蒙光義，潘 鵬，王冬曉，彭評志，龐家蓮，鄒超世

（1．廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000； 2．廣西壯族自治區(qū)玉林市婦幼保健院，廣西 玉林 537001）

近兩年醫(yī)院感染常見病原菌分布及耐藥性分析

蒙光義1，潘 鵬2，王冬曉2，彭評志1，龐家蓮1，鄒超世1

（1．廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000； 2．廣西壯族自治區(qū)玉林市婦幼保健院，廣西 玉林 537001）

目的 探討住院患者醫(yī)院感染常見病原菌的分布特點及其耐藥特征，為指導臨床合理應用抗菌藥物提供參考依據(jù)。方法 收集2013年至2014年醫(yī)院各臨床科室住院患者送檢的標本進行檢查，采用法國生物梅里埃公司的VITEK－2 Compact全自動細菌鑒定儀進行菌株鑒定及藥物敏感性試驗，并采用WHONET 5．5進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。結果 共分離出9 149株感染病原菌，其中革蘭陰性菌共6 647株，占72．65%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主；革蘭陽性菌共2 502株，占27．35%，以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、溶血葡萄球菌為主。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、頭孢曲松和甲氧芐啶磺胺甲 唑的耐藥率均超過50%；流感嗜血菌對氨芐西林、左氧氟沙星和甲氧芐啶磺胺甲 唑的耐藥率分別為61．45%、60．24%和74．70%；陰溝腸桿菌對頭孢曲松和氨曲南的耐藥率分別為58．90%和50．92%。主要革蘭陰性菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、頭孢替坦、頭孢西丁和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率較低，均低于20%；而主要非發(fā)酵菌中以鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率較高。主要革蘭陽性菌除對萬古霉素和利奈唑胺耐藥率為0外，對其他常見抗菌藥物均有不同程度的耐藥率，其中對青霉素的耐藥率均超過45%，對紅霉素的耐藥率均超過65%。屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素的耐藥率分別為2．78%和1．15%，對利奈唑胺耐藥率分別為2．78%和11．06%，對其他抗菌藥物耐藥率較高。結論 醫(yī)院常見病原菌以革蘭陰性菌為主，對常見的抗菌藥物的耐藥率偏高，必須加強病原菌分布及耐藥性檢測，指導臨床合理運用抗菌藥物。

醫(yī)院感染；病原菌；抗菌藥物；耐藥性；合理用藥

近年來隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，導致耐藥菌的檢出率不斷增多，臨床常見病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率不斷增高。某院2012年產(chǎn)超廣譜β－內酰胺酶(ESBLs)分離率達到41．8%，革蘭陰性桿菌對氨芐西林的耐藥率超過80．0%，鮑曼不動桿菌對除阿米卡星外其他抗菌藥物耐藥率均超過70．0%，主要革蘭陽性菌對青霉素和紅霉素耐藥率均超過80．0%[1]。另一醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率達到69．1%，金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金屬葡萄球菌(MRSA)的檢出率達到56．6%[2]。目前，細菌耐藥趨勢日益嚴峻，加強醫(yī)院的病原菌監(jiān)測和耐藥性分析已成為臨床合理使用抗菌藥物和遏制病原菌耐藥性增加的主要手段?，F(xiàn)對2013年至2014年醫(yī)院住院病區(qū)所分離出的臨床常見病原菌的分布特點及耐藥性進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院行政職能部門加強醫(yī)院內感染的控制管理和指導臨床合理應用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1．1 菌株來源

2013年至2014年廣西玉林市第一人民醫(yī)院住院病區(qū)臨床科室送檢的臨床標本，包括血液、痰液、膿液、尿液、糞便、腦脊液、胸腹積液和支氣管肺泡灌洗液等，排除同一患者相同部位的重復菌株。按常規(guī)方法培養(yǎng)分離，質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1．2 菌株鑒定與藥敏分析

細菌分離培養(yǎng)嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)范》進行操作，采用法國生物梅里埃公司的 VITEK－2 Compact自動細菌鑒定儀和法國生物梅里埃公司的VITEK GPI及GNI鑒定卡進行病原菌鑒定及藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗)，常用抗菌藥物紙片均購自英國Oxoid公司。

1．3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13．0軟件和世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONET 5．5軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結果

2．1 病原菌分布

2013年至2014年醫(yī)院住院病區(qū)共分離出病原菌9 149株，其中革蘭陰性菌共6 647株，占72．65%，前4位依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌；革蘭陽性菌共2 502株，占27．35%，前4位依次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、溶血葡萄球菌。見表1。

表1 檢出常見病原菌分布及構成比（n＝9 149）

2．2 革蘭陰性菌耐藥率

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、頭孢曲松和甲氧芐啶磺胺甲 唑的耐藥率均超過50%；流感嗜血菌對氨芐西林、左氧氟沙星和甲氧芐啶磺胺甲 唑的耐藥率分別為61．45%，60．24%和74．70%；陰溝腸桿菌對頭孢曲松和氨曲南的耐藥率分別為58．90%和50．92%。主要革蘭陰性菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、頭孢替坦、頭孢西丁和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率較低，均低于20%；而主要非發(fā)酵菌中以鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率較高。結果見表2和表3。

2．3 革蘭陽性菌耐藥率

主要革蘭陽性菌除對萬古霉素和利奈唑胺耐藥率為0外，對其他常見抗菌藥物均有不同程度的耐藥率，其中對青霉素的耐藥率均超過45%，對紅霉素的耐藥率均超過65%，見表4。屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素的耐藥率分別為2．78%和1．15%，對利奈唑胺耐藥率分別為2．78%和11．06%，對其他常見抗菌藥物耐藥率較高，見表5。

3 討論

醫(yī)院住院患者的標本分離出的病原菌株中，革蘭陰性菌占72．65%，革蘭陽性菌占27．35%，以革蘭陰性菌占主導地位，與文獻[3]報道結果一致。革蘭陰性菌前4位病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌；革蘭陽性菌前4位病原菌依次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌和溶血葡萄球菌，與文獻[4]報道基本一致。結果顯示，醫(yī)院感染病原菌中以革蘭陰性菌為主，且隨著抗菌藥物的廣泛應用，各個地區(qū)中出現(xiàn)的耐藥菌株可能具有相同的分布趨勢。

表2 主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥率

表3 主要非發(fā)酵菌對常見抗菌藥物的耐藥率

表4 主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥率

表5 糞腸球菌和屎腸球菌對常見抗菌藥物的耐藥率

監(jiān)測結果顯示，大腸埃希菌在檢出的細菌數(shù)量高居首位，其對臨床常用抗菌藥物耐藥率較高，僅對哌拉西林他唑巴坦鈉、阿米卡星、亞胺培南、呋喃妥因、美羅培南、頭孢替坦、頭孢西丁、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉敏感，耐藥率均低于5%，這可作為臨床治療大腸埃希菌嚴重感染的首選用藥重要參考。大腸埃希菌對青霉素類藥物氨芐西林耐藥率高達89．19%，表明氨芐西林已不適用于對大腸埃希菌的經(jīng)驗性治療。其耐藥機制與細菌ESBLs有關，ESBLs可水解第3代頭孢菌素和使單環(huán)內酰胺類抗菌藥物失效[5－6]。我院大腸埃希菌對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗菌藥物耐藥率大于50%，與龔晶淼等[7]監(jiān)測顯示大腸埃希菌對喹諾酮類藥物的耐藥率超過60%的結果相一致。這可能與臨床中將喹諾酮類抗菌藥物作為經(jīng)驗性治療感染的首選藥物而導致大腸埃希菌耐藥率增高有關，提示治療大腸埃希菌感染時必須謹慎選用喹諾酮類藥物，其已不適用于對大腸埃希菌感染的經(jīng)驗性治療。

肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、頭孢替坦、頭孢西丁、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉耐藥率較低，均低于10%，提示臨床在對于肺炎克雷伯菌輕度感染可酌情選用β－內酰胺酶抑制劑復合制劑、頭霉素類藥物或氨基苷類藥物，在重度感染時可直接首選碳青霉烯類藥物。銅綠假單胞菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率較低，均低于20%，包括對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為18．18%，14．45%，提示銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物也具有一定的耐藥性。銅綠假單胞菌可通過產(chǎn)多種β－內酰胺酶、膜耐藥機制和細菌外排機制對對碳青霉烯類產(chǎn)生耐藥性[8]。因此，臨床需嚴格控制碳青霉烯類的應用，根據(jù)藥敏試驗結果選擇適宜的抗菌藥物種類，以避免和減少耐碳青霉烯類耐藥菌株的產(chǎn)生。

研究顯示，主要非發(fā)酵菌除鮑曼不動桿菌外對常見抗菌藥物的整體耐藥率較低，與文獻[9－11]報道不一致。這可能與我院患者插管、導管、呼吸機等侵入性醫(yī)療手段和操作的高危因素控制和管理較好，廣譜抗菌藥物和糖皮質激素等運用比其他醫(yī)院少，患者住院時間相對較短有關。鮑曼不動桿菌除氨芐西林舒巴坦鈉和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉外，對其他常見抗菌藥物耐藥率偏高，特別是對亞胺培南，耐藥率高達46．71%，這可能與其特殊的耐藥機制有關。鮑曼不動桿菌主要包括產(chǎn)生β－內酰胺酶、青霉素結合蛋白改變、細菌細胞膜滲透性下降和抗菌藥物外排泵增強等[12]，提示臨床工作中醫(yī)務人員必須加強對鮑曼不動桿菌相關性醫(yī)院感染的控制和管理。

葡萄球菌屬及屎腸球菌對青霉素的耐藥率均超過90%，溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌、屎腸球菌對紅霉素的耐藥率均超過90%，表明青霉素和紅霉素在治療革蘭陽性菌中前景堪憂，提示臨床治療革蘭陽性菌耐藥菌感染時應盡量避免使用青霉素及紅霉素。葡萄球菌屬對苯唑西林、克林霉素、四環(huán)素有較高的耐藥率，但對莫西沙星、利奈唑胺、萬古霉素敏感度高，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺耐藥的菌株，表明萬古霉素與利奈唑胺仍是對葡萄球菌屬的有效抗菌藥物。國外已有出現(xiàn)耐萬古霉素金黃色葡萄球菌報道[13]，因此，臨床應用要嚴格控制萬古霉素及利奈唑胺等糖肽類抗菌藥物的使用，以避免耐萬古霉素及利奈唑胺菌株的出現(xiàn)。

肺炎鏈球菌對紅霉素和四環(huán)素的耐藥率高達92%以上，結果提示紅霉素和四環(huán)素對肺炎鏈球菌治療意義不大，臨床應避免紅霉素及四環(huán)素對肺炎鏈球菌的經(jīng)驗性用藥。肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類和林可霉素類抗菌藥物同時耐藥，且常為高水平耐藥，對阿奇霉素等新型大環(huán)內酯類也表現(xiàn)為高水平耐藥[14]。但對糖肽類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較低，臨床對于較輕的感染可以選擇喹諾酮類藥物治療，對于嚴重的感染可以考慮應用萬古霉素及利奈唑胺等進行治療。

屎腸球菌屬雖然檢出率不高，但菌株具有較高的耐藥率。屎腸球菌與糞腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率差異較大，屎腸球菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌，屎腸球菌對青霉素、紅霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星耐藥率均超過80%，提示臨床在治療屎腸球菌感染時需要謹慎用藥，盡量避免經(jīng)驗用藥。觀察到屎腸球菌屬對利奈唑胺和萬古霉素已有耐藥菌株的產(chǎn)生，因此，對屎腸球菌相關感染的治療更需結合藥敏試驗結果，以便合理地使用抗菌藥物，避免耐藥率的進一步增高。

通過對醫(yī)院感染常見病原菌的分布及耐藥性分析顯示，多藥耐藥菌感染已成為目前臨床普遍存在的嚴重問題。醫(yī)院要加強對耐藥菌相關感染的控制和管理，采取相應措施控制耐藥菌株的突變和耐藥率的進一步提高。在保證臨床療效的同時，盡量根據(jù)醫(yī)院病原菌分布及其耐藥特點選擇合適的抗菌藥物，以提高抗菌藥物用藥合理性和降低細菌耐藥率。

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Distribution and Drug Resistance of Common Pathogens of Hospital Infection in the Recent 2 Years

Meng Guangyi1,Pan Peng2,Wang Dongxiao2,Peng Pingzhi1,Pang Jialian1,Zou Chaoshi1
(1．Yulin First People′s Hospital,Yulin,Guangxi,China 537000; 2．Yulin Maternal and Child Health Care Hospital,Yulin,Guangxi,China 537000)

Objective To investigate the distribution and drug resistance of common pathogens,to provide guidance for reasonable clinical use of antibiotics and control nosocomial infections．M ethods Specimens were collected and indentified from 2013 to 2014 in hospitalized patients with various clinical departments．The bacterial identification was indentified and performed by VITEK－2 Compact of Biomeriex,France,then the drug susceptibility testing was performed,and the data were analyzed by WHONET 5．5 software．Results A total of 9 149 strains of pathogens were isolated from 2013－2014,among which the gram－negative bacteria were 6 647 strains,accounting for 72．65%,of which,and the top 4 pathogens in order were escherichia coli,klebsiella pneumonia,pseudomonas aeruginosa and acinetobacter baumannii;gram－positive bacterium were 2 502 strains,accounting for 27．35%,and the top 4 pathogens in order were staphylococcusaureus,streptococcuspneumoniae,enterococcusfaecalis,staphylococcushaemolyticus．The drug resistance rate of escherichia coli and klebsiella pneumonia to cefazolin,ceftriaxone and trimethoprim／sulfamethoxazole were more than 50%;the drug resistance rate ofhemophilusinfluenzae to ampicillin,levofloxacin and rimethoprim／sulfamethoxazole were 61．45%,60．24% and 74．70%,respectively;the drug resistance rate of enterobacter cloacae to ceftriaxone and aztreonam were 58．90% and 50．92%．The main gram－negative bacilli were especially sensitive to amikacin,imipenem,meropenem,cefotetan,cefoxitin,cefoperazone／sulbactam,and the drug resistance rate were more less 20%;the drug resistance rate of the main non－fermentataive bacterial to acinetobacter baumannii to common antibacterial drugs were high．The drug resistance rate of the main gram－positive bacteria in addition to vancomycin and linzolid were 0,and had different degrees of drug resistance rate to common antibacterial drugs,among which to penicillin was more than 45%,and to erythrocin were more than 65%．The drug resistance rate of enterococcus faecium and enterococcus faecalis to vancomycin were 2．78% and 1．15%,and to linezolid were 2．78% and 11．06%,but the drug resistance rate of enterococcus faecium and enterococcus faecalis to common antibacterial drugs were high．Conclusion Pathogenic bacteria are the main gram－negative bacilli in clinic,and they have drug resistance rate to common antibacterial,thus drug resistance monitoring should be strengthened in order to instruct rational use of antibiotics．

hospital infections;pathogen;antibiotics;drug resistance;rational drug use

R969．3；R978．1；R915

A

1006－4931(2016)09－0048－05

蒙光義（1983－），男，漢族，碩士研究生，主管藥師，主要從事臨床藥學工作，（電話）0775－2673137（電子信箱）gxmu－mgy＠163．com。

2015－10－14)