劉永蘭康素海楊玉華趙喜榮

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老年人肺結(jié)核發(fā)病特點及防治

劉永蘭①康素海①楊玉華①趙喜榮①

【摘要】目的：旨在探討老年人患肺結(jié)核病風險，臨床特點、診斷、不同分型結(jié)核的治療效果和結(jié)核的預(yù)防方法。方法：回顧性分析本院收治的68例老年肺結(jié)核患者的臨床資料，對浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型、粟粒性肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)、診斷及治療效果進行比較分析；并與隨機抽取的72例青壯年肺結(jié)核患者治療效果進行同型比較。按照治愈程度采用單向有序列聯(lián)表進行統(tǒng)計分析，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。結(jié)果：在老年組中，浸潤型肺結(jié)核患者的治愈率明顯高于慢性纖維空洞型患者，非糖尿病患者的治愈率明顯高于糖尿病患者，無肝腎功能異常者的治愈率明顯高于有肝腎功能異常者，且老年肺結(jié)核組總體治療效果明顯低于青壯年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：老年人臨床表現(xiàn)往往不典型，常延誤診斷和治療，及時、正確的診斷與治療是治愈的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】老年人； 肺結(jié)核； 治療及預(yù)防

①解放軍第二六四醫(yī)院 山西 太原 030001

First-author’s address：The 264th Hospital of Chinese People’s Liberation Army，Taiyuan 030001，China

老年人免疫功能下降和衰退與年齡增長呈負相關(guān)，如結(jié)核菌素反應(yīng)的陽性率60歲為80％，70歲為70％，80歲為50％，90歲為30％。免疫功能下降[1-2]，使內(nèi)源性復(fù)燃和外源性再染而發(fā)病增多，無論國內(nèi)國外，老年肺結(jié)核今年來又呈逐漸增多的趨勢。沒有及時診治的肺結(jié)核以及老年空洞型肺結(jié)核患者的痰菌陽性率高，成為社會上重要的感染源。由于臨床表現(xiàn)和胸部X線改變往往不典型，故老年肺結(jié)核誤診率較高，抗結(jié)核治療的效果也常不如年輕人。結(jié)核桿菌可在人體內(nèi)長期潛伏，當老年人由于全身免疫功能下降，肺組織彈性減弱，呼吸道分泌功能減低時最易發(fā)病，機體反應(yīng)不敏感，癥狀不典型，誤診率較高，若延誤治療病情發(fā)展快，預(yù)后較差。老年人肺結(jié)核的傳染往往在家庭和干休所老年人集聚的地方流行，而且易引起小爆發(fā)。因此，防治老年人肺結(jié)核不僅僅是讓老年人身體健康，而且還在于消滅或減少傳染源，這在臨床上具有重要意義。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院2008-2014年收治的68例浸潤型肺結(jié)核老年患者作為病例組，年齡57～84歲，平均72歲，伴有空洞24例；其中有明確既往結(jié)核病史者61例；其余7例患者中，X線片或CT片顯示有鈣化灶者6例。所有患者中，男47例，女21例。

在診治的青壯年患者中，隨機抽取72例作為對照組，年齡15～37歲，平均23歲，伴有空洞者26例。所有患者中，男31例，女41例。

1.2診斷標準 即入組標準，肺結(jié)核診斷按照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會《肺結(jié)核診斷和治療指南》的標準進行[3]。肺結(jié)核類型按照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會1998年制訂的《中國結(jié)核病分類法》[4]。符合上述的病例方可入組；化驗痰結(jié)核菌檢出結(jié)核桿菌即可確診，這是肺結(jié)核診斷的金標準。

排除標準：肺部非特異性感染診斷標準，即：（1）肺部干濕性啰音或其他肺部感染征象；（2）痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)非特異性致病菌；（3）血白細胞計數(shù)（WBC）和/或中性粒細胞（N）升高，伴血C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高；（4）肺結(jié)核無法解釋的其他臨床表現(xiàn)如高熱、寒戰(zhàn)等。

肺結(jié)核影像學(xué)診斷標準：根據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》，以患者入院X線胸片為準，按照放射科專職報告及臨床醫(yī)生三級檢查診斷結(jié)果作為判斷標準。藥敏試驗方法：參照《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》（2008年緊急修訂版）[5]。

痰液檢查：標本采集和檢驗如下，入院后連續(xù)3 d留取清晨來自肺深部的新鮮痰液或整日總痰液，無痰者霧化吸入高滲鹽水促進排痰，或經(jīng)支氣管鏡于病灶相應(yīng)部位留?。缓裢科苯涌顾崛旧蠊鈱W(xué)顯微鏡檢查；培養(yǎng)采用自動培養(yǎng)儀。

1.3研究及治療方法 采用回顧性分析方法研究所有病例的臨床資料。治療方法：用異煙肼（INH）300 mg，利福平450～600 mg，乙胺丁醇0.75 g，均可清晨一次頓服，1次/d，強化治療3個月后評定效果。以后去乙胺丁醇，可加用吡嗪酰胺，以消滅休眠期結(jié)核桿菌。

1.4療效判定標準 （1）治愈：癥狀緩解，痰A(chǔ)FB轉(zhuǎn)陰，肺部CT顯示病灶明顯減少（＞50％）、縮小并穩(wěn)定3個月以上，空洞閉合者；（2）有效：癥狀減輕或緩解，肺部CT顯示病灶部分縮小或減少（20％＜x＜30％），空洞部分縮小，痰A(chǔ)FB減少或轉(zhuǎn)陰，符合兩項中任意一項均為有效；（3）無效：凡癥狀無改善，痰量無變化，肺部CT顯示病灶或空洞無變化者；（4）惡化：凡癥狀加重，痰A(chǔ)FB轉(zhuǎn)陽，肺部X片或CT顯示病灶增多、增大，或空洞直徑增大、數(shù)目增多者；（5）死亡：各種原因引起的死亡，如肺結(jié)核或其并發(fā)癥呼吸衰竭、咯血、氣胸、肺部感染等，以及因其他疾病導(dǎo)致的死亡。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，按照治愈程度采用單向有序列聯(lián)表進行統(tǒng)計分析，等級資料以率（％）表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn) 本組老年人患者多數(shù)癥狀較輕，以輕咳為主，部分伴有低熱、乏力、盜汗、食欲不振，這些癥狀往往被忽視。當咳嗽影響睡眠或咯血，體重明顯下降才就診，而體重減輕者有相當一部被誤認為是糖尿病所致。有高血壓者，部分伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、肢體活動障礙。肝腎功能不全者有相應(yīng)的生化檢查異常，如肌酐升高。痰A(chǔ)FB陽性者26例。約1/3的病例是按非特異性感染治療兩周后無效，改用抗結(jié)核治療。

2.2結(jié)核分型 老年組中浸潤型41例，粟粒型3例，慢性纖維空洞型24例。青年組中浸潤型38例，粟粒型8例，慢性纖維空洞型26例。

2.3合并疾病 老年組中，合并糖尿病者21例，其中男12例，女9例。合并高血壓者57例，男31例，女26例。未用抗結(jié)核藥前合并肝腎功能異常者9例，男4例，女5例。青年組中，合并糖尿病患者3例，男1例，女2例；合并高血壓者1例，為男性；未用抗結(jié)核藥前合并肝腎功能異常者3例，男2例，女1例。

2.4臨床療效 老年組中，浸潤型（治愈33例，好轉(zhuǎn)7例，無效1例，惡化0例）。粟粒型（治愈1例，好轉(zhuǎn)1例，無效1例，惡化0例）。慢性纖維空洞型（治愈14例，好轉(zhuǎn)4例，無效5例，惡化1例）。治愈患者中，患有糖尿病者11例，未患有糖尿病者37例；肝腎功能異常者4例，無肝腎功能異常者44例。

青年組中，浸潤型（治愈32例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例，惡化0例）。粟粒型（治愈7例，好轉(zhuǎn)1例，無效0例，惡化0例）。慢性纖維空洞型（治愈22例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例，惡化0例）。治愈患者中，患有糖尿病者2例，未患有糖尿病者59例；肝腎功能異常者2例，無肝腎功能異常者59例。

2.5老年組中糖尿病患者與非糖尿病患者臨床療效比較 在老年組中，非糖尿病患者的治愈率明顯高于糖尿病患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u＝2.494＞1.96，P＜0.05），見表1。

表1　老年組中糖尿病患者與非糖尿病患者臨床療效比較　例（％）

2.6老年組中浸潤型與空洞型肺結(jié)核臨床療效比較 在老年組中，浸潤型肺結(jié)核患者的治愈率明顯高于慢性纖維空洞型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u＝2.216＞1.96，P＜0.05），見表2。

表2　老年組中浸潤型與空洞型肺結(jié)核臨床療效比較　例（％）

2.7老年組中有與無肝腎功能異常者臨床療效比較 在老年組中，無肝腎功能異常者的治愈率明顯高于有肝腎功能異常者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u＝2.682＞2.58，P＜0.01），見表3。

表3　老年組中有與無肝腎功能異常者臨床療效比較　例（％）

2.8老年組與青年組肺結(jié)核臨床療效比較 青年組肺結(jié)核治愈率明顯高于老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u＝2.047＞1.96，P＜0.05），見表4。

表4　老年組與青年組肺結(jié)核臨床療效比較　例（％）

2.9老年組與青年組慢性纖維空洞型肺結(jié)核臨床療效比較 青年組慢性纖維空洞型肺結(jié)核治愈率明顯高于老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u＝2.190＞1.96，P＜0.05），見表5。

表5　老年組與青年組慢性纖維空洞型肺結(jié)核臨床療效比較　例（％）

3　討論

老年人由于免疫功能低下，結(jié)核病中毒癥狀不明顯，起病多隱匿，是其最大特點。本組病例臨床癥狀多屬于此類。老年人患肺結(jié)核為兒童的26倍，比成年人高70％，于60～70歲達到高峰。

老年人大多經(jīng)歷過艱苦的生活和環(huán)境，所以對身體輕微的不適，有一種扛一扛就過去了的心態(tài)。當出現(xiàn)咳嗽、咯痰、乏力、低熱時，總認為是感冒，加之臨床癥狀和胸部X線不典型而延誤診斷和治療。

本研究中，老年組肺結(jié)核患者的治愈率明顯低于青年組，分析其原因主要有以下幾點，（1）免疫功能對療效的影響：老年人免疫功能下降和各種生理功能衰退，使內(nèi)源性復(fù)燃和外源性再染而發(fā)病的幾率增大。研究證明，老年肺結(jié)核發(fā)生與CD3＋和CD4＋T淋巴細胞降低有關(guān)，體液免疫狀態(tài)與是否發(fā)生老年肺結(jié)核無關(guān)[6]。（2）慢性疾病對療效的影響：老年人患慢性疾病者明顯高于青年人，其中糖尿病是影響療效的主要因素之一。文獻[7]報道稱，糖尿病患者的結(jié)核病發(fā)病風險是非糖尿病患者的2～5倍。而且，糖尿病患者由于物質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致機體營養(yǎng)不良和機體抵抗力降低，從而降低了機體對結(jié)核桿菌的免疫應(yīng)答[8]；而結(jié)核桿菌引起機體產(chǎn)生過多的活性氧自由基，加劇了患者胰島素抵抗并減少胰島素的分泌[9]，兩者之間相互影響，使患者病情加劇。（3）依從性與耐藥性對療效的影響：對常規(guī)抗結(jié)核藥物耐藥是降低肺結(jié)核治愈率的關(guān)鍵因素。而影響抗結(jié)核藥物耐藥性的因素眾多，如對患者的有效管理、詳細的治療方案和患者的依從性等[10]。本組病例中療效較差的患者與之關(guān)系密切。老年人堅持正規(guī)用藥率低，依從性差，不能嚴格遵守醫(yī)囑治療，并經(jīng)常錯誤用藥，間斷用藥，未滿療程中斷用藥，如此不規(guī)律的自服藥治療，常導(dǎo)致治療效果差或治療失敗，需對治療嚴格管理?？菇Y(jié)核藥物供應(yīng)及質(zhì)量管理不善，也是耐藥的原因之一[11]。因此，對老年結(jié)核患者最好采用住院治療或門診加強監(jiān)督化療，是治愈老年肺結(jié)核的重要保障。（4）肝腎功能異常對治療的影響：抗結(jié)核藥物中利福平一類藥可引起不可逆肝壞死，用藥初期應(yīng)每周檢查肝功能，1個月后無肝功損害可改為每月檢查一次肝功能，并加服保肝藥物，減少肝損害。研究顯示，抗結(jié)核藥物已成為引起藥物性肝炎的最大病因，約占30％[12]。本組病例中顯示有肝腎功能異常者的療效低于肝腎功能正常者。老年人應(yīng)用抗結(jié)核藥物容易發(fā)生毒副作用，65歲以上患者的發(fā)生率達40％，結(jié)果不得不改變治療方案。

近年來，老年肺結(jié)核發(fā)生率又呈逐漸上升的趨勢，特別是沒有及時診治的空洞型肺結(jié)核患者。由于病灶壞死及干酪樣物質(zhì)液化，形成空洞，痰集菌陽性率高，成為社會上重要的傳染源。本組病例顯示空洞型肺結(jié)核患者的治愈率低于浸潤型，這是值得重視的問題。

正規(guī)強化抗癆3個月無效時，應(yīng)考慮到以下兩點：（1）被耐藥結(jié)核桿菌感染，應(yīng)調(diào)整治療方案；（2）非典型抗酸桿菌感染。人型、牛型以外的抗酸桿菌稱為典型抗酸桿菌，此菌與結(jié)核桿菌很難區(qū)別，病理性質(zhì)相似。本組2例治療效果無效者，經(jīng)細菌培養(yǎng)證實為非典型抗酸桿菌感染。該菌相對地對抗癆藥物具有高耐藥性，一般每天用氨基糖甙藥物，換選用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯(lián)合治療，痰涂片轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療兩年[13]。也有人提出選擇對革蘭陰性桿菌有較好的藥物，大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素、阿奇霉素），氨基糖甙類、喹諾酮類有效，而抗癆藥物效果不理想[14]。可試用頭孢三、四代類藥物，頭孢呋辛、頭孢曲松；碳青霉素類：亞胺培南、帕尼培南；有人曾用四環(huán)素、氯霉素治療有一定效果，但氯霉素易引起再生性造血障礙，應(yīng)慎用。

老年人肺結(jié)核經(jīng)過3個月強化治療，雖然不如青壯年肺結(jié)核治療效果好，但治愈率也是較高的。需做好患者的心理疏導(dǎo)，使其不必過度緊張。然而，慢性纖維空洞型肺結(jié)核患者治療效果不佳，死亡率較高，應(yīng)高度重視。同時，由于少數(shù)患者結(jié)核合并肺癌者偶有發(fā)生，在肺結(jié)核病基礎(chǔ)上發(fā)生的瘢痕癌，多見雙上肺，常位于肺結(jié)核的典型部位[15]。當治療不佳時，對可疑腫瘤患者需穿刺活檢進一步確診或除外其他病變，以免耽誤治療。

總之，在提高醫(yī)務(wù)人員對老年肺結(jié)核病臨床表現(xiàn)不典型認識的同時，應(yīng)對患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療。

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Clinical Characteristics and Prevention and Treatment of Pulmonary Tuberculosis in Elderly People

/ LIU Yong-lan，KANG Su-hai，YANG Yu-hua，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：064-067

【Abstract】Objective：To investigate the risks of elderly patients with pulmonary tuberculosis，the clinical characteristics，diagnosis，treatment effects of different types of tuberculosis and tuberculosis prevention methods. Method：The clinical data of 68 elderly patients with pulmonary tuberculosis in our hospital were retrospectively analyzed.The clinical manifestations，diagnosis and treatment effects of infiltrative pulmonary tuberculosis，chronic fibrocavernous，miliary tuberculosis were compared and analyzed.And 72 young patients with pulmonary tuberculosis were randomly selected as the control group.Statistical analysis was carried out according to the degree of cure by using one-way linked list，rank data were compared using Wilcoxon rank sum test.Result：In the older age-group，the cure rate of patients with infiltrative pulmonary tuberculosis was significantly higher than chronic fibrocavernous patients，the cure rate of nondiabetic patients was significantly higher than diabetic patients，the cure rate of patients without abnormal functions of hepar and kidney was significantly higher than patients with abnormal functions of hepar and kidney，and the overall treatment effect of elderly pulmonary tuberculosis group was significantly lower than the young adults group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：The clinical manifestations of elderly people are often atypical，often delay diagnosis and treatment，timely and correct diagnosis and treatment is the key to cure.

【Key words】Elderly people； Pulmonary tuberculosis； Treatment and prevention

收稿日期：（2015-06-15） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.019

通信作者：康素海