湯靜丁明

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翼狀胬肉的新型、高效防治——帶蒂角膜緣干細(xì)胞轉(zhuǎn)位術(shù)*

湯靜①丁明②

【摘要】目的：探討帶蒂角膜緣干細(xì)胞轉(zhuǎn)位術(shù)治療翼狀胬肉的可行性。方法：選擇2012年3月-2014年6月本院收治的104例翼狀胬肉患者，隨機(jī)將其分為治療組58例（94眼）和對(duì)照組46例（78眼），治療組應(yīng)用帶蒂角膜緣干細(xì)胞轉(zhuǎn)位術(shù)，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)的游離自體干細(xì)胞移植術(shù)，對(duì)兩組患者的拆線(xiàn)時(shí)間、痊愈時(shí)間（以結(jié)膜充血完全消退為準(zhǔn)）、并發(fā)癥發(fā)生率（包含移植片丟失、移位、壞死、縫線(xiàn)松脫、結(jié)膜裂開(kāi)、瞼球粘連等）、主觀(guān)舒適度、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率等指標(biāo)的比較，并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組的拆線(xiàn)時(shí)間、痊愈時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，主觀(guān)舒適度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：帶蒂角膜緣干細(xì)胞轉(zhuǎn)位術(shù)是一種新型、高效的翼狀胬肉防治方法，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】帶蒂； 角膜緣干細(xì)胞； 轉(zhuǎn)位

①山東省棗莊市市中區(qū)人民醫(yī)院 山東 棗莊 277100

②棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院

First-author’s address：Shizhong People’s Hospital of Zaozhuang，Zaozhuang 277100，China

翼狀胬肉是常見(jiàn)的眼表疾患之一，有報(bào)道稱(chēng)其患病率為2％～5％[1]。胬肉的存在，不僅可以引發(fā)眼部很多不適，譬如淚膜的穩(wěn)定性降低致干眼癥的出現(xiàn)等、還可以影響美觀(guān)而困擾心理，嚴(yán)重者可因牽引角膜引起散光或者影響到一部分欲行內(nèi)眼手術(shù)的患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作和術(shù)后安全問(wèn)題，故越來(lái)越引起人們的重視，其治療以手術(shù)為主。早期未侵入患眼角膜緣的翼狀胬肉選擇運(yùn)用532 nm激光、倍頻YAG激光或者平陽(yáng)霉素局部注射治療，侵入患眼角膜緣的翼狀胬肉，常用的有單純胬肉切除術(shù)、胬肉結(jié)膜下轉(zhuǎn)位術(shù)、胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植、翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植以及胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植等不同術(shù)式，臨床報(bào)道療效及術(shù)后復(fù)發(fā)率各不相同[2-4]，而以胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)復(fù)發(fā)率控制最好，目前已經(jīng)成為翼狀胬肉的首選術(shù)式[5-6]。本院自2012年3月-2014年6月探討應(yīng)用帶蒂角膜緣干細(xì)胞移轉(zhuǎn)位術(shù)治療翼狀胬肉，獲得了較好的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年3月-2014年6月本院收治的104例翼狀胬肉患者，隨機(jī)將其分為治療組和對(duì)照組。治療組58例（94眼）中，男25例（42眼），女33例（52眼），年齡51～68歲；對(duì)照組46例（78眼）中，男22例（36眼），女24例（42眼），年齡49～71歲。所有病例翼狀胬肉均位于鼻側(cè)。兩組患者的年齡構(gòu)成、胬肉大小、肥厚程度、浸潤(rùn)深度、充血程度、頭端隆起高度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前檢查 常規(guī)進(jìn)行視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、角膜曲率、驗(yàn)光試鏡及淚道沖洗等檢查。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉 左氧氟沙星滴眼液，4次/d，翼狀胬肉體部充血的選擇性輔以復(fù)方硫酸新霉素滴眼液或者雙氯芬酸鈉滴眼液滴用，3次/d。手術(shù)當(dāng)日臨手術(shù)前采用0.9％氯化鈉溶液沖洗結(jié)膜囊。0.4％鹽酸奧布卡因表面麻醉2～3次。常規(guī)消毒、無(wú)菌巾包頭、鋪巾、暴露術(shù)眼，粘貼眼巾、開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。1.2.3 手術(shù)步驟 手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行，所有患者手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成：以2％利多卡因約0.2 mL行胬肉組織下浸潤(rùn)麻醉，隨即行“軟性分離”。于胬肉頸部以虹膜恢復(fù)器逆向分離起頭部并夾住，順勢(shì)鈍性分離體部，使胬肉組織與鞏膜充分分離，胬肉組織兩側(cè)球結(jié)膜適當(dāng)做放射狀切開(kāi)，于淚阜前0.5 mm處徹底剪除胬肉及肥厚增生的結(jié)膜下組織，壓迫止血。注意勿傷到內(nèi)直肌。持顯微有齒鑷徹底撕除殘余的胬肉。盡量避免“刀刮”。治療組在常規(guī)翼狀胬肉切除并徹底清除殘余的胬肉組織后，修剪周邊球結(jié)膜使缺損區(qū)近梯形或長(zhǎng)方形，囑患者盡量向顳下方注視，在同眼鼻上方球結(jié)膜下注射2％利多卡因約0.1 mL局部浸潤(rùn)麻醉，于鼻上方沿缺損區(qū)上方邊界制作帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣（勿包含結(jié)膜下筋膜組織），蒂位于鼻上側(cè)。將結(jié)膜瓣充分游離，順勢(shì)向下?tīng)坷埔?，使角膜緣干?xì)胞一側(cè)與胬肉切除區(qū)域裸露的角膜緣對(duì)位縫合，固定于淺層鞏膜上，結(jié)膜瓣側(cè)邊與裸露區(qū)的下緣及鼻側(cè)緣自然對(duì)位、以10-0進(jìn)口尼龍線(xiàn)或者8-0可吸收縫線(xiàn)鏟針做間斷縫合，植片角膜緣側(cè)僅下角縫合一針，上角及中央均不需縫合即已經(jīng)緊貼植床，此時(shí)植片角膜緣側(cè)與植床角膜緣已對(duì)位吻合。取材處傷口無(wú)需處理。對(duì)照組按照常規(guī)游離角膜緣干細(xì)胞移植步驟完成手術(shù)。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)畢0.75％酒精清潔術(shù)眼皮膚，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼加壓包扎。術(shù)后次日常規(guī)檢查并換藥，開(kāi)放清潔點(diǎn)眼，局部滴左氧氟沙星滴眼液和雙氯芬酸鈉滴眼液，4次/d，每4天遞減1次，平均連用20 d左右，術(shù)后1周拆除結(jié)膜縫線(xiàn)。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的拆線(xiàn)時(shí)間、痊愈時(shí)間（以結(jié)膜充血完全消退為準(zhǔn)）、并發(fā)癥發(fā)生率（包含移植片丟失、移位、壞死、縫線(xiàn)松脫、結(jié)膜裂開(kāi)、瞼球粘連等）、主觀(guān)舒適度、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率等指標(biāo)的比較。舒適度設(shè)為1、2、3、4級(jí)，術(shù)后1個(gè)月由患者本人根據(jù)自身情況勾選，1級(jí)——無(wú)任何不適；2級(jí)——偶有輕微干澀、異物感等不適，不干擾生活；3級(jí)——經(jīng)常感到異物感、牽拉感等不適，輕度影響生活；4級(jí)——幾乎總是伴有不適，嚴(yán)重影響生活，需點(diǎn)用眼液緩解。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生情況與術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況與術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況比較　眼（％）

2.2兩組拆線(xiàn)時(shí)間、痊愈時(shí)間比較 治療組的拆線(xiàn)時(shí)間、痊愈時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2　兩組拆線(xiàn)時(shí)間、痊愈時(shí)間比較（±s）　d

表2　兩組拆線(xiàn)時(shí)間、痊愈時(shí)間比較（±s）　d

組別　　拆線(xiàn)時(shí)間　　痊愈時(shí)間治療組（n＝58）　8.2586±0.8072　 18.0172±3.4053對(duì)照組（n＝46）　12.2174±1.0732　 22.2391±3.4201 t值　21.4720　6.2675 P值　0.0000　0.0000

2.3兩組術(shù)后1個(gè)月主觀(guān)舒適度比較 術(shù)后1個(gè)月，治療組的主觀(guān)舒適度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u＝2.2886，P＝0.0221），見(jiàn)表3。

表3　兩組術(shù)后1個(gè)月主觀(guān)舒適度比較　例

3　討論

翼狀胬肉是臨床最常見(jiàn)的眼表疾病之一，是以結(jié)膜下纖維血管異常增生為特征的眼表疾病，是患病率和手術(shù)復(fù)發(fā)率都很高的眼病。其病因復(fù)雜，與生活工作環(huán)境等密切相關(guān)。局部角膜緣干細(xì)胞受損、失去屏障作用可能也是其發(fā)病基礎(chǔ)。近年來(lái)研究表明，翼狀胬肉的發(fā)生與長(zhǎng)期慢性炎癥刺激、理化因素和免疫因素等多種因素造成角膜緣干細(xì)胞破壞有關(guān)[2]。翼狀胬肉會(huì)導(dǎo)致干細(xì)胞屏障功能破壞，引起結(jié)膜下纖維組織增生長(zhǎng)入角膜，受損的干細(xì)胞還可釋放血管生長(zhǎng)因子，加速胬肉形成。對(duì)其發(fā)病機(jī)制目前仍沒(méi)有一個(gè)定論，多數(shù)研究者認(rèn)為翼狀胬肉的發(fā)生與風(fēng)沙、煙霧、灰塵、日光等紅外線(xiàn)照射有關(guān)[7]，誘發(fā)角膜緣局部組織細(xì)胞中不飽和脂肪酸發(fā)生，脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，釋放出纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子等生物活性物質(zhì)，促進(jìn)膠原纖維和彈性纖維的增生有關(guān)，目前認(rèn)為是環(huán)境因素和諸多的身體因素共同作用所致。故其在戶(hù)外普通勞動(dòng)者中發(fā)病率尤其高，危害較大。

如果能較早地采用非手術(shù)方法治療使其消退或控制其發(fā)展或可避免手術(shù)?？墒?，翼狀胬肉一旦形成，治療仍然以手術(shù)切除為主，理想的翼狀胬肉手術(shù)應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)是低或無(wú)復(fù)發(fā)率、最少的不良反應(yīng)以及美容效果[8-9]。國(guó)內(nèi)外對(duì)翼狀胬肉手術(shù)方式的探討從未停歇[10-12]，目前代表性的術(shù)式當(dāng)屬翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植，在復(fù)發(fā)率的控制方面明顯優(yōu)于單純切除及結(jié)膜瓣移植術(shù)式。但是手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，游離移植片不好固定，取材后由于張力喪失，易發(fā)生彈性回縮，致移植片丟失、卷曲、翻轉(zhuǎn)等意外情況發(fā)生，手術(shù)還受患者瞼裂大小及患者的配合度影響較大。術(shù)后容易發(fā)生移植片下積液、移位、移植片壞死、脫落等并發(fā)癥及術(shù)后取材區(qū)瘢痕化等可能，使得年輕或者經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師手術(shù)起來(lái)變得相對(duì)困難，不利于在基層醫(yī)院開(kāi)展。部分研究者將絲裂霉素等藥物用于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，報(bào)道顯示其對(duì)復(fù)發(fā)率的控制有積極意義，但是如藥物濃度、浸潤(rùn)時(shí)間等控制不良，或者患者本人個(gè)體差異，將有可能發(fā)生諸如鞏膜壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]。亦有部分研究將準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削的方法用于治療翼狀胬肉[14]，盡管獲得一定療效，但是存在設(shè)備昂貴、基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展的缺點(diǎn)。本研究對(duì)翼狀胬肉切除聯(lián)合自體游離的干細(xì)胞移植的手術(shù)方法予以改良創(chuàng)新，將游離的角膜緣干細(xì)胞移植片改為帶蒂移植片，植片制作變得相對(duì)簡(jiǎn)便，由于移植片基底與結(jié)膜相連，杜絕了移植片丟失、卷曲、翻轉(zhuǎn)的情況發(fā)生，術(shù)后移植片血供明顯較游離移植好，發(fā)生移植片壞死、脫落、移位等風(fēng)險(xiǎn)亦明顯降低，拆線(xiàn)時(shí)間7～10 d，較傳統(tǒng)手術(shù)的10～14 d的拆線(xiàn)時(shí)間提前[15]，總?cè)鷷r(shí)間亦較傳統(tǒng)游離移植有明顯縮短。本組資料中，治療組僅有2例因張力過(guò)大術(shù)后1 d發(fā)生了結(jié)膜撕裂的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為2.13％，予重新分離、縫合固定，最終手術(shù)效果并未受到明顯影響。取材區(qū)亦由于移植瓣邊緣自然覆蓋，幾乎不存在鞏膜裸露區(qū)，因此治療組中無(wú)一例發(fā)生取材區(qū)瘢痕化，同時(shí)手術(shù)區(qū)愈合更快、更好、更平整，實(shí)現(xiàn)了更好的美容目的，從而提升了患者的滿(mǎn)意度。對(duì)照組有6例發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，其中縫線(xiàn)開(kāi)裂2例，移植片壞死1例，由于患者揉眼造成移植片丟失1例，取材區(qū)瘢痕化2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69％。盡管經(jīng) χ2檢驗(yàn)，顯示兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在數(shù)值上，治療組并發(fā)癥發(fā)生率還是較對(duì)照組低，而術(shù)者的感受更是支持帶蒂角膜緣干細(xì)胞轉(zhuǎn)位術(shù)，其在操作上更便捷、更容易掌握、手術(shù)時(shí)間更短、并發(fā)癥發(fā)生率亦較低。在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），顯示治療組經(jīng)過(guò)手術(shù)方法的改變后，并未影響傳統(tǒng)角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)較低的術(shù)后復(fù)發(fā)率，其治療的有效性得到肯定。在主觀(guān)舒適度方面，所有受術(shù)者根據(jù)自身情況填寫(xiě)的問(wèn)卷調(diào)查顯示，治療組患者術(shù)后1個(gè)月選擇1級(jí)和2級(jí)的占75.86％，選擇4級(jí)的僅占5.17％，其分布與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示在主觀(guān)舒適度方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組。這主要是由于治療組移植片轉(zhuǎn)位的位置較遠(yuǎn)，結(jié)膜因牽拉而變得更為平整，與鞏膜貼合地更加緊密的緣故。因?yàn)槿搜鄣那蚪Y(jié)膜是一個(gè)彈性極好的組織，具有良好的延展性，同時(shí)老年人多數(shù)結(jié)膜比較松弛，因此不用擔(dān)心患者因牽拉出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限等情況。更為重要的是，帶蒂角膜緣干細(xì)胞轉(zhuǎn)位術(shù)由于帶蒂的設(shè)計(jì)，使得對(duì)術(shù)者熟練程度的要求減低，醫(yī)生可以從容地完成全部操作，即使某一步驟完成不甚完美，依然不至于影響手術(shù)效果，甚至在一定程度上還有拆開(kāi)重縫的機(jī)會(huì)。尤其在基層醫(yī)院，即使在沒(méi)有手術(shù)顯微鏡的情況下，僅僅依靠頭戴式放大鏡亦可順利完成手術(shù)，這對(duì)翼狀胬肉的防治非常重要。前文已述，由于翼狀胬肉在普通勞動(dòng)者中發(fā)病率很高，而患者也不認(rèn)為其是一種很?chē)?yán)重的疾病，因此相當(dāng)一部分患者就診均選擇一級(jí)或者二級(jí)醫(yī)院，走到三級(jí)大醫(yī)院來(lái)的患者僅占少數(shù)，因此能夠提高基層醫(yī)院手術(shù)技巧和治療效果的研究顯然對(duì)翼狀胬肉的防治具有重要意義。

綜上所述，帶蒂角膜緣干細(xì)胞轉(zhuǎn)位術(shù)是一種新型、高效的翼狀胬肉防治方法，既保證了手術(shù)的有效性和低復(fù)發(fā)率，縮短恢復(fù)時(shí)間，提升術(shù)后舒適度，又提高了手術(shù)操作的便捷性和安全性，尤其值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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New Type and Effective Prevention of Pterygium——Pedicled Corneal Limbal Stem Cells Grafting

/ TANG Jing，DING Ming.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：029-032

【Abstract】Objective：To investigate the feasibility of pedicled corneal limbal stem cells grafting for the treatment of pterygium.Method：One hundred and four patients with pterygium admitted to our hospital from March 2012 to June 2014 were selected，they were randomly divided into the treatment group for 58 cases（94 eyes） and the control group for 46 cases（78 eyes）.The treatment group was treated with pedicled corneal limbal stem cells grafting，the control group was treated with traditional free autologous stem cell transplantation.The suture removal time，healing time（with conjunctival congestion completely subsided as a quasi），incidence of complications （included graft loss，displacement and necrosis，suture loosening，conjunctival rupture and the adhesion of eyelids），subjective comfort，the recurrence rate one year after operation between the two groups were compared，book=30,ebook=34and the statistical analysis was conducted.Result：There were no statistically significant differences in the incidence of complications and recurrence rate one year after operation between the two groups（P＞0.05）.The suture removal time and the healing time of the treatment group were significantly shorter than those of the control group，the subjective comfort of the treatment group was significantly better than that of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Pedicled corneal limbal stem cells grafting is a new method for preventing and controlling of pterygium，is worthy of popularization and application.

【Key words】Pedicled； Corneal limbal stem cells； Transposition

收稿日期：（2015-09-21） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.009

通信作者：湯靜

*基金項(xiàng)目：棗莊市科學(xué)技術(shù)局項(xiàng)目（棗科成鑒字[2015]第016號(hào)）