●王曉鳳 翟旭杰

18例甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓形成原因分析及護理對策

●王曉鳳 翟旭杰

目的：探討甲狀腺術(shù)后下肢深靜脈血栓形成原因及護理對策，降低甲狀腺術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。方法： 2014年2月～2015年4月我科共收治1754例甲狀腺全麻手術(shù)患者，其中并發(fā)下肢靜脈血栓18例，對18例甲狀腺癌術(shù)后患者形成下肢靜脈血栓的因素進行探討。結(jié)果：18例患者，15例臨床治愈，無1例肺栓塞發(fā)生。結(jié)論： 通過科學(xué)的預(yù)防和護理，可有效降低全麻甲狀腺手術(shù)患者深靜脈血栓的發(fā)生。

全麻甲狀腺術(shù)后；深靜脈血栓形成；護理

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指下肢深靜脈特別是腓腸部位深靜脈血栓形成至血液運行障礙，從而出現(xiàn)患肢腫脹疼痛等一系列癥狀和體征[1]。血栓的形成大多發(fā)生在制動狀態(tài)，尤其是全麻手術(shù)后，一旦發(fā)病給患者帶來心身痛苦，嚴重者可致肺動脈栓塞（PE）而危機生命。2014年2月～2015年4月我院甲狀腺科共實施全麻甲狀腺手術(shù)1754例，其中18例有下肢深靜脈血栓形成，通過及時的治療和護理有效地預(yù)防了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

本組共18例，男2例，女16例，年齡39～58歲，平均年齡45歲，體重60kg～75kg，平均體重63kg; 既往病史：脂肪肝合并肝囊腫8例、心肌勞損5例、高血壓2例、糖尿病3例。臨床表現(xiàn)：最常見的是一側(cè)肢體的突然腫脹，局部感到疼痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重，體檢有以下幾個特征。1.患肢腫脹：腫脹的發(fā)展程度，須每天用卷尺精確測量，并與健側(cè)下肢對照粗細。2.壓痛：靜脈血栓部位常有壓痛，主要部位是腹股溝、股三角、腘窩、及腓腸肌，即靜脈走行區(qū)。3.淺靜脈曲張：深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)生1～2周后可見淺靜脈曲張。如突然出現(xiàn)劇烈疼痛，患肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張發(fā)亮，發(fā)紺，可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈波動消失，全身反應(yīng)明顯，體溫大多超過39 ℃，常常出現(xiàn)肢體靜脈性壞疽及休克，成為股青腫。

1.1 診斷依據(jù)

診斷主要依據(jù)患者的主訴、臨床表現(xiàn)特點、體征等。明確的手術(shù)史，術(shù)后一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、腫脹，下肢深靜脈走行區(qū)壓痛陽性，下地困難或直立后疼痛加劇，伴不同程度的發(fā)熱等。彩超檢查可以確診。

1.2 原因分析

一般認為形成的原因為：血液高凝狀態(tài)、靜脈血液淤滯和血管壁損傷三種因素[2]。（1）血液高凝狀態(tài)：①肥胖、吸煙 、既往血拴形成病史、高血壓 、高血脂 、糖尿病、心功能不全等，均可使機體處于一種高凝狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)18例出現(xiàn) DVT 的患者均患有高血壓 、高血脂 、糖尿病、心功能不全等合并癥。②絕大多數(shù)惡性腫瘤患者存在血液流變學(xué)的變化[3]。本組病例13例是惡性腫瘤患者，惡性腫瘤可被視為存在高凝狀態(tài)[4]。腫瘤細胞對凝血過程的直接或間接激活造成血液高凝狀態(tài)；（2）靜脈血液淤滯：①手術(shù)長時間制動，造成下肢靜脈梗阻。②手術(shù)后體質(zhì)虛弱，很少下床活動，以臥床為主，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，導(dǎo)致血流滯緩，下肢靜脈血栓形成的危險性增高。（3）血管壁損傷：①手術(shù)可以使血管壁損傷，血小板便粘附血管壁上發(fā)生凝聚，同時釋放生物活性物質(zhì)，凝聚血小板，促使血栓形成。②此外，腫瘤細胞也可損傷血管內(nèi)皮細胞。

1.3 治療方法

18例患者均采用抗凝、溶栓、降低血液粘稠度、熱敷、臥床休息等綜合治療。即低分子肝素鈉5000u， 皮下注射尿激酶靜點；3～4周1個療程。這些藥物應(yīng)用不當容易引起出血，故應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。治療期間定期檢查凝血時間及凝血酶原時間，以此調(diào)節(jié)溶栓、抗凝藥物的劑量。

2 結(jié)果

18例經(jīng)1個療程后治愈，2例轉(zhuǎn)院治療后失訪，所有患者治療3天后下肢腫脹出現(xiàn)不同程度減輕，皮色恢復(fù)正常。彩超提示：血栓部分再通，血栓之間見線狀血流信號。本組病人無肺栓塞發(fā)生及死亡。

3 護理對策

3.1 心理護理

（1）臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)此類患者大多出現(xiàn)不同程度的精神緊張、恐懼、憂郁或煩躁、易怒等情緒。我們對不同患者采取不同護理措施。首先與患者建立良好的護患關(guān)系，通過與患者接觸和交談解除其心理障礙，了解患者的心理狀態(tài)。使我們能及時了解患者的病情變化及心理狀態(tài)，從而使護理工作更有效。（2）在進行各項護理操作時，要關(guān)心、體貼、同情患者，動作要穩(wěn)、準、輕、快，以增加患者的信賴，帶給患者心理安慰，說話語氣要溫和，對患者提出的問題要耐心解答，同時要尊重患者的人格，“以病人為中心”，滿足患者的需要，多花時間與患者交流，并隨時向患者提供一些必要的信息［5］。

3.2 急性期護理

（1）急性期絕對臥床休息 1—2周 ，患肢宜高出心臟平面 20-30cm，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，以免壓迫月國窩部，還可緩解脹痛，促進血液循環(huán)。避免床上活動動作過大和用力排便，并禁止按摩患肢，以防止血栓脫落，發(fā)生肺栓塞。說服患者戒煙，進食低脂高纖維素的飲食，預(yù)防便秘。（2）注意患肢體溫、脈搏及皮膚溫度變化。開始下床活動時 ，需穿合適的彈力襪或彈力繃帶，適當?shù)貕浩葴\靜脈，能促進深靜脈血液回流。用硫酸鎂局部溫濕敷 ，以利于止血和促進炎癥消散。做好足部護理，尤其是避免患肢和足部受壓 ，保持足部清潔干燥，對有潰瘍的患者及時給予換藥。

3.3 病情觀察

（1）密切觀察病情，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況 ，應(yīng)立即將患者平臥，避免作深呼吸、咳嗽以及劇裂翻身，同時給予高濃度吸氧，并及時報告醫(yī)生。 （2）觀察患肢皮溫、動脈搏動，定期用皮尺測量下肢周徑，做到與以前記錄和健肢周徑相比，以判斷肢體有無進行性腫脹，并有利于判斷治療療效。

3.4 飲食護理

實踐和臨床經(jīng)驗證明，血粘度高的患者最易導(dǎo)致血栓形成[5]。因此，飲食以低脂富含維生素、高蛋白及纖維素為主，保持大便通暢。對酒有嗜好者，可建議飲低度適量酒，使其發(fā)揮去散血小板聚集作用。

綜上所述，下肢靜脈血栓形成的發(fā)病率有日益增多的趨勢，且有并發(fā)肺栓塞的危險性 ，因此做好圍手術(shù)期下肢靜脈血栓的觀察和護理，對減少下肢靜脈血栓形成有重要意義。積極妥善做好護理工作，減少并發(fā)癥，促進康復(fù)，提高患者生命質(zhì)量。通過18例手術(shù)患者的治療 ，我們探索出了一套系統(tǒng)的護理常規(guī)，經(jīng)護士細致的一線觀察，及時的信息反饋，使醫(yī)生對各種并發(fā)癥的出現(xiàn)給予及時治療，醫(yī)護緊密配合，從而使患者治療達到了滿意的效果。

（作者單位：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）

[1] 孫振關(guān) ，刁愛新.下肢靜脈血栓形成 46例護理體會.基層醫(yī)學(xué)論壇 2006 ,10 (5)

[2] 李彬，王月清，趙暉.泌尿系術(shù)后下肢靜脈血栓形成因素及防治.實用醫(yī)藥雜志，2007,24（1）：49

翟旭杰