袁曉燕，楊淇茗

（四川省攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花 617067）

醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心1 076例不合理醫(yī)囑分析

袁曉燕，楊淇茗

（四川省攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花 617067）

目的 了解攀枝花市中心醫(yī)院靜脈用靜調(diào)配中心不合理醫(yī)囑的一般情況、規(guī)律，為減少臨床給藥錯(cuò)誤，安全、合理用藥提供參考。方法 采用回顧性分析方法，對(duì)該院靜脈用藥調(diào)配中心2015年收集的1 076條靜脈用藥中不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果 不合理醫(yī)囑主要為藥物溶劑選擇不當(dāng)、濃度不當(dāng)、藥物選擇不當(dāng)、配伍禁忌、超說(shuō)明書用藥等。結(jié)論 通過(guò)藥師審核醫(yī)囑，提高了臨床用藥的合理性和安全性。

靜脈用藥調(diào)配中心；醫(yī)囑；合理用藥；處方分析

靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過(guò)職業(yè)藥師審核的處方由受過(guò)專門培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)[1]。我院PIVAS于2013年9月建立，現(xiàn)已經(jīng)承擔(dān)15個(gè)病區(qū)長(zhǎng)期醫(yī)囑的靜脈藥物配制工作，由專職藥師負(fù)責(zé)處方審核，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后，及時(shí)與醫(yī)師溝通，協(xié)助醫(yī)師修改處方，合理選擇藥物，使應(yīng)用于患者的藥品更有效、安全、合理。筆者對(duì)醫(yī)院PIVAS不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行匯總分析，為減少臨床用藥錯(cuò)誤、合理審方、保障醫(yī)療安全提供參考。

1 資料與方法

采用回顧性分析方法，對(duì)我院PIVAS收集2015年發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)、審核分析。以藥品說(shuō)明書、《中國(guó)藥典臨床用藥須知》《中藥注射劑臨床使用基本原則》《藥物注射劑使用指南》《新編藥物學(xué)》及文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等為依據(jù)，審方藥師分析病區(qū)用藥醫(yī)囑，主要考慮溶劑選擇藥物相互作用、劑量，溶液的配置濃度等情況，篩選出不合理用藥醫(yī)囑，與臨床醫(yī)生溝通，對(duì)收集到的1 076條不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2．1 不合理醫(yī)囑分類

不合理醫(yī)囑分類情況見(jiàn)表1。

表1 不合理醫(yī)囑分類(n＝1 076)

2．2 不合理醫(yī)囑情況

2．2．1 溶劑選擇不當(dāng)

目前，大多數(shù)藥品說(shuō)明書對(duì)注射劑的稀釋溶劑作了明確的規(guī)定，如多烯磷脂酰膽堿注射液，只可用不含電解質(zhì)的輸液稀釋，因其含有大量不飽和脂肪酸基，與強(qiáng)電解質(zhì)溶液如氯化鈉會(huì)產(chǎn)生鹽析作用，破壞乳劑，使脂肪凝聚，進(jìn)入血液導(dǎo)致血管栓塞[2]。泮托拉唑注射液只能用氯化納稀釋，硫辛酸、蔗糖鐵只能用氯化鈉稀釋，碳酸氫鈉只能用葡萄糖稀釋，葡萄糖酸鈣注射液不能加入氯化鈉，且說(shuō)明書建議用5%葡萄糖注射液，因其為過(guò)飽和溶液，用氯化鈉溶容易鹽析出現(xiàn)結(jié)晶。

中成藥應(yīng)嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書用藥，通常應(yīng)選用葡萄糖溶液為溶劑，而不宜選用0．9%氯化鈉注射液為溶劑。如參附注射液，建議用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋；舒血寧注射液也不能加入0．9%氯化鈉注射液。而復(fù)方甘草酸苷只能用氯化鈉稀釋成每1 mL含2 mg的溶液。但醫(yī)師在開(kāi)寫上述中藥注射劑處方時(shí)，將其與禁忌用的溶劑混合使用，易使藥物的內(nèi)在質(zhì)量發(fā)生改變，給患者的治療帶來(lái)難以預(yù)料的損害。

頭孢哌酮一旦與含有鈣離子的溶劑如林格注射液、乳酸林格注射液配伍就會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)，若輸注給患者則會(huì)造成死亡[5]。見(jiàn)表2。

表2 常見(jiàn)輸液溶劑選擇不當(dāng)藥品統(tǒng)計(jì)

2．2．2 藥液稀釋濃度不當(dāng)

痰熱清注射液藥液稀釋倍數(shù)不低于1∶10，臨床醫(yī)囑實(shí)際倍數(shù)為0．167，大于說(shuō)明書要求。乳糖酸阿奇霉素濃度不大于為2．0 g／L，大于此濃度志愿者均出現(xiàn)注射局部反應(yīng)。依托泊苷最大藥液濃度為0．25 g／L。鹽酸亞胺培南西司他丁每100 mL溶液只能配0．5 g，超過(guò)濃度就會(huì)出現(xiàn)渾濁。鹽酸去甲萬(wàn)古霉素靜脈滴注濃度一般不超過(guò)4 g／L，滴速過(guò)快（每小時(shí)超過(guò)15～20 mg／kg）可致血栓性靜脈炎、紅斑樣或?qū)ぢ檎顦幼儜B(tài)反應(yīng)、皮膚發(fā)紅，輸液時(shí)注意控制滴速。藥物由于溶液體積增大，配伍后溶液的pH明顯降低，穩(wěn)定性差，需要短時(shí)間輸注，建議載體量最好為100 mL，輸注時(shí)間為30 min左右[3]。見(jiàn)表3。

表3 藥液稀釋濃度不當(dāng)統(tǒng)計(jì)

2．2．3 藥物選擇不當(dāng)

藥物選擇不當(dāng)多見(jiàn)于兒童用藥，如左氧氟沙星、奧硝唑氯化鈉、泮托拉唑、依達(dá)拉奉注射液不能用于兒童。

2．2．4 配伍禁忌

中藥注射劑在臨床使用普遍存在劑量大、濃度高、療程長(zhǎng)的特點(diǎn)，且本身成分復(fù)雜，與其他藥物配伍，可能發(fā)生的反應(yīng)及對(duì)患者造成的損害難以預(yù)測(cè)。如痰熱清、葛根素注射液等，其藥品說(shuō)明書明確交代不宜在同一容器中與其他藥物混合使用，但通常出現(xiàn)在上述輸液中加入胰島素的醫(yī)囑，降低了用藥安全性。近年來(lái)，中藥注射劑的不良反應(yīng)引起了重視，有報(bào)道指其位居不良反應(yīng)發(fā)生率第2位[4]，且提倡“能口服不肌肉注射，能肌肉注射不輸液”的用藥原則，盡量避免由于使用中藥注射劑而導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

注射用還原型谷胱苷肽、硫普羅寧注射液臨床常用于改善肝功能及降低放、化學(xué)治療的不良反應(yīng)，二者結(jié)構(gòu)中都含有巰基，具還原性，不宜與氧化性的藥物合并使用，會(huì)產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使二者療效減弱或消失，但醫(yī)師處方時(shí)，常將谷胱苷肽或硫普羅寧與氧化性的維生素K1注射液或含有維生素K1的復(fù)方制劑配伍使用，使藥物治療不能達(dá)到預(yù)期效果。另外，維生素C與維生素K1在輸液中出現(xiàn)的頻率較高。葡萄糖酸鈣不能與氧化劑（維生素C）注射液配伍，葛根素與碳酸鈉配伍顏色變黃。

如硫酸慶大霉素注射液與維生素C注射液配伍，硫酸慶大霉素屬于抗生素，配伍維生素C注射液抗菌作用會(huì)減弱。又如維生素B6注射液與地塞米松注射液配伍，地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素，可拮抗維生素B6或增加維生素B6經(jīng)腎臟排泄，引起貧血或周圍神經(jīng)炎。

復(fù)方制劑有使用方便、組分眾多的特點(diǎn)，臨床使用多見(jiàn)于含有維生素的制劑，以滿足成人和兒童對(duì)維生素的生理需要，如復(fù)方維生素注射液(內(nèi)含維生素K1)、水溶性維生素(內(nèi)含維生素C)，常見(jiàn)前者與維生素C注射液配伍，后者與維生素K1注射液配伍，易引起維生素C與維生素K1發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使藥物作用降低或消失，這主要是由處方醫(yī)師對(duì)復(fù)方制劑的組分不了解所致?？ㄎ氖悄c胃營(yíng)養(yǎng)的簡(jiǎn)易配方，其中含有氯化鉀1．8 g，很多醫(yī)生不了解該制劑組分，醫(yī)囑出現(xiàn)“卡文＋5支鉀（50 mL）”的情況，導(dǎo)致鉀濃度超標(biāo)，嚴(yán)重威脅用藥安全，審方時(shí)應(yīng)予以特別注意。

同組輸液醫(yī)囑中的配伍禁忌容易引起注意，而多組輸液間的配伍禁忌易被忽視[5]，含丹參的注射劑（注射用丹參酮ⅡA磺酸鈉、丹參注射液、丹紅注射液、參芎葡萄糖注射液、丹參川芎嗪注射液、血必凈）與氟喹諾酮類配伍應(yīng)使用不同輸液器，序貫配伍時(shí)須用輸液間隔沖管[9]。

2．2．5 超藥品說(shuō)明書用藥

劑量不合理：藥品說(shuō)明書對(duì)藥品用法、用量作了明確規(guī)定，如注射用氨溴索，嚴(yán)重病例可增至每次30 mg，每日2～3次，但醫(yī)囑中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)注射用氨溴索每次90 mg，每日2次；注射用加貝脂，前3 d每天300 mg，以后每天100 mg維持，但臨床中亦有注射用加貝脂每日500 mg，甚至600 mg的處方。甲鈷胺注射液說(shuō)明書規(guī)定用量為成人1次1安瓿含甲鈷胺500 μg，1日1次，1周3次，有些科室醫(yī)囑用量為每次0．2～0．3 g，持續(xù)1周，嚴(yán)重超過(guò)藥品說(shuō)明書用量。

超過(guò)最大持續(xù)給藥時(shí)間：如血塞通、血栓通等最大持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15 d，但醫(yī)囑中經(jīng)常出現(xiàn)持續(xù)用藥1個(gè)月，有的中成藥如參芪扶正注射、丹參酮Ⅱ等輸注1個(gè)月以上。

2．2．6 其他

處方開(kāi)錯(cuò)，如醫(yī)囑10%氯化鈉注射液10 mL＋維生素C 2 g；亞葉酸鈣每支100 mg，醫(yī)囑使用量為20 mg，系200 mg筆誤；去甲萬(wàn)古霉素每支0．4 g，使用量為10支／次，是電腦錄入操作錯(cuò)誤。

3 討論

PIVAS的開(kāi)設(shè)擴(kuò)大了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵，審核用藥適宜性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，減少差錯(cuò)的發(fā)生，同時(shí)便于提高全院合理用藥水平，為醫(yī)院藥師隊(duì)伍建設(shè)和臨床藥學(xué)服務(wù)的深入開(kāi)展開(kāi)辟了新的領(lǐng)域?？赏ㄟ^(guò)藥師審方、監(jiān)督、反饋，讓醫(yī)生能及時(shí)了解配伍信息[6]，既有效阻止了配伍禁忌醫(yī)囑的使用，又宣傳了合理用藥，增強(qiáng)了全院合理用藥意識(shí)，減少了用藥隨意性。

目前，因中藥注射液成分復(fù)雜，穩(wěn)定性較差，臨床使用廣泛，近年來(lái)有較多不良反應(yīng)相關(guān)報(bào)道[7]，故PIVAS在中藥注射液應(yīng)用上要把好審方關(guān)，避免因濃度問(wèn)題產(chǎn)生不溶性微粒或者超劑量使用等。建議中藥注射劑只能單獨(dú)使用，不要與其他藥物配伍，同時(shí)注意使用的持續(xù)時(shí)間，有效合理地應(yīng)用中成藥，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

審方藥師的專業(yè)水平對(duì)審方成效有直接影響，隨著藥物種類、品種、劑型的不斷增加及藥物聯(lián)合用藥的普遍性，藥師的責(zé)任更加重大，只有不斷提高專業(yè)水平，才能更好地完成審方工作，為臨床提供安全、有效的藥物咨詢。

有不少藥物缺乏相關(guān)的配伍資料，PIVAS的藥師還可通過(guò)參與臨床調(diào)研，及時(shí)了解藥物的使用情況。這些信息既可有助于藥師在藥物調(diào)配的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)的信息反饋，不斷地總結(jié)歸納，還能使其通過(guò)深入臨床了解到更多的臨床信息，加強(qiáng)與臨床溝通，相互學(xué)習(xí)。有條件的醫(yī)院可嘗試結(jié)合查閱病例，來(lái)更全面地了解患者的用藥情況，合理地干預(yù)臨床用藥，保證用藥安全。

雖然超藥品說(shuō)明書用藥現(xiàn)象的存在具有一定的合理性和必要性，但超說(shuō)明書用藥有因無(wú)大量臨床研究數(shù)據(jù)支持，也未獲得藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)，必然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[8－10]。超藥品說(shuō)明書用藥不受法律保護(hù)，如用藥導(dǎo)致不良后果，醫(yī)生和藥師要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，應(yīng)引起注意。

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Analysis of 1 076 Irrational Prescriptions in the Hospital′s PIVAS

Yuan Xiaoyan,Yang Qiming
(Panzhihua Central Hospital,Panzhihua,Sichuan,China 617067)

Objective To understand the general situation and rules of the irrational prescriptions in Pharmacy Intravenous Admixture Services of Panzhihua Central Hospital to provide a reference for reducing the errors in clinical administration,safety and rational use of drugs．M ethods Retrospective classification was used to analyze the statistics and analysis of 1 076 cases of unreasonable medical orders in intravenous medication in the hospital in 2015．Results Irrational prescriptions were mainly the drug solvent selection,improper concentration,the frequency of drug delivery being unreasonable,ultra manual medication,incompatibility and so on．Conclusion Through examining the prescriptions by pharmacist,the rationality and safety of clinical medicine usage is improved．

pharmacy intravenous admixture service;medical order;rational drug use;prescription analysis

R969．3；R952；R451

A

1006－4931(2016)09－0070－04

2016－01－22)