的疾病，如果高血壓患病時間較長，就會使腦動脈發(fā)生透明樣變性、纖維樣壞死或者形成微動脈瘤，引發(fā)高血壓腦出血，給患者生命安全造成極大威脅[1]。臨床中高血壓腦出血常采取手術(shù)治療方法，經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)后再出血并發(fā)癥，導(dǎo)致患者昏迷、死亡，是高血壓腦出血手術(shù)面臨的一個重要課題。本文就通過對14例高血壓腦出血術(shù)后再出血患者臨床資料的分析，總結(jié)原因與防治對策，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年5月至2016年4月間行高血壓腦出血手術(shù)治療患97例，其中有高血壓腦出血術(shù)后再出血患者14例，包括男性9例、女性5例，年齡最小48歲，最大77歲，平均年齡為61.5歲；術(shù)后再出血時間最短為0.5h，在6-24h內(nèi)的有8例，最長為3d；術(shù)后再出血部位包括丘腦（3例）、基底節(jié)區(qū)（4例）以及殼核區(qū)（7例）；手術(shù)方式包括骨瓣開顱血腫消除（6例）、小骨開顱血腫清除（5例）以及顱骨鉆孔置管引流術(shù)（3例）。

1.2 方法 收集14例高血壓腦出血術(shù)后再出血患者的臨床資料，對其進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)術(shù)后腦出血的原因與防治對策。

2 結(jié)果

高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生率為14.4%（14/97），其原因主要有手術(shù)時機(jī)不佳、手術(shù)操作過不當(dāng)以及血壓控制不良以及凝血障礙。

3 討論

高血壓腦出血具有起病急、致殘率和致死率高的特點[2]，在神經(jīng)外科臨床中較為常見，普遍的治療方法是通過手術(shù)來清除血腫，但術(shù)后再出血問題卻會進(jìn)一步加重患者的病情，嚴(yán)重者會導(dǎo)致患者死亡，因此，了解并掌握高血壓術(shù)后腦出血發(fā)生原因，采取有效對策進(jìn)行防治，對高血壓腦出血患者安全有著重要意義。

3.1 高血壓腦出血術(shù)后再出血原因

在本組研究中，有2例術(shù)后腦出血是由手術(shù)時機(jī)不佳導(dǎo)致的，主要是指發(fā)病時間與手術(shù)時間間隔小于6h；有2例手術(shù)操作不當(dāng)表現(xiàn)為引流管未放置在準(zhǔn)確位置上、術(shù)中血腫消除時未徹底止血；8例術(shù)后腦出血原因是血壓控制不良，具體有：①術(shù)中患者全麻時血壓控制在低水平，未在關(guān)顱前提升血壓導(dǎo)致術(shù)后血壓恢復(fù)正常時引發(fā)再出血；②術(shù)后患者發(fā)生高血壓危象造成再次出血；剩余2例原因為凝血障礙，患者無法正常凝血，術(shù)中止血難度增大，引發(fā)術(shù)后再次出血。

3.2 高血壓腦出血術(shù)后再出血防治對策

針對上述高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生原因，可以采取的有效防治對策有：

3.2.1 做好手術(shù)時機(jī)的選擇

根據(jù)相關(guān)研究表明[3]，高血壓腦出血發(fā)生的7-8h后，腦水腫、腦組織壞死等繼發(fā)性損傷會開始出現(xiàn)在顱內(nèi)血腫周邊，且時間越長，損傷會越加嚴(yán)重，因此，部分學(xué)者提倡今早手術(shù)。但是，本組研究表明，高血壓腦出血患者早期手術(shù)有著較高的危險性，其原因有二：一是早期手術(shù)將血腫壓接觸后，一些受血腫壓迫暫停出血的微小出血灶會發(fā)生再次出血；二是采取早期手術(shù)的危重患者容易發(fā)生大量出血，在血腫清除后會查下腔內(nèi)壓力迅速下降，在解除動脈壓迫后會有較大概率出現(xiàn)再出血，因此，最佳手術(shù)時機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在腦出血后的7-24h階段。

3.2.2 嚴(yán)格手術(shù)過程操作控制

在高血壓腦出血手術(shù)時，首先要保證麻醉過程中患者血壓的平穩(wěn)，預(yù)防麻醉蘇醒等導(dǎo)致的血壓升高，適宜的鎮(zhèn)靜藥物為咪達(dá)銼倫；其次，在清除血腫操作中，可以采取不徹底清除血腫的方式，尤其是血腫殘留靠近基底節(jié)時，減少操作損傷基底節(jié)的可能，預(yù)防發(fā)生新出血；第三，若是血腫離視野相對較遠(yuǎn)，可以通過生理鹽水沖洗的方法使血腫靠近視野后再行清除；第四，在止血操作中，對于不同出血應(yīng)當(dāng)采取使不同止血方式，其中，雙極電凝止血適用于動脈性出血，明膠海綿條主要應(yīng)用在血腫腔創(chuàng)面止血；第五，在關(guān)顱操作前，應(yīng)當(dāng)將血壓適當(dāng)提高來觀察是否有再出血的情況，預(yù)防出現(xiàn)術(shù)后再出血情況。

3.2.3 加強(qiáng)手術(shù)過程血壓控制

術(shù)后血壓升高作為導(dǎo)致高血壓腦出血患者再出血的主要誘因，其與術(shù)后麻醉解除、患者過早恢復(fù)意識等有關(guān)，可以采取的血壓控制措施主要有：首先，在靜脈降壓藥物選擇時，適宜選用烏拉地爾，其優(yōu)點是不會對顱內(nèi)壓產(chǎn)生影響，減少血壓不利影響因素；其次，在手術(shù)過程中，需要密切關(guān)注患者血壓變化情況，合理控制泵入速度，減少血壓波動，保證血壓平穩(wěn)；第三，對于手術(shù)減壓充分患者，盡量避免甘露醇使用，在必須使用時，也應(yīng)當(dāng)遵循少量多次的原則；第四，術(shù)后盡量避免患者受到外界刺激引發(fā)躁動導(dǎo)致血壓波動，在術(shù)后氣管插管保留的12-24h內(nèi)可以給予患者丙泊酚鎮(zhèn)靜處理，使患者處于安全鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并可以對腦血流動力學(xué)起到一定改善作用；第五，如果患者術(shù)后神志不清醒，應(yīng)當(dāng)行氣管切開術(shù)，切開過程要將口腔分泌物清除干凈，盡量減少刺激，保證呼吸道通暢，預(yù)防術(shù)后躁動，在此過程中，應(yīng)將收縮壓、舒張壓分別控制在200mmHg、120mmHg以下，可以適當(dāng)高于正常血壓[4]。

3.2.4 做好術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作

在對高血壓腦出血患者行手術(shù)治療前，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的具體情況，通過詢問家屬等方式，掌握患者生活習(xí)慣、既往病史等資料，并對患者進(jìn)行全面檢查，確定患者是否有凝血功能障礙等異常情況，并及時采取針對性措施進(jìn)行處理，減少術(shù)后再出血的誘因。

綜上所述，高血壓腦出血作術(shù)后再出血作為一種常見、高危的并發(fā)癥，熟悉并掌握其發(fā)生原因，結(jié)合患者的實際情況，通過選擇合適手術(shù)時機(jī)、加強(qiáng)手術(shù)中操作控制以及血壓控制，可以最大程度的降低高血壓腦出血術(shù)后再出血的概率，有效改善患者的預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，保障患者生命安全。

（作者單位：貴州省甕安縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科）

[1]王賢,陳罡,葛志強(qiáng)等.高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2015,(1)：66-68.

[2]蘇億年,趙丁丁,吳秋濤等.高血壓腦出血術(shù)后再出血原因分析及防治對策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,(18)：73-74.

[3]劉濱,崔佳嵩,石傳江等.高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(3)：229-230,250.

[4]盧科,朱晟,謝華等.高血壓腦出血術(shù)后再出血分析與防治[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,09(10)：53-54.