楊琳何權(quán)瀛鄭綺雯王娘娣于蘭芳

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孕晚期的睡眠呼吸暫停低通氣與血壓及胎兒生長發(fā)育的關(guān)系

楊琳①何權(quán)瀛②鄭綺雯①王娘娣①于蘭芳①

【摘要】目的：本研究擬通過病例-對照研究，討論孕晚期睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）與血壓及胎兒生長發(fā)育的關(guān)系。方法：納入2013年2月-2014年2月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院產(chǎn)科就診的36周以上、Hawaii打鼾量表≥2分的122例待產(chǎn)孕婦。在醫(yī)院行8 h夜間睡眠呼吸初篩儀監(jiān)測，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）將患者分為SAHS組（n＝31）與非SAHS組（n＝91），比較兩組孕婦各孕期的血壓及胎兒生長發(fā)育的相關(guān)指標(biāo)、嬰兒出生體重及Apgar評分，分析孕晚期SAHS與血壓及胎兒發(fā)育的關(guān)系。結(jié)果：SAHS組的MSpO2、LSpO2均明顯低于非SAHS組，AHI明顯高于非SAHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。SAHS組孕婦的產(chǎn)前舒張壓（86.16±14.23）mm Hg高于非SAHS組的（80.08±13.19）mm Hg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AHI每上升10次/h，或孕前血壓每上升10 mm Hg，或夜間平均血氧飽和度（MSpO2）每下降3％，產(chǎn)前血壓約上升6 mm Hg；孕期母體體重增加每上升0.7 kg/m2，或產(chǎn)前血壓每降低10 mm Hg，胎兒出生體重可增加約0.2 kg。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）的主要影響因素是產(chǎn)前血壓[OR＝1.276，95％CI（1.099，1.481）]、孕期母體體重變化[OR＝0.020，95％CI （0.002，0.181）]及AHI[OR＝0.836，95％CI（0.710，0.984）]，IUGR與SAHS不相關(guān)[OR＝0.780，95％CI （0.263，2.313），P＞0.05]。結(jié)論：SAHS孕婦的孕晚期舒張壓升高；孕晚期血壓與AHI、MSpO2及孕前血壓相關(guān)；SAHS與胎兒生長發(fā)育異常不相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 血壓； 胎兒發(fā)育

①北京大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東 深圳 518036

②北京大學(xué)人民醫(yī)院

First-author’s address：Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，China

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS）是繼發(fā)性高血壓的首要原因，但鑒于作為確診手段的多導(dǎo)睡眠儀檢查的復(fù)雜性及對孕婦夜間睡眠可能造成的不良影響，目前關(guān)于SAHS與妊娠關(guān)系的研究不多，SAHS與孕婦的血壓升高及胎兒異常的生長發(fā)育之間的關(guān)系尚不明了。本研究擬應(yīng)用簡易的夜間睡眠呼吸初篩儀篩選SAHS孕婦，分析SAHS對妊娠期血壓的影響，探討與胎兒生長發(fā)育的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料 納入2013年2月-2014年2月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院產(chǎn)科就診的36周以上Hawaii打鼾量表≥2分的待產(chǎn)孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性缺氧性疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病、哮喘、支氣管擴(kuò)張；（2）嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥（包括各階段的心肌梗死、心功能Ⅲ～Ⅳ級、各階段腦血管意外）、嚴(yán)重肝腎功能不全病史（肝硬化失代償、腎功能衰竭）；（3）原發(fā)性及繼發(fā)性高血壓患者（如腎動脈狹窄、腎上腺腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)），先兆子癇，子癇；（4）多胎妊娠、妊娠合并糖尿?。唬?）缺少孕20～24周、孕28～32周任一階段的產(chǎn)檢結(jié)果，如體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、宮高、腹圍、胎兒B超（雙頂徑、股骨徑）。

1.2方法 所有入選患者均在醫(yī)院行8 h（22∶00-6∶00）夜間睡眠呼吸初篩儀監(jiān)測；根據(jù)產(chǎn)檢記錄登記孕前、孕20～24周、孕28～32周的產(chǎn)檢結(jié)果，如體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、宮高、腹圍、胎兒B超（雙頂徑、股骨徑）；在孕婦生產(chǎn)后記錄嬰兒出生體重及Apgar評分。

1.2.1夜間睡眠呼吸初篩儀監(jiān)測 應(yīng)用睡眠呼吸初篩儀PS01，孕婦晚上上床準(zhǔn)備睡覺開始記錄，到次日清晨醒來為止，記錄時(shí)間不足4 h被認(rèn)為無效記錄，需重新監(jiān)測。所有記錄均在醫(yī)院內(nèi)完成，次日由技術(shù)人員通過計(jì)算機(jī)下載數(shù)據(jù)，包括夜間平均血氧飽和度（MSpO2）、夜間最低血氧飽和度（LSpO2）、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hyponea index，AHI），通過計(jì)算機(jī)軟件包來分析。上述工作均由一人操作、另一人核實(shí)。

1.2.2血壓測量 用標(biāo)準(zhǔn)水銀血壓計(jì)（上海醫(yī)療設(shè)備廠）測量雙上肢血壓，取平均值；若雙側(cè)血壓（收縮壓或舒張壓）差異超過10 mm Hg，考慮動脈炎的可能，予以剔除。平時(shí)血壓在醫(yī)院診室、至少休息30 min后測量；平均動脈壓（MAP）＝舒張壓＋1/3（收縮壓-舒張壓）。PROSBP（PRODBP）：孕前SBP（DBP）；SBP1（DBP1）：孕20周SBP （DBP）；SBP2（DBP2）：孕28周SBP（DBP）；SBP3 （DBP3）：產(chǎn)前SBP（DBP）。上述工作均由一人操作、另一人核實(shí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，若滿足正態(tài)分布與方差齊性時(shí)，兩組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布與方差齊性時(shí)，應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)量資料之間的關(guān)系用相關(guān)分析和多元逐步回歸模型；計(jì)數(shù)資料之間的關(guān)系用2×2四格表 χ2檢驗(yàn)與相關(guān)分析。計(jì)數(shù)資料的回歸分析用逐步Logistic回歸模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

共收集122例，作為本組研究對象，非SAHS組91例，SAHS組31例。所有研究對象的平均年齡為（29.20±4.04）歲，平均孕周為（36.70±4.30）周，平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（27.20±3.34）kg/m2，平均AHI為（5.71±5.69）次/h。2.1 兩組孕婦的一般資料比較 兩組孕婦的年齡、身高及BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但SAHS組的MSpO2、LSpO2均明顯低于非SAHS組，AHI明顯高于非SAHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1　兩組孕婦的一般資料比較（±s）

表1　兩組孕婦的一般資料比較（±s）

**與非SAHS組比較，P＜0.01

組別　　年齡（歲）　　身高（cm）　BMI（kg/m2）　MSpO2（％）　LSpO2（％）　AHI（次/h）非SAHS組（n＝91）　29.04±4.23　 160.48±4.93　 27.26±3.47　 95.67±1.36　 86.58±5.88　3.04±1.08 SAHS組（n＝31）　29.61±3.48　 158.68±4.46　 27.02±2.96　 94.82±1.43**　82.39±4.26**　13.55±6.48**

2.2兩組孕婦各孕期血壓比較 SAHS組孕婦的產(chǎn)前DBP（DBP3）明顯高于非SAHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組孕婦的胎兒相關(guān)指標(biāo)比較 兩組孕婦各孕期的宮高、腹圍及胎兒的雙頂徑、股骨徑，嬰兒出生體重及Apgar評分，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2　兩組孕婦各孕期血壓比較（±s）　mm Hg

表2　兩組孕婦各孕期血壓比較（±s）　mm Hg

*與非SAHS組比較，P＜0.05

組別　PROSBP　 PRODBP　 SBP1　DBP1　SBP2　DBP2　SBP3　DBP3 非SAHS組（n＝91）115.71±10.83 69.67±9.59　 114.51±9.94　 69.04±8.86 118.22±11.08 71.60±10.74 128.43±14.80 80.08±13.19 SAHS組（n＝31）118.00±11.11 73.68±9.36　 116.45±8.92　 72.32±8.22 122.58±13.47 75.29±10.09 133.58±16.21 86.16±14.23*

表3　兩組孕婦的胎兒相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組孕婦的胎兒相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別　　孕20周宮高（cm）孕20周腹圍（cm）孕20周胎兒雙頂徑（cm）孕20周胎兒股骨徑（cm）孕28周宮高（cm）孕28周腹圍（cm）孕28周胎兒雙頂徑（cm）非SAHS組（n＝91）　21.20±4.06　 86.41±6.98　 48.20±9.25　 38.28±9.01　 29.71±2.81　 93.60±7.47　 75.62±9.17 SAHS組（n＝31）　21.32±3.11　 89.23±7.58　 45.03±11.37　 35.03±8.74　 29.94±2.71　 92.97±10.76　 74.13±13.00

續(xù)表3

2.4影響孕婦產(chǎn)前血壓與胎兒發(fā)育的因素分析 以產(chǎn)前平均血壓值（MBP3）為因變量，年齡（AGE）、孕前血壓（PROMBP）、孕前體重（PROBMI）、孕期體重變化（BMIPRO3，產(chǎn)前BMI-孕前BMI）、產(chǎn)前體重（BMI3）、夜間睡眠呼吸的各指標(biāo)（MSpO2、LSpO2、AHI）為自變量，做多元逐步回歸分析，得出下列方程：MBP3＝221.066＋0.611PROMBP＋0.585AHI-1.877MSpO2[R2＝0.346，F(xiàn)＝22.3，P＜0.001，PROMBP的95％CI為（0.392，0.829），AHI的95％CI為（0.212，0.959），MSpO2的95％CI為（-3.329，-0.425）]。

回歸方程顯示產(chǎn)前血壓與孕前血壓及夜間睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)、血氧平均水平關(guān)系密切，其中與孕前血壓的偏相關(guān)系數(shù)為0.454（P＜0.05），與AHI的偏相關(guān)系數(shù)為0.275（P＜0.05），與MSpO2的偏相關(guān)系數(shù)為-0.229（P＜0.05）?？梢钥闯觯吆粑鼤和５屯庵笖?shù)每上升10次/h，或孕前血壓每上升10 mm Hg，或夜間平均血氧每下降3％，產(chǎn)前血壓約上升6 mm Hg。

以胎兒出生體重（FW）為因變量，年齡（AGE）、產(chǎn)前平均血壓（MBP3）、產(chǎn)前體重（BMI3）、孕期血壓變化（MBPPRO3，產(chǎn)前MBP-孕前MBP）、孕期體重變化（BMIPRO3）、夜間睡眠呼吸各指標(biāo)（MSpO2、LSpO2、AHI）為自變量，做多元逐步回歸分析，得出下列方程：FW＝3.091＋0.271BMIPRO3-0.019MBP3[（R2＝0.429，F(xiàn)＝46.447，P＜0.001，BMIPRO3的95％CI為（0.209， 0.333），MBP3的95％CI為（-0.027，-0.011）]。

回歸方程顯示胎兒出生體重與孕期母體體重變化、產(chǎn)前血壓關(guān)系密切，其中與孕期母體體重變化的偏相關(guān)系數(shù)為0.623（P＜0.05），與產(chǎn)前血壓的偏相關(guān)系數(shù)為-0.383（P＜0.05）。可以看出，孕期母體體重增加每上升0.7 kg/m2，或產(chǎn)前血壓每降低10 mm Hg，胎兒出生體重可增加約0.2 kg。

以胎兒出生體重＜2500 g作為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡（AGE）、產(chǎn)前平均血壓（MBP3）、產(chǎn)前體重（BMI3）、孕期血壓變化（MBPPRO3）、孕期體重變化（BMIPRO3）、夜間睡眠呼吸各指標(biāo)（MSpO2、LSpO2、AHI）為自變量，做逐步Logistic回歸分析（Forward：Ward：法），結(jié)果顯示，IUGR的主要影響因素是產(chǎn)前血壓、孕期母體體重變化及睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（R2＝0.49， χ2＝81.414，P＜0.001），總判對率為94.2％，見表4。

表4　IUGR相關(guān)因素的Logistic回歸分析

將IUGR與SAHS作四格表相關(guān)分析，非SAHS組中18例患IUGR，73例非IUGR，SAHS組中5例患IUGR，26例非IUGR，結(jié)果顯示SAHS與IUGR不相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為-0.041，P＝0.657），SAHS孕婦的胎兒未發(fā)現(xiàn)患IUGR的風(fēng)險(xiǎn)增高[ χ2＝0.201，OR＝0.780，95％CI為（0.263，2.313），P＝0.654]。

3　討論

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是引發(fā)血壓升高的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來，SAHS與妊娠期高血壓的關(guān)系逐漸受到關(guān)注。打鼾是SAHS最典型的癥狀，在孕期表現(xiàn)得更加普遍。迄今為止已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)打鼾的孕婦有發(fā)生血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)，但也有研究認(rèn)為孕婦打鼾與SAHS無關(guān)[1-2]。實(shí)際上打鼾與SAHS的關(guān)系在孕婦中與一般人群亦有所不同，以打鼾癥狀推斷SAHS可能會高估了妊娠合并SAHS的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)打鼾代表的上氣道阻塞同樣會引起孕婦血壓升高[3-5]。因此本文擬去除打鼾因素的影響，單獨(dú)分析SAHS對血壓及胎兒的影響。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)合并SAHS的孕婦易血壓升高；妊娠期血壓升高的危險(xiǎn)因素如肥胖、糖尿病均與SAHS相關(guān)，SAHS可使孕婦血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)升高4倍[6-7]。但目前關(guān)于SAHS對血壓影響的結(jié)論不一[2，8]，原因在于各研究樣本量少（＜50例），診斷SAHS的手段不一（脈氧儀、便攜儀、多導(dǎo)睡眠儀）。鑒于針對孕婦的各檢查手段均有其優(yōu)缺點(diǎn)，如孕婦的脈氧指標(biāo)不能反映SAHS的病情[9]，孕婦腹壓的增加難以接受多導(dǎo)睡眠儀（PSG）檢查的平臥姿勢，橫隔抬高導(dǎo)致的呼吸困難難以忍受PSG檢查的胸、腹帶束縛，胸、腹帶束縛可能會引起孕婦與胎兒的損害，孕晚期孕婦本身因疼痛、尿頻、焦慮等原因易出現(xiàn)微覺醒及睡眠中斷等，因此本研究去除胸腹帶及腦電圖檢查，以SAHS最重要的環(huán)節(jié)——低氧與呼吸暫停低通氣為研究指標(biāo)，應(yīng)用便攜式睡眠呼吸初篩儀PS01，分析妊娠期SAHS與血壓及胎兒的關(guān)系。

Beilin等[10]認(rèn)為SAHS可引起孕婦血壓升高，但達(dá)不到妊娠期高血壓的水平。本文亦發(fā)現(xiàn)SAHS孕婦的孕晚期舒張壓（86.16±14.23）mm Hg高于對照組的（80.08±13.19）mm Hg，這與SAHS早期引起舒張壓升高的表現(xiàn)一致?；貧w方程發(fā)現(xiàn)，孕晚期血壓與睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）相關(guān)，偏相關(guān)系數(shù)為0.454（P＜0.05），AHI每上升10次/h，產(chǎn)前血壓約上升6 mm Hg。同時(shí)本文亦發(fā)現(xiàn)孕晚期血壓與夜間平均血氧飽和度（MSpO2）相關(guān)，偏相關(guān)系數(shù)為-0.229，MSpO2每下降3％，產(chǎn)前血壓約上升6 mm Hg。這與既往研究一致，如存在慢性缺氧的高海拔孕婦易有血壓升高[11]。因此不管是夜間血氧下降的次數(shù)與夜間平均血氧的水平，均可對孕晚期血壓產(chǎn)生影響，由此推測，即使只給予普通吸氧，對降低合并有SAHS的孕婦血壓也有一定的益處。

目前關(guān)于SAHS對胎兒影響的研究并不多，大多仍以打鼾推論SAHS對胎兒的影響，結(jié)論不一[3-4，12]，究其原因主要在于打鼾癥狀主觀，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，而真正以AHI來評價(jià)SAHS與胎兒關(guān)系的研究樣本量均少。有研究認(rèn)為SAHS孕婦的胎兒易發(fā)生早產(chǎn)、IUGR及低Apgar評分，CPAP治療可使胎兒出生體重達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)、Apgar評分提高，但也有研究認(rèn)為即使頻繁低氧也不影響胎兒預(yù)后[2-3，13-14]。與Ko等的研究類似[15]，本文未發(fā)現(xiàn)SAHS組孕婦的胎兒在孕期生長發(fā)育及出生后體重及Apgar評分異于對照組（P＞0.05），胎兒的出生體重與SAHS相關(guān)的指標(biāo)無關(guān)，IUGR與SAHS無關(guān)，分析原因可能在于：（1）胎兒血紅蛋白有高攜氧能力；（2）胎兒血紅蛋白濃度高；（3）胎血呈酸性易釋放氧，因此胎兒預(yù)后很少受到低氧的影響。

綜上所述，本文認(rèn)為SAHS孕婦的孕晚期舒張壓升高；睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)每上升10次/h，或夜間平均血氧每下降3％，孕晚期血壓約上升6 mm Hg；SAHS與胎兒生長發(fā)育異常不相關(guān)。

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The Relationship between Sleep Apnea Hypopnea and Blood Pressure and Fetal Growth in Late Pregnancy

/YANG Lin，HE Quan-ying，ZHENG Qi-wen，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：005-009

【Abstract】Objective：The research through the case - control study，to discuss the relationship between sleep apnea hypopnea syndrome（SAHS） and blood pressure and fetal growth in late pregnancy.Method：One hundred and twenty-two pregnant women in Peking University Shenzhen Hospital from February 2013 to February 2014（over 36 weeks，Hawaii Snoring Scale≥2 scores） were enrolled.All women underwent an monitoring overnight sleep monitor in hospital for 8 hours and they were divided into the SAHS group（n＝31） and the non-SAHS group（n＝91） according to apnea hyponea index（AHI）.The results of the maternal blood pressure（BP）and fetal intrauterine growth were taken from medical records.The birth weight and Apgar score were kept down after the deliveries.The data of blood pressure and fetal growth were compared between the women with and without SAHS.The relationship between SAHS and blood pressure and fetal growth in late pregnancy.Result：The MSpO2，LSpO2of the SAHS group were significantly lower than the non-SAHS group，the AHI was significantly higher than the non-SAHS group，the differences were statistically significant（P＜0.01）.The prenatal diastolic blood pressure of the SAHS group was （86.16±14.23）mm Hg，which was significantly higher than （80.08±13.19）mm Hg of the non-SAHS group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Every time AHI increased 10/h or prepregnancy BP increased 10 mm Hg or nocturnal mean blood oxygen saturation（MSpO2） decreased 3％，BP in the third trimester increased 6 mm Hg.Every time maternal weight gain increased 0.7 kg/m2or BP in the third trimester decreased 10 mm Hg，birth weight increased 0.2 kg.The main risk factors of intrauterine growth retardation（IUGR）were BP in the third trimester[OR＝1.276，95％CI（1.099，1.481）]，maternal weight gain[OR＝0.020，95％CI （0.002，0.181）] and AHI[OR＝0.836，95％CI（0.710，0.984）].IUGR was non-related with SAHS[OR＝0.780，book=6,ebook=1095％CI（0.263，2.313），P＞0.05].Conclusion：SAHS is related with higher value of DBP in the third trimester.BP in the third trimester is associated with pre-pregnancy BP，AHI and MSpO2，SAHS is non-related with IUGR.

【Key words】Sleep apnea hypopnea syndrome； Blood pressure； Fetal growth

收稿日期：（2015-06-23） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.002

通信作者：何權(quán)瀛