馬利國張琳陳美一唐劍林琪李銀鵬龔靜山彭全洲

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現(xiàn)代影像學(xué)檢查在深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥中的診斷價(jià)值*

馬利國①張琳①陳美一①唐劍①林琪①李銀鵬①龔靜山①彭全洲①

【摘要】目的：評價(jià)婦科檢查、經(jīng)陰道彩超（TVS）、直腸超聲內(nèi)鏡（EUS）及核磁共振成像（MRI）四種檢查方法診斷深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）不同部位的準(zhǔn)確性及應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2010年6月-2014年6月就診于本院經(jīng)手術(shù)確診為DIE的患者123例作為研究對象。所有患者術(shù)前均完成婦檢、TVS、EUS及MRI檢查，以術(shù)中探查情況及術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評估4項(xiàng)檢查診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性及似然比。結(jié)果：婦檢、TVS、EUS及MRI診斷DIE的準(zhǔn)確性分別為91.87％、34.15％、65.85％、86.99％，各項(xiàng)檢查對不同部位DIE的敏感性及特異性均不同。結(jié)論：仔細(xì)的婦科檢查聯(lián)合適合的影像學(xué)檢查可以有助于正確診斷DIE，應(yīng)根據(jù)不同的DIE病變部位選擇不同的或聯(lián)合的影像學(xué)方法。

【關(guān)鍵詞】深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥； 婦科檢查； 影像學(xué)檢查； 診斷價(jià)值

①暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院附屬深圳市人民醫(yī)院 廣東深圳 518020

First-author’s address：The People’s Hospital of Shenzhen City Affiliated to the Second Clinical Medical College of Ji’nan University，Shenzhen 518020，China

深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）是子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）的一種特殊類型[1]。DIE的確切發(fā)病率目前尚不清楚，據(jù)報(bào)道15％～30％的子宮內(nèi)膜異位癥患者存在DIE[2]。DIE的診斷主要依靠病史、臨床癥狀、婦科檢查及輔助檢查等，但敏感性和特異度不高。本研究旨在觀察陰道彩超（TVS）、核磁共振成像（MRI）和直腸超聲內(nèi)鏡（RES）在DIE診斷方面的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年6月-2014年6月于本院經(jīng)手術(shù)確診為DIE的患者123例作為研究對象，年齡18～51歲，中位年齡34.5歲，所有患者在術(shù)前均接受婦科檢查、TVS、MRI、RES等檢查。

1.2方法

1.2.1婦科檢查 由婦科高年資醫(yī)師進(jìn)行檢查（雙合診及三合診）。診斷須符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：（1）陰道后穹隆見異位病灶結(jié)節(jié)。（2）陰道后穹隆、子宮骶骨韌帶、道格拉斯窩觸及浸潤性生長的觸痛結(jié)節(jié)。（3）肛查時(shí)觸及腸道病灶。

1.2.2陰道彩超 采用GE Voluson 730、E8及Philips iU 22彩色三維超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5.0 MHz，陰道探頭頻率5～9 MHz或6～12 MHz。由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資婦產(chǎn)科專業(yè)超聲科醫(yī)師完成。診斷標(biāo)準(zhǔn)：解剖聲像在超聲聲像圖上呈實(shí)性病變，多表現(xiàn)為低回聲區(qū)，多不均勻，其內(nèi)有時(shí)可見小的無回聲區(qū)；血流成像可表現(xiàn)為散在短條狀或點(diǎn)狀的血流信號，多表現(xiàn)為不豐富的血流信號。

1.2.3直腸超聲內(nèi)鏡 主機(jī)型號OLYMPUS CV-260，鏡體型號GF-VCT240，頻率7.5～10 MHz。由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資消化內(nèi)鏡專業(yè)醫(yī)師完成。診斷標(biāo)準(zhǔn)：DIE病灶在EUS下呈現(xiàn)不規(guī)則形低回聲團(tuán)塊結(jié)節(jié)或腫塊，可以伴有清晰的邊界。不適合用于檢測膀胱DIE，但可探及盆腔周圍鄰近組織的DIE浸潤情況。

1.2.4核磁共振成像 采用Siemens公司MagnetomTrio Tim 3.0T超導(dǎo)型MR成像儀，選擇體部相控陣線圈。診斷標(biāo)準(zhǔn)：T1WI上常表現(xiàn)為稍低的中等強(qiáng)度信號，內(nèi)部散在小斑點(diǎn)狀高信號（壓脂T1WI上較明顯）；T2WI可呈均勻一致的低信號，在增強(qiáng)后可強(qiáng)化。

1.2.5手術(shù)和病理 123例患者手術(shù)均由同一組婦科專業(yè)醫(yī)師完成。根據(jù)手術(shù)記錄的描述，結(jié)合浸潤性異位子宮內(nèi)膜病理表現(xiàn)診斷DIE。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Probit概率回歸法計(jì)算四種影像學(xué)方法診斷不同部位DIE的敏感性、特異性、LR及其95％可信區(qū)間（CI）。

2　結(jié)果

婦科檢查、TVS、EUS及MRI診出DIE分別為113例（91.87％）、42例（34.15％）、81例（65.85％）、107例（86.99％）；骶骨韌帶DIE診出率分別為90.10％（91/101）、37.62％（38/101）、1.98％ （2/101）、72.28％（73/101）；陰道壁DIE診出率分別為51.72％（15/29）、37.93％（11/29）、0、79.31％ （23/29）；陰道直腸隔DIE診出率分別為37.5％ （9/24）、37.5％（9/24）、4.17％（1/24）、45.83％ （11/24）；直腸DIE診出率分別為47.13％（41/87），24.14％（21/87），93.10％（81/87），78.16％（68/87）。各項(xiàng)檢查敏感性、特異性及LR見表1。

表1　婦科檢查、TVS、EUS、MRI敏感性、特異性及LR比較

續(xù)表1

續(xù)表1

續(xù)表1

3　討論

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，尤其是DIE的早期診斷是比較困難的，盡管特殊部位的病灶不易觸及，但仔細(xì)的婦科檢查對于診斷DIE是非常關(guān)鍵的。文獻(xiàn)[3]報(bào)道在月經(jīng)期婦科檢查的準(zhǔn)確性更高，但各部位DIE的似然比提示此項(xiàng)檢查對于DIE的診斷并不可靠，所以聯(lián)合應(yīng)用相應(yīng)的影像學(xué)輔助檢查是必要的。

關(guān)于診斷子宮骶骨韌帶DIE病灶，文獻(xiàn)[4]報(bào)道EUS的作用是非常有限的，婦檢聯(lián)合MRI可以非常有效地診斷子宮骶骨韌帶DIE。“探頭觸痛陽性引導(dǎo)法”等技巧用于TVS應(yīng)該能有效提高子宮骶骨韌帶處的DIE診斷率[5]。TVS、MRI、EUS都能較準(zhǔn)確診斷直腸內(nèi)DIE[6]。Ricardo等研究表明TVS對于檢查腸道子宮內(nèi)膜異位癥的總體準(zhǔn)確性為89％，但難以檢測直腸乙狀結(jié)腸交界處以上的病變[7]。MRI對評價(jià)疾病的程度及辨別腹膜病灶如深層病灶或淺表大病灶是相對不敏感的，但辨別直腸子宮內(nèi)膜異位病灶相對敏感[8]。Luciana等認(rèn)為MRI對于檢測乙狀結(jié)腸及回盲部區(qū)域的直徑小于1.5 cm的小結(jié)節(jié)是不適用的[9]。本研究顯示EUS在診斷直腸DIE方面有優(yōu)勢，可以非常清晰地指示出病灶的范圍、累及腸壁的層次、深度以及離肛門的距離。TVS沒有達(dá)到文獻(xiàn)報(bào)道的敏感度，但近期我們在TVS前1 h增加灌腸步驟，檢出陽性率有所上升，尚需繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。DIE病灶往往是多器官受累的，陰道內(nèi)灌注鹽水或耦合劑可以提高TVS、MRI的準(zhǔn)確度[10]。

目前國內(nèi)關(guān)于以上DIE影像學(xué)檢查的系統(tǒng)性研究報(bào)道尚不多見，需要臨床和輔助影像學(xué)科室不斷加強(qiáng)溝通、相互學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，這樣才能進(jìn)一步提高DIE疑難疾病的診斷率，真正為臨床提供有效的診斷和治療依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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Diagnostic Value of Modern Imaging Examination in Deep Infiltrating Endometriosis

/MA Li-guo，ZHANG Lin，CHEN Mei-yi，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：009-011

【Abstract】Objective：To evaluate the accuracy and value of physical examination，TVS，EUS and MRI for the assessment of DIE in different locations.Method：123 DIE patients confirmed by surgery in our hospital from June 2010 to June 2014 were selected as the research objects.They all underwent physical examination，TVS，EUS and MRI respectively before operation.With surgery and histology being the final diagnosis standard，the sensitivity，specificity，accuracy and likelihood ratio of the four examinations were evaluated.Result：The diagnostic accuracy of physical examination，TVS，EUS and MRI were 91.87％，34.15％，65.85％ and 86.99％ respectively.The sensitivity and specificity of different examinations for DIE in different parts were different. Conclusion： Careful physical examination combined with appropriate imaging examinations can help to the correct diagnose of DIE.According to the different locations of DIE，different or combined imaging methods can be applied.

【Key words】Deep infiltrating endometriosis； Gynecologic examination； Imageological examination；Diagnostic value

收稿日期：（2015-09-24） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.003

通信作者：馬利國

*基金項(xiàng)目：2012年深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目（201202113）