●賀淑靜

中下段食管癌術(shù)后吻合口瘺的護理干預效果分析

●賀淑靜

目的：分析中下段食管癌術(shù)后吻合口瘺護理干預方法及其效果。方法：以本院從2013年7月到2018年7月收收治的15例中下段食管癌手術(shù)治療后吻合口瘺的患者為例，詳細分析了這些患者的吻合口瘺的護理措施，分析護理干預對生存率的的影響。結(jié)果：15例患者當中死亡4例，其中1例死于重癥感染，3例死于多系統(tǒng)氣管功能不全，死亡率為26.67%，低于吻合口瘺平均死亡率。結(jié)論：中下段食管癌患者術(shù)后吻合口瘺通過積極的護理干預配合治療，能夠極大的降低死亡率，取得更好的治療效果。

食管癌；吻合口瘺；死亡率

食管癌術(shù)后容易發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率在3%-5%之間，發(fā)生率低但是死亡率很高，現(xiàn)在的一些研究資料表明，吻合口瘺的死亡率高達57%。在吻合口瘺的搶救治療過程中，積極的護理干預對治療效果有很大的影響，本文就以我院15例中下段食管癌術(shù)后吻合口瘺患者為例，詳細分析護理干預對治療效果的影響，現(xiàn)將護理過程及結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院從2013年7月到2018年7月收收治的15例中下段食管癌手術(shù)治療后吻合口瘺的患者為例，其中男9例，女6例，最小32歲，最大72歲，平均年齡52.5歲。均為經(jīng)胸行食管胃吻合術(shù)，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生時間為4-9d，平均時間為5.8d。吻合口瘺治療均采用非手術(shù)治療方式，主要包括引流、抗感染、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等。

1.2 護理方法

1.2.1 早期發(fā)現(xiàn)

中下段食管癌術(shù)后吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后的5-10d 之內(nèi)，而術(shù)后胸腔閉式引流管一般在2-d就已經(jīng)拔出，少數(shù)患者可能在5d以上拔出，在這種情況下要想發(fā)現(xiàn)吻合口瘺只能通過護理觀察。吻合口瘺的主要特征是突然發(fā)熱、劇烈咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸急促、不能平臥，術(shù)后應(yīng)該密切觀察患者是否有上述癥狀，本組患者均發(fā)現(xiàn)有不同程度的上述癥狀。發(fā)現(xiàn)已經(jīng)立即對患者進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)脈搏細速、呼吸音減弱、左下肺有濕羅音，血常規(guī)白細胞記數(shù)上升，X線顯示患者和左胸腔均有氣液平面，口服76%泛影葡胺20ml，造影劑自吻合口流出確診吻合口瘺。

1.2.2 胸腔閉式引流管護理

本組患者確診吻合口瘺以后立即進行胸腔閉式引流，均在左腋中線6-7肋骨之間置管，距離吻合口12-cm?；颊甙肱P位，幫助患者進行咳嗽、深呼吸運動，每個1h擠壓引流管一次，保持引流管的通暢，密切觀察引流量的顏色、量，并最好護理記錄。本組患者當中5例為膿性引流液，這些患者全部取樣進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，長時間留置引流管可能因滲出液外流導致皮膚局部感染，在護理過程中每日定時更換敷料，根據(jù)患者滲出情況增加更換的次數(shù)，使用氧化鋅軟膏涂抹在周圍皮膚上進行預防。

1.2.3 胃腸持續(xù)減壓護理

吻合口瘺的治療當中持續(xù)的胃腸減壓是重要的治療措施，通過減壓能夠然不過吻合口瘺處于無張力狀態(tài)，促進吻合口的愈合。胃腸持續(xù)減壓主要有兩種形式，本組患者當中11例采用纖維電子胃鏡的引導下，將胃管通過吻合口到十二指腸降段，2例不適合采用這種方式的采用經(jīng)控場造瘺行胃腸減壓，2例采用倒置胃管進行胃腸減壓。放置胃管必須在明視下進行，插管必須準確，保證一次性插管到位，胃腸減壓的負壓維持在1.47kPa到2.94kPa之間，護理人員要檢測負壓的準確度，每隔1h觀察一次胃管通暢情況、固定情況，觀察每日的引流液的量、顏色和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常要及時通知主治醫(yī)生。

1.2.4 靜脈補液和營養(yǎng)支持

針對可能導致患者出現(xiàn)胸腔感染、敗血癥的問題，本組患者早期治療當中均使用廣譜抗生素進行抗炎治療，具體藥物、種類根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果確定，根據(jù)患者治療情況及時調(diào)整敏感抗生素。在護理過程中，護理人員要按照醫(yī)囑及時用藥，嚴格測量晶體液與膠體液的比例，維持患者水、電解質(zhì)和酸堿平衡，預防各類感染發(fā)生。術(shù)后的營養(yǎng)支持對患者的治療也有重要影響，通過營養(yǎng)支持能夠維持機體新陳代謝、改善患者營養(yǎng)狀況、糾正負氮平衡，附近吻合口愈合。在營養(yǎng)支持當中主要采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈行中心靜脈插管輸靜脈營養(yǎng)，熱卡為92．o kJ／(kg·d) (40%來自脂肪，60%來自碳水化合物)，氮入量為o．2 g／(kg·d)，電解質(zhì)根據(jù)患者的不同采用不同的用量。護理人員在配置營養(yǎng)液的時候必須在層流凈化無菌工作平臺上進行，嚴格按照各種營養(yǎng)的摻加比例配置，靜脈營養(yǎng)支持約為10d，10d以后可以逐漸過渡上腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)支持約為2000-3000ml，直到吻合口瘺閉合位置。在營養(yǎng)支持的同時，還要做好的患者的心理護理，減輕患者的心理負擔。

2 結(jié)果

15 例患者當中死亡4例，其中1例死于重癥感染，3例死于多系統(tǒng)氣管功能不全，死亡率為26.67%，低于吻合口瘺平均死亡率。

3 討論

吻合口瘺是食管癌手術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，這種并發(fā)癥的死亡率可達57%，可以說是一種死亡率極高的并發(fā)癥。食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因目前還沒有一個明確的說法，大多數(shù)學者認為與吻合技術(shù)的熟練程度有關(guān)，此外食管切端血供、吻合口處胃壁血供不良、吻合口周圍感染等也是導致吻合口瘺的重要原因。在吻合口瘺的治療當中應(yīng)該堅持早發(fā)現(xiàn)、早治療的基本原則，吻合口瘺有著鮮明的早期癥狀，比如說突然發(fā)熱、劇烈咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸急促、不能平臥，在護理當中一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)該及時通知主治醫(yī)生進行檢查確診，采取搶救治療措施。目前主要是以胸腔引流和抗炎處理為主，在護理過程中要重點做好各種管道護理，密切觀察各種引流液的形狀、顏色、量，并詳細的記錄在案，作為診斷、治療和護理的基本依據(jù)。同時，用藥護理也非常重要，抗炎治療是吻合口瘺治療的關(guān)鍵，要嚴格根據(jù)醫(yī)囑定時完成患者的給藥，做好胃腸減壓護理，對患者進行積極的護理干預等，通過積極的護理干預，可以有效的降低術(shù)后吻合口瘺的死亡率。

（作者單位：煙臺芝罘醫(yī)院 ）

[1]焦娜娜，李華婷.食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺的護理[J].醫(yī)藥論壇雜志，2009，（02）

[2]杜振花.食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺的預防及護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)半月刊)，2009，（14）

賀淑靜（1974～）， 女 ，本科。