徐菁菁

安慰

美國(guó)紐約東北部的撒拉納克湖畔有一塊十字架形狀的墓碑，墓碑上刻有一句話：“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰。”1915年，醫(yī)生愛德華·特魯多（Edward Livingston Trudeau）葬在這兒。100年來(lái)，這句墓志銘廣為流傳，被視為醫(yī)學(xué)人文主義最具代表性的金玉良言。1873年，25歲的特魯多不幸罹患肺結(jié)核，在休養(yǎng)三年之后，他奇跡般地自愈了，這促使他投身于肺結(jié)核的治療和研究。1882年，他在撒拉納克湖畔創(chuàng)建了美國(guó)第一家肺結(jié)核療養(yǎng)院。

醫(yī)生愛德華·特魯多創(chuàng)建了美國(guó)第一家肺結(jié)核療養(yǎng)院

但若回到特魯多從醫(yī)的時(shí)代情景，他對(duì)于自身職業(yè)的描述與其說是出于悲憫情懷的感慨，毋寧說是對(duì)殘酷現(xiàn)實(shí)的概括和回應(yīng)?！坝袝r(shí)去治愈”究竟是指怎樣一種處境？研究顯示，從滑鐵盧戰(zhàn)役到特魯多去世的100年，20至60歲的成年人中，肺結(jié)核的死亡率是97%。特魯多去世30年后，1944年美國(guó)科學(xué)家沃克斯曼（S.A.Waksman）發(fā)現(xiàn)鏈霉素，人類才第一次擁有了治療結(jié)核病的有效藥物。

1685年英國(guó)國(guó)王查理二世中風(fēng)時(shí)，御醫(yī)們給他使用了放血療法，放出了8盎司血液;他們給國(guó)王喂下高濃度的銻和足量的硫酸鋅催吐，同時(shí)令他服下強(qiáng)瀉劑，再佐以一系列的灌腸。直到特魯多生活的時(shí)代，五花八門的放血療法才剛剛過時(shí)。1833年，法國(guó)還曾進(jìn)口了4000多萬(wàn)只水蛭幫助醫(yī)生放血。而催吐和灌腸依然是醫(yī)生們的法寶。1824年，在倫敦皇家醫(yī)學(xué)院《藥典》列舉的幾百種藥物中，只有鴉片有較大的療效，能夠止住不太嚴(yán)重的疼痛?；始裔t(yī)學(xué)院的醫(yī)生針對(duì)各種病患的統(tǒng)一做法是使用蘆薈油、番瀉劑之類的植物性瀉藥無(wú)情地催瀉。1869年，倫敦圣·巴托洛繆醫(yī)院急診室里的景象是這樣的：“（病人）被打發(fā)走時(shí)帶上了劑量可疑的藥物，這些藥物從一個(gè)巨大的褐色瓦罐里倒出來(lái)……10年中，這些由巴托洛繆醫(yī)院藥房分發(fā)出來(lái)的藥物的成分幾乎都沒有變化，它們基本上由通便藥組成。”大洋彼岸的情況同樣如此。1905年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)主席馬修斯（Joseph Mathews）描述當(dāng)時(shí)美國(guó)老式醫(yī)生出診時(shí)的情況：“診療箱里幾乎沒有藥物……甘汞、鴉片、奎寧、吐根制劑（一種催吐劑）和阿片根散（一種通便劑）就構(gòu)成了他的全部行頭。”僅1891到1892年的12個(gè)月中，美國(guó)就消費(fèi)了25.5萬(wàn)磅的蘆薈（通便）、11.3萬(wàn)磅的藥喇叭（通便）和140萬(wàn)磅的馬錢子（催吐）。

德國(guó)醫(yī)生庫(kù)斯茂（Adolf Kussmaul）在1864年一語(yǔ)道破了發(fā)汗、放血、催吐療法盛行不衰的原因：許多病人對(duì)這些療法深信不疑。生活在19、20世紀(jì)之交的美國(guó)堪薩斯醫(yī)生亞瑟·霍茨勒坦言：“我知道，某些疾病即使處于初期，我的努力也是徒勞的……我常常在接觸馬具之前就明白這次出診毫無(wú)用處……”那么治療的目的何在？“當(dāng)然，一個(gè)人留下一些藥物防止病人再找麻煩，這很大程度是一種欺騙行為……但僅憑平淡的檢查，病人是不會(huì)付錢的，除非開幾顆藥丸。這如同牧師在布道過程中，宗教執(zhí)事說‘阿門一樣——既沒有壞處，還表明了虔誠(chéng)?！庇谑?，醫(yī)生們應(yīng)診時(shí)的“通常的程序”是這樣的：“在到達(dá)病床前，先熱情地問候祖母和嬸娘們，拍拍所有小孩的頭。他會(huì)用深沉的目光和一個(gè)令人愉快的玩笑跟病人打招呼，然后他摸脈、看舌，詢問病人哪里不舒服，做完這些后，他就準(zhǔn)備發(fā)表意見并給病人開出他喜愛的藥物了?！?/p>

開出病人“喜愛”的藥物對(duì)行醫(yī)來(lái)說至關(guān)重要。1807年，莫泊桑在長(zhǎng)篇小說《溫泉》里，總結(jié)了布拉克醫(yī)生在溫泉療養(yǎng)院大獲成功的絕招：“他從頭到尾聆聽他們（病人）敘述自己的病情，從不打斷他們的話頭，并把他們提出的一切看法、全部問題、所有打算或希望都一一記錄下來(lái)。他每天都會(huì)把病人喝的礦泉水的劑量稍加增減，這獲得了病人的信賴，病人認(rèn)為這是真心關(guān)心他們?！?p>

19世紀(jì)，法國(guó)神經(jīng)學(xué)家讓-馬丁·沙可的醫(yī)學(xué)課

100年后，蕭伯納在戲劇《醫(yī)生的困境》的序言里更加辛辣地寫道：“在與同事的競(jìng)爭(zhēng)中，醫(yī)生不得不通過討好病人來(lái)維持生計(jì)。在勉勉強(qiáng)強(qiáng)通過了考試，購(gòu)得一個(gè)銅招牌之后，醫(yī)生很快就發(fā)覺自己開的處方無(wú)非是：為不會(huì)喝酒的人開白開水，為酒鬼則開白蘭地和香檳，在家中開牛排和黑啤酒，在路途上開不產(chǎn)生尿酸的素食食物;給老家伙的處方是緊閉的窗戶、大大的火爐、厚重的外套，給年輕的時(shí)尚追求者的處方則是呼吸新鮮空氣，盡量地裸露而不失莊重。他不再敢于說出‘我不知道或我不同意的話來(lái)?！?/p>

醫(yī)生的自述和小說家的觀察，折射出一個(gè)不為今天的人們所熟悉的醫(yī)與患關(guān)系的模式：20世紀(jì)以前，結(jié)核、梅毒、白喉、腦膜炎、瘧疾和產(chǎn)后敗血癥等感染性疾病是人類生存的最大困擾，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并沒有戰(zhàn)勝這些疾病的良方。人類生存史上的大部分時(shí)候，從根本上來(lái)說，人只能憑自己的力量承受身體的痛苦。人們依靠自然、運(yùn)氣以及家庭和宗教，醫(yī)藥是可以嘗試的另一個(gè)工具，跟治療儀式、家庭療法并無(wú)差別，也并非更為有效。這決定了，總體上說，醫(yī)生和鐵匠、銅匠等其他職業(yè)一樣，只是一項(xiàng)謀生手段，并無(wú)權(quán)威可言。在這樣一種雇傭關(guān)系中，取悅雇主顯然比與疾病的正面交鋒更加重要。

但生活在世紀(jì)之交的愛德華·特魯多行醫(yī)的目的顯然不是單純的謀生，1884年，他在撒拉納克湖建立了美國(guó)第一家肺結(jié)核研究所。

從醫(yī)學(xué)史的角度看，在行醫(yī)的行當(dāng)上，修道士和理發(fā)師都是特魯多的前輩。但他們之間存在一個(gè)巨大區(qū)別：特魯多畢業(yè)于哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院。

盡管醫(yī)學(xué)依然充斥著荒謬，但在18世紀(jì)，呼吸生理、消化生理、電生理、病理解剖、疾病分類等學(xué)科已經(jīng)建立。醫(yī)學(xué)的科學(xué)化帶來(lái)了臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)化，從英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)到美國(guó)，專門化的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展起來(lái)，一個(gè)精英性質(zhì)的職業(yè)醫(yī)生群體出現(xiàn)了。19世紀(jì)70年代，紐約成立了皮膚協(xié)會(huì)、產(chǎn)科協(xié)會(huì)。19世紀(jì)80年代，倫敦有了外科、眼科、皮膚病科、婦科、神經(jīng)科和耳鼻喉科。從醫(yī)不再是一種可以“兼職”的行當(dāng)。19世紀(jì)，職業(yè)醫(yī)生的群體已很龐大，1881年，他們?cè)趥惗卣匍_了第一次國(guó)際醫(yī)學(xué)會(huì)議。

左圖：美國(guó)科學(xué)家沃克斯曼右圖：德國(guó)醫(yī)生庫(kù)斯茂

這些職業(yè)化的精英醫(yī)生與傳統(tǒng)醫(yī)生有完全不同的眼界。特魯多生前已經(jīng)看到了人類攻克結(jié)核病的曙光。他建立療養(yǎng)院的那一年，德國(guó)科學(xué)家科赫（Robert Koch）在肺結(jié)核病人的痰中發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，確認(rèn)了結(jié)核病的病原體，這是人類控制結(jié)核病發(fā)展史上的第一個(gè)里程碑。1895年，德國(guó)科學(xué)家倫琴發(fā)現(xiàn)X線，為包括結(jié)核病在內(nèi)的臨床醫(yī)學(xué)的影像學(xué)診斷打下了基礎(chǔ)。1897年，德國(guó)科學(xué)家弗拉基（G.Flügge）提出了結(jié)核菌的飛沫傳染說，證實(shí)肺結(jié)核病人咳嗽時(shí)可以從呼吸道排出微滴核，而吸入微滴核是傳播結(jié)核病的主要方式。

雖然實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)的曙光還沒有照耀到病床上來(lái)，但這些研究成果足以使專業(yè)化的職業(yè)醫(yī)生與傳統(tǒng)醫(yī)生分道揚(yáng)鑣。醫(yī)學(xué)界的精英階層比以往任何時(shí)候都清醒地意識(shí)到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療人類疾病方面的錯(cuò)誤和無(wú)能，并拒絕將自己的職業(yè)混同于自欺欺人。

病人要么自發(fā)地從感染性疾病中恢復(fù)過來(lái)，要么醫(yī)生也無(wú)能為力。那么在疾病和病人廝殺的過程中，醫(yī)生的存在價(jià)值在哪里？“常常去幫助，總是去安慰”正是代表了特魯多那一代職業(yè)醫(yī)生群體回應(yīng)時(shí)代問題時(shí)的思想潮流。一場(chǎng)“視病人為人”的運(yùn)動(dòng)發(fā)端于歐洲醫(yī)學(xué)科學(xué)的最高領(lǐng)域。1882年，作為內(nèi)科醫(yī)學(xué)教授的赫爾曼·諾瑟格爾（Herrman Nothnagel）在維也納提出：“醫(yī)學(xué)治療的是有病的人而不是病。”他向維也納總醫(yī)院的住院部醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)通過記錄詳盡的病史與病人建立一種親密友好的關(guān)系。雖然醫(yī)療活動(dòng)的能力有限，但醫(yī)生們至少能夠?qū)Σ∪藗鬟_(dá)理解和同情，而理解和同情本身就具有治療效果。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，在初級(jí)保健中，三分之一或更多的病人的癥狀是“功能性的”或“受心理影響的”，病人癥狀的產(chǎn)生沒有器質(zhì)性損壞。用哈佛大學(xué)內(nèi)科教授皮博迪（Francis Weld Peabody）的話說：“對(duì)這些病人的成功診斷和治療……幾乎完全取決于醫(yī)患之間建立的親密關(guān)系。這種關(guān)系構(gòu)成了個(gè)體醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，離開這一點(diǎn)，醫(yī)生要了解如此多的功能失調(diào)背后所隱藏的問題和麻煩幾乎是不可能的?！?h3>權(quán)力

倫敦維爾康醫(yī)史研究所的醫(yī)學(xué)社會(huì)史教授羅伊·波特（Roy Portey）在《劍橋醫(yī)學(xué)史》中說，新興的醫(yī)學(xué)精英們“視病人為人”的運(yùn)動(dòng)在“二戰(zhàn)”前式微了。這并非是說醫(yī)學(xué)界的仁慈之心憑空消失，而是醫(yī)學(xué)的角色已經(jīng)發(fā)生了變化。傳統(tǒng)雇傭式的醫(yī)患關(guān)系和19世紀(jì)末“視病人為人”的醫(yī)學(xué)理念都建立在一種背景下：面對(duì)疾病，醫(yī)生與病人處于近乎平等的弱勢(shì)，醫(yī)生僅僅是病人與疾病斗爭(zhēng)的輔助者。而這種關(guān)系，在不到半個(gè)世紀(jì)的時(shí)間內(nèi)迅速扭轉(zhuǎn)了。

1967年，巴納德醫(yī)生在南非開普敦格魯特索爾醫(yī)院成功完成首例心臟移植手術(shù)

進(jìn)入20世紀(jì)，臨床醫(yī)學(xué)的突破以前所未有的速度接踵而來(lái)。公眾衛(wèi)生狀況的改善（比如更有效的隔離）、某些感染源的致病力發(fā)生改變（如導(dǎo)致猩紅熱和結(jié)核的生物）以及治療手段的改善（比如1928年青霉素的發(fā)現(xiàn)和1935年磺胺藥的使用）使醫(yī)生們迅速遏制了猖獗人類歷史的感染性疾病。

外科的進(jìn)步尤其驚人。2014年，美國(guó)電視網(wǎng)Cinemax推出迷你劇《尼克病院》，聚焦1900年紐約一家醫(yī)院的手術(shù)室。在故事開篇，一例因前置胎盤而需急診剖宮產(chǎn)的女患者躺在手術(shù)臺(tái)上，主刀大夫克里斯琴森遭遇了產(chǎn)科最糟糕的結(jié)果：手術(shù)失敗，母子雙亡。這是他的第12次失敗。手術(shù)后，克里斯琴森舉槍自盡。那是外科黎明前最后的黑暗。19世紀(jì)末20世紀(jì)初，外科突破了疼痛、感染、失血三大難關(guān)，迅速進(jìn)入“黃金歲月”。1911年卡雷爾（Alexis Carrel）因血管縫合技術(shù)和活組織移植與培養(yǎng)的研究成果獲得諾貝爾獎(jiǎng)。1938年，西班牙內(nèi)戰(zhàn)時(shí)期，儲(chǔ)血技術(shù)以及通過輸液瓶間接輸注給病人的技術(shù)被發(fā)展出來(lái)。兩次世界大戰(zhàn)的經(jīng)驗(yàn)則催生了處理復(fù)合骨折的新方法，推動(dòng)了整形和矯形外科的發(fā)展，促進(jìn)了血液庫(kù)和血漿庫(kù)的興建。與此同時(shí)，更好的免疫學(xué)和日益增多的抵御細(xì)菌感染的藥物都擴(kuò)展了外科手術(shù)的可能性。

1944年，1歲零3個(gè)月的小女孩艾琳·撒克遜在阿爾弗雷德·布萊洛克（Alfred Blalock）醫(yī)生的手術(shù)臺(tái)上接受了先天性心臟病的血管分流手術(shù)。低年資住院醫(yī)生丹頓·阿瑟·庫(kù)利記錄道：“當(dāng)手術(shù)結(jié)束，嬰兒的嘴唇顏色由青紫色的發(fā)紺轉(zhuǎn)變?yōu)榱钊擞淇斓姆奂t色時(shí)，可以想見我們當(dāng)時(shí)所感受到的興奮。這可能是心臟手術(shù)時(shí)代的正式開始?！倍鴥H僅10年后，1954年，第一例腎移植手術(shù)的成功開創(chuàng)了人類器官移植的時(shí)代。1967年，當(dāng)巴納德醫(yī)生（Christiaan Barnard）成功地將一位婦女的心臟移植到一位54歲男性體內(nèi)時(shí)，移植外科受到的公眾關(guān)注絕不遜于當(dāng)時(shí)的太空計(jì)劃。

在公眾的眼里，醫(yī)生所能完成的種種不可能似乎已經(jīng)接近于上帝，而醫(yī)學(xué)界則陷入前所未有的自信，一切疾病都將被征服。醫(yī)生們已有足夠的權(quán)威和能力領(lǐng)導(dǎo)病人，直接向疾病發(fā)起沖鋒了。

權(quán)威帶來(lái)了權(quán)力。福柯在《臨床醫(yī)學(xué)的誕生》中分析說，從19世紀(jì)初開始，人的健康成為工業(yè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)之一，亞當(dāng)·斯密和李嘉圖的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論、馬爾薩斯的人口理論為資本主義的政治經(jīng)濟(jì)實(shí)踐提供了理論支撐，人力資源成為關(guān)注的焦點(diǎn)，疾病自然也成為社會(huì)關(guān)注的中心。通過流行病的防治工作，醫(yī)學(xué)迅速成為國(guó)家治理中備受重視的領(lǐng)域，并成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中必不可少的環(huán)節(jié)。在自由、民主、平等的人權(quán)社會(huì)，個(gè)體健康權(quán)和生命權(quán)的提升必然驅(qū)使醫(yī)學(xué)在政治經(jīng)濟(jì)的雙重作用下大幅度擴(kuò)張。

而20世紀(jì)，這種擴(kuò)張遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了人類歷史上醫(yī)學(xué)曾觸及的邊界。

20世紀(jì)初，腸道手術(shù)專家萊恩（Willam Arbu-thnot Lane）曾提倡切除一段腸管作為預(yù)防普通便秘的措施。在20～30年代，由于有X線體檢發(fā)現(xiàn)有“錯(cuò)位”，因此醫(yī)生們?cè)O(shè)計(jì)了許多術(shù)式以固定腹部器官，“腎上拉”成為時(shí)尚。1920到1950年間，外科醫(yī)生做了成千上萬(wàn)的扁桃體切除術(shù)，其中大部分是不必要的。

20世紀(jì)70年代，批評(píng)者提出了“醫(yī)學(xué)化”概念，用以指代這樣一種現(xiàn)象：曾經(jīng)的非醫(yī)學(xué)問題都被界定為醫(yī)學(xué)問題或者障礙并且加以治療。這種批評(píng)在今天依然有著巨大的討論空間。一個(gè)典型的例子是，2012年，美國(guó)精神病協(xié)會(huì)計(jì)劃把悲傷反應(yīng)列入將于2013年出版的第五版精神病學(xué)“圣經(jīng)”《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）（DSM-5）。這意味著悲傷將被歸類為一種精神病，從而允許醫(yī)生能在更早的階段對(duì)失去親人而悲傷的病人給予抗抑郁治療。醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》（The Lancet）在一篇未署名的評(píng)論文章中表達(dá)了憂慮：“悲傷不是疾病;更應(yīng)該將其看作人性的一個(gè)組成部分，是人類面對(duì)親友離去的正常反應(yīng)。”倫敦國(guó)王大學(xué)（Kings College）精神病學(xué)專家西蒙·韋塞利（Simon Wessely）指出：1840年，美國(guó)人口普查中只包含1類關(guān)于精神疾病的統(tǒng)計(jì)。1917年增加到59類，1959年變?yōu)?28類，1980年227類，而2012年已經(jīng)有347類?！拔覀冋娴男枰@么多分類嗎？”他質(zhì)疑說。在他看來(lái)，真正的危險(xiǎn)是把靦腆的性格說成社交恐懼癥，當(dāng)人們?yōu)橛H友的過世悲傷得長(zhǎng)久一些時(shí)，就被貼上了抑郁癥的標(biāo)簽。

美國(guó)精神病學(xué)家里昂·埃森伯格（Leon Eisen-berg）在60年代末期將他確定的幾名患有注意力缺陷的兒童作為精神疾病歸類到“注意力缺陷多動(dòng)障礙”（多動(dòng)癥）之下。然而隨著診斷不斷增多，哌甲酯成分的處方使用激增時(shí)，他開始懷疑自己的發(fā)現(xiàn)。2009年，在他去世前，他告訴科學(xué)記者尤格·布萊克（Jorg Blech），他自己不再相信多動(dòng)癥這個(gè)疾病。他甚至說，自己對(duì)多動(dòng)癥的發(fā)現(xiàn)是一個(gè)被制造出來(lái)的疾病的經(jīng)典范例。精神疾病往往被定義為違反一定規(guī)則，同標(biāo)準(zhǔn)相偏離的行為。然而標(biāo)準(zhǔn)并不是固定的，孩子們得到越來(lái)越多的多動(dòng)癥診斷的時(shí)候，到底是誰(shuí)在改變？是男孩子們，還是規(guī)則？

2012年，德國(guó)《法蘭克福匯報(bào)》質(zhì)疑了這種病癥在德國(guó)的診斷和治療。德國(guó)少年中，每10個(gè)就有一個(gè)被診斷患有這種病癥。柏林夏洛蒂醫(yī)科大學(xué)的兒童青少年精神病學(xué)和精神療法兒童門診的主任烏爾里克·萊姆庫(kù)赫（Ulrike Lehmkuhl）從10年前開始關(guān)注多動(dòng)癥診斷結(jié)果，她認(rèn)為這種疾病日益膨脹的趨勢(shì)絕對(duì)含有大量水分：多動(dòng)癥不是病毒，會(huì)如此快速擴(kuò)展。90%的多動(dòng)癥診斷是錯(cuò)誤的，那些孩子患有的是其他的行為障礙或者精神疾病。而不來(lái)梅大學(xué)的藥物預(yù)防研究學(xué)教授杰爾德·格拉斯克（Gerd Glaeske）干脆提出，多動(dòng)癥是“歸因診斷”。這些診斷是社會(huì)壓力的產(chǎn)物。這些診斷的目的是使得激發(fā)天賦、提升成績(jī)的藥物得到正當(dāng)化。在90年代初，德國(guó)哌甲酯的處方數(shù)量迅速猛增：從1993年的34公斤到2010年的接近1.8噸，增長(zhǎng)速度超過50倍。

醫(yī)學(xué)接管了人們的外貌、精神，同時(shí)浸入到生命每一個(gè)進(jìn)程。從古至今，人類有三種機(jī)制來(lái)幫助自己面對(duì)不可避免的死亡：宗教——上帝會(huì)拯救我;浪漫主義——愛是永恒的;創(chuàng)造性——我的成就將會(huì)不朽。但如今，醫(yī)學(xué)不但將衰老和死亡這些自然發(fā)生的生理過程納入它的管理之中，甚至對(duì)其發(fā)出挑戰(zhàn)。劍橋大學(xué)遺傳學(xué)系老年病生物學(xué)家奧布里·格雷宣稱，衰老也是一種病，并且能夠治愈。

醫(yī)學(xué)的高歌猛進(jìn)，極大改變了作為病人的普羅大眾的觀念。1946年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過了《希爾伯頓法案》，為醫(yī)院建設(shè)提供巨額政府資金。20年后，這個(gè)法案已經(jīng)在全美資助修建了9000多所新醫(yī)院。工業(yè)國(guó)家的進(jìn)程大致如此，有史以來(lái)第一次，大多數(shù)人的住家附近有了醫(yī)院。當(dāng)人們感到疾痛的時(shí)候，他會(huì)到醫(yī)院去，篤定地相信能夠在這里得救。于是，他辦好入院手續(xù)，讓醫(yī)生決定穿什么、吃什么、什么時(shí)候起床和睡覺。他服下醫(yī)生開出的各種叫不上名字的藥物，接受各種自己并不大了解的各種醫(yī)學(xué)檢查，并授權(quán)他們切開自己，切除、修補(bǔ)或者重建身體。

但這種無(wú)條件的信任并沒有持續(xù)多久。在工業(yè)化國(guó)家，疾病譜和死因譜發(fā)生了革命性變化，感染性疾病消退了，心臟病、腦血管疾病等慢性病成為醫(yī)療體系的主要問題，然而醫(yī)學(xué)并沒有對(duì)這些疾病找到藥到病除的辦法，更勿論癌癥、艾滋病，以及層出不窮的新發(fā)疾病了。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展和擴(kuò)張反而為醫(yī)患關(guān)系制造了悖論：一方面，人們?cè)绞菍?duì)醫(yī)學(xué)提出更高的期望就越是難以滿足。臨床醫(yī)學(xué)的效果很好，但又遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠好。美國(guó)在1928到1931年間和1981年進(jìn)行的普查顯示，從1928～1931年，被調(diào)查的每100人中，有82人次的自述疾病，而到了1981年，這個(gè)數(shù)字增至212次，增加了158%。人們變得更不健康了嗎？這很可能只是因?yàn)槿藗儗?duì)機(jī)體癥狀更敏感，而且更傾向于尋求對(duì)這種感受的解決辦法，而這些感受在早幾代人中可能被看成是小事一樁而根本未掛在心上。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)做出努力并不一定導(dǎo)致正向的結(jié)果。90年代，美國(guó)麻省波士頓大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)研究，一組醫(yī)生對(duì)進(jìn)入他們醫(yī)院病房住院的800多位病人進(jìn)行了隨訪觀察，試圖尋找醫(yī)源性疾病——不是由自然或環(huán)境或病人自己的行為所致的，而是因?yàn)樗幬锖陀糜谠\斷或治療原來(lái)病癥的程序所引起。研究表明，這些病人中有290人患上了一種或者多種醫(yī)源性疾病——大多數(shù)為藥物所致，其中76人癥狀明顯，有16人因此死亡。

壁壘

當(dāng)醫(yī)學(xué)的局限被重新認(rèn)識(shí)，醫(yī)生不再像20世紀(jì)上半葉時(shí)一樣擁有絕對(duì)的權(quán)威。與此同時(shí)，社會(huì)意識(shí)到，將人們的健康處置權(quán)完全交由一個(gè)高度專業(yè)化的封閉群體具有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

第二次世界大戰(zhàn)期間，納粹醫(yī)生對(duì)監(jiān)禁者進(jìn)行的非道德人體試驗(yàn)，受到了紐倫堡法庭的審判。這一事件也引起了人們對(duì)醫(yī)學(xué)人體試驗(yàn)受試者的權(quán)利和知情同意的注意。在此后的醫(yī)學(xué)研究中，不道德的人體試驗(yàn)現(xiàn)象依然存在。1966年，亨利·比徹（Henry Beecher）發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇令人震驚的調(diào)查報(bào)告將美國(guó)醫(yī)生推到輿論的風(fēng)口浪尖上。他指出，紐約布魯克林的猶太天主教醫(yī)院對(duì)缺乏知識(shí)或未經(jīng)同意的老年病人進(jìn)行惡性癌細(xì)胞注入試驗(yàn)。在美國(guó)的一些權(quán)威醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的病房?jī)?nèi)，這些試驗(yàn)都很普遍。1965到1971年期間，紐約威倫布克州立醫(yī)院在一系列關(guān)于肝炎的研究中，利用智鈍兒童作為試驗(yàn)對(duì)象。1972年，《紐約時(shí)報(bào)》揭露，從20世紀(jì)40年代開始，美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)部為了解梅毒的自然史，對(duì)約600名患梅毒的貧窮黑人進(jìn)行觀察，但并不給予治療，只是提供免費(fèi)體檢和死后免費(fèi)安葬等措施，從而使得許多梅毒患者失去了治療的機(jī)會(huì)。

60到70年代，人們對(duì)醫(yī)生的權(quán)威作用、醫(yī)院的中心地位以及衛(wèi)生保健制度和醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行了反思，并提出懷疑：醫(yī)務(wù)人員究竟承擔(dān)多少對(duì)病人的責(zé)任？在制藥工業(yè)和醫(yī)療器械的巨大利益誘惑下，醫(yī)務(wù)人員還會(huì)將病人的利益放在首位嗎？這些反思直接在西方國(guó)家推動(dòng)了病人權(quán)利的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)了相關(guān)法律的建立。

在面對(duì)疾病的戰(zhàn)場(chǎng)上，站在同一個(gè)戰(zhàn)壕里的醫(yī)生和病人勢(shì)必進(jìn)入新一輪的關(guān)系調(diào)整。智庫(kù)新美國(guó)基金會(huì)健康項(xiàng)目主任香農(nóng)·布朗利（Shannon Brownlee）指出：“最近50年來(lái)，醫(yī)生與病人處理醫(yī)學(xué)決定的方式已發(fā)生了巨大的變化。世代以來(lái)，做這些決定一直是醫(yī)生的專屬特權(quán)，病人即使參與了，在最終的決策上也沒什么話語(yǔ)權(quán)。但是20世紀(jì)60年代晚期到70年代，這種家長(zhǎng)作風(fēng)的決策方式開始發(fā)生改變?！?/p>

醫(yī)學(xué)界給患病的醫(yī)患關(guān)系開出的新藥方是“共享決定權(quán)”原則。今天我們?nèi)メt(yī)院看病，只要疾病的治療存在多種可能性，很少會(huì)有醫(yī)生只告訴你一種選擇。當(dāng)他向你羅列出各種可能的治療方案時(shí)，便是在尊重這種原則。

但這種原則真的有效嗎？2011年，芝加哥大學(xué)的研究者訪問了8000名就過醫(yī)的病人們，三分之二的病人更愿意讓醫(yī)生對(duì)自己的醫(yī)療方案做出最終的決定。白宮健康政策顧問阿圖·葛文德醫(yī)生在《醫(yī)生的修煉：在不完美中探索行醫(yī)的真相》一書中記述自己的一次心路歷程。

葛文德的女兒溫妮早產(chǎn)了5個(gè)星期，從醫(yī)院回家一周后的一天早上，溫妮的呼吸突然變得急促甚至中斷。在小兒特護(hù)病房里，她出現(xiàn)了幾次呼吸驟停，心跳越來(lái)越慢。醫(yī)生向葛文德提出了兩個(gè)選擇：給溫妮插管，裝上呼吸機(jī)，或者再觀察一段時(shí)間，看她是否還能夠自己挺過來(lái)。這兩種選擇都存在風(fēng)險(xiǎn)。如果不插管，溫妮可能馬上陷入昏迷，說不定哪次呼吸暫停之后就再也醒不過來(lái)了。但呼吸機(jī)會(huì)對(duì)患者造成傷害，比如肺炎和肺穿孔，這種事情時(shí)常發(fā)生。而且使用呼吸機(jī)是一種極為痛苦的體驗(yàn)。誰(shuí)來(lái)做出這個(gè)決定？葛文德在理智上相信自己是最好的人選，但當(dāng)負(fù)責(zé)治療溫妮的醫(yī)療小組來(lái)找他商量的時(shí)候，他把決定權(quán)交給了醫(yī)生：“未知的情況太多了，如果我的決定是錯(cuò)誤的，我該如何承受這錯(cuò)誤所帶來(lái)的后果？即使我的決定是正確的，可萬(wàn)一出了閃失，我這一輩子都不能原諒自己。有人認(rèn)為，病人應(yīng)該自己負(fù)起做決定的責(zé)任，但，我需要溫妮的醫(yī)生來(lái)為我承擔(dān)這個(gè)責(zé)任，不管結(jié)果是好是壞，他們都承受得了?！?/p>

對(duì)于葛文德來(lái)說，情感因素是他享受“共享決定權(quán)”的最大障礙。但至少，他是一名醫(yī)生，他了解每一種治療方案背后的風(fēng)險(xiǎn)和收益。對(duì)于絕大多數(shù)患者和他們的家屬來(lái)說，面對(duì)醫(yī)生提出的各種治療選擇，在到達(dá)情感關(guān)口之前，他們已經(jīng)被醫(yī)學(xué)巨大的知識(shí)壁壘弄得手足無(wú)措了。所謂“共享決定權(quán)”不像是權(quán)利的獲得，反而更像是醫(yī)生不負(fù)責(zé)任的行為，令疾病施加的壓力雪上加霜，從而更加劇了醫(yī)患之間的猜忌和對(duì)立。

“共享決定權(quán)”的失敗本質(zhì)上揭示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一條真理：面對(duì)疾病時(shí)，醫(yī)生與病人不可能達(dá)成100%的權(quán)力平等，醫(yī)患間不可跨越的知識(shí)壁壘首先決定了這一點(diǎn)。

知識(shí)壁壘并不只對(duì)醫(yī)生有利，更多的時(shí)候，它意味著醫(yī)生和患者對(duì)醫(yī)學(xué)角色與功能的看法有著巨大的不同，阻礙了醫(yī)患之間共識(shí)的達(dá)成。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院教授王一方曾經(jīng)指出，英國(guó)一項(xiàng)列表式的問卷調(diào)查顯示了醫(yī)患間對(duì)于醫(yī)學(xué)截然不同的期望?；颊哒J(rèn)為：醫(yī)學(xué)能夠并且應(yīng)該治愈我的疾病;醫(yī)生通?？梢粤私馕殷w內(nèi)的所有情況，知道我的健康問題出在哪里;醫(yī)生知道所有應(yīng)該知道的專業(yè)問題;醫(yī)生大致能解決患者所有的軀體疾病問題，甚至還包括一部分社會(huì)問題。而對(duì)于這些想法，醫(yī)生幾乎都持有相反的觀點(diǎn)。

醫(yī)生們看到的則是醫(yī)學(xué)巨大的復(fù)雜性、局限性和不確定性。以臨床診斷為例，美國(guó)醫(yī)生杰克·溫伯格（Jack Wennberg）發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)生的做法通常有很大區(qū)別，同樣是膽囊問題，醫(yī)生選擇要不要做膽囊切除術(shù)，差異指數(shù)可能高達(dá)270%;裝置人工髖骨的差異則有450%;病人走到生命盡頭的時(shí)候，是否要送病人進(jìn)特護(hù)病房的差異性更高達(dá)880%。住在加州圣巴巴拉市的病人中，因背痛而進(jìn)行手術(shù)的人數(shù)要比紐約布朗克斯區(qū)的病人多5倍。這主要是受未知性的影響，另外醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣和本能也是造成這種差異的因素。

中國(guó)工程院院士、北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生郎景和認(rèn)為，《昆蟲記》作者法布爾的話更接近于醫(yī)學(xué)和醫(yī)生的處境：“不管我們的照明燈燭把光線投射多遠(yuǎn)，照明圈外依然死死圍擋著黑暗。我們的四周都是未知事物的黑洞……我們都是求索之人，求知欲牽著我們的神魂，就讓我們從一個(gè)點(diǎn)到另一個(gè)點(diǎn)移動(dòng)我們的提燈吧。隨著一小片一小片的面目被認(rèn)識(shí)清楚，人們最終也許能將整個(gè)畫面的某個(gè)局部拼制出來(lái)。”上世紀(jì)60年代，醫(yī)學(xué)界使用乙烯雌酚對(duì)相關(guān)婦科疾病的患者進(jìn)行治療，結(jié)果導(dǎo)致這些患者所生的女兒長(zhǎng)到十六七歲的時(shí)候患上陰道腺病，甚至后來(lái)發(fā)展為透明細(xì)胞癌。這種治療方法在20多年后才被叫停。沙利度胺曾被用于治療早孕反應(yīng)，而它卻導(dǎo)致了短肢畸形兒。

醫(yī)學(xué)不能滿足人們對(duì)它全知全能的期待，醫(yī)生也一樣，在黑暗中一小片一小片完成的認(rèn)識(shí)過程，同樣意味著他們不可能給予每一個(gè)患者標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)良回報(bào)。

“公眾會(huì)認(rèn)為醫(yī)療過失是由于某些醫(yī)生不稱職造成的，律師和媒體也這樣想，但實(shí)際上并非如此，醫(yī)療過失其實(shí)經(jīng)常發(fā)生……”阿圖·葛文德指出。令患者們難以接受的事實(shí)是：“你也許會(huì)認(rèn)為，治療不當(dāng)?shù)睦又患性谏贁?shù)差醫(yī)生身上，但事實(shí)上，大多數(shù)外科醫(yī)生在行醫(yī)生涯中至少被起訴過一次，而在醫(yī)院照顧病人的臨床醫(yī)生，每年都可能犯下重大錯(cuò)誤。病人比飛機(jī)更具有獨(dú)特性，也更復(fù)雜。醫(yī)學(xué)也不是生產(chǎn)線，更不是產(chǎn)品目錄，它比人類涉足的其他任何領(lǐng)域都要復(fù)雜。”以心電圖為例，患者很少了解心電圖的復(fù)雜性。而事實(shí)上，即使是專家也不能保證百分之百準(zhǔn)確。葛文德指出，研究表明，送到急診室的2%～8%的心臟病患者會(huì)被誤診為沒有問題，這些人中的四分之一最終死于心臟驟停?！懊看蚊襟w大幅報(bào)道駭人聽聞的醫(yī)療事故的時(shí)候，醫(yī)生很少會(huì)感到憤慨。他們通常會(huì)想：我也可能會(huì)犯這種錯(cuò)誤。即使可以打醫(yī)療官司也于事無(wú)補(bǔ)。哈佛大學(xué)法學(xué)教授特洛耶·布倫南（Troyen Brennan）指出，醫(yī)療過失的發(fā)生率不會(huì)因?yàn)獒t(yī)療官司的存在而減少。”

1991年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》（New England Journal of Medicine）發(fā)表了一系列以醫(yī)療事故為研究課題的重量級(jí)報(bào)告——“哈佛醫(yī)療執(zhí)業(yè)研究”項(xiàng)目（Harvard Medical Practice Study），研究對(duì)象為紐約州的3萬(wàn)多家醫(yī)院和診所。研究發(fā)現(xiàn)，將近4%的住院病人因?yàn)椴l(fā)癥而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、殘疾甚至死亡，而這些并發(fā)癥有三分之二是后期護(hù)理不當(dāng)引起的，四分之一則確定是由于醫(yī)生的醫(yī)療過失所致。1999年，美國(guó)國(guó)家科學(xué)院國(guó)立醫(yī)學(xué)研究院（Institute of Medicine，簡(jiǎn)稱IOM）發(fā)布了一份有關(guān)構(gòu)建更加安全的衛(wèi)生體制的報(bào)告，報(bào)告承認(rèn)，在美國(guó)，每年因?yàn)獒t(yī)療差錯(cuò)造成4.4萬(wàn)到9.8萬(wàn)人的可預(yù)防性死亡，且其中7000例的可預(yù)防性死亡僅僅與用藥差錯(cuò)有關(guān)。報(bào)告呼吁進(jìn)行體制性的改革，以維護(hù)病人的安全。但它并沒有不切實(shí)際地以杜絕一切醫(yī)療過失為目標(biāo)，它在標(biāo)題里開宗明義地寫道：“人非圣賢，孰能無(wú)過”（To Err is Human）。

加拿大急診室大夫布萊恩·高德曼（Brian Gold-man）以一個(gè)醫(yī)生的角度說：“重點(diǎn)是，在一個(gè)醫(yī)療知識(shí)以兩到三年為單位成倍增長(zhǎng)的醫(yī)院體系中，我們無(wú)法緊跟著這些知識(shí)的增長(zhǎng)。睡眠不足的情形絕對(duì)是非常普遍的，而我們卻無(wú)法擺脫這個(gè)問題。我們自己的直覺偏差也會(huì)直接影響到我們的結(jié)論。比如說，我可以為一位胸痛的病人記錄下完美的病歷，但如果這位同樣胸痛的病人當(dāng)時(shí)胡言亂語(yǔ)再加上呼吸帶著些許的酒精味的話，我寫下的病歷便會(huì)挾帶著些許的輕蔑。而這份病歷便會(huì)截然不同。我不是機(jī)器人，不會(huì)每次都做同樣的事情。我的病患也不是車子，他們不會(huì)每次都用相同的方式去描述他們的癥狀。因此錯(cuò)誤是無(wú)可避免的。如果真像我被教導(dǎo)的體系那般趕出所有出錯(cuò)的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員，那么這個(gè)領(lǐng)域便不會(huì)有人留下?！?/p>

沒有醫(yī)生會(huì)否認(rèn)，一個(gè)醫(yī)生的成長(zhǎng)是在不斷的錯(cuò)誤中前行的。20世紀(jì)50年代末的明尼蘇達(dá)大學(xué)，一名年輕醫(yī)生為一位7歲孩子做心臟手術(shù)。手術(shù)中，這名醫(yī)生不小心誤傷了心臟壁，大量鮮血頓時(shí)噴涌出來(lái)。這個(gè)醫(yī)生慌了手腳，采取了錯(cuò)誤的處理措施，試圖用止血鉗鉗夾止血，結(jié)果反而擴(kuò)大了心臟的破口。上級(jí)醫(yī)生上臺(tái)搶救，但患兒依然不幸死亡。這位年輕醫(yī)生害怕不已。他的上級(jí)問他：“你在這件事中學(xué)到什么？”他回答：“我應(yīng)該用手指壓迫止血，再做后續(xù)處理?！鄙霞?jí)醫(yī)生說：“很好，這就夠了。明天的手術(shù)依然由你來(lái)主刀?！边@位年輕醫(yī)生叫伯納德，也就是他在1967年完成了人類歷史上第一例心臟移植手術(shù)。

這一切都是醫(yī)學(xué)的真相，但它對(duì)于患者來(lái)說極為殘酷。葛文德指出了醫(yī)患都無(wú)法逃脫的臨床醫(yī)學(xué)悖論：“如果一個(gè)體系的正常運(yùn)作必須依賴完美的表現(xiàn)，那么很多錯(cuò)誤會(huì)伺機(jī)冒出來(lái)?！奔词谷藗兡軌驈睦碇巧辖邮苁肽軣o(wú)過的事實(shí)，但從感情上他們能夠接受由患者付出代價(jià)的現(xiàn)實(shí)嗎？

被消解的病人

醫(yī)患關(guān)系的緊張是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的一個(gè)普遍現(xiàn)象。香農(nóng)·布朗利（Shannon Brownlee）指出，研究顯示，在最近30年中，美國(guó)患者對(duì)醫(yī)生的滿意度以及對(duì)醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)可度急速下降。在網(wǎng)絡(luò)上，他們對(duì)醫(yī)生的抱怨和中國(guó)病人并沒有太多區(qū)別：被醫(yī)生們匆忙趕出診室而錯(cuò)過了重要的診斷，看病診察時(shí)醫(yī)生盯著計(jì)算機(jī)屏幕而從未認(rèn)真看看病人，不愿意聽患者的訴說等等。

診療過程給患者帶來(lái)了多大的壓力？2000年，作家瑪格麗特·埃迪森憑《心靈病房》（Wit）獲得了普利策戲劇獎(jiǎng)。該劇描寫了文學(xué)學(xué)者薇薇安·貝林罹患卵巢癌的經(jīng)歷。它再現(xiàn)了患者和所有為她提供醫(yī)療照護(hù)的醫(yī)務(wù)工作者之間的分歧——傲慢的資深腫瘤專家對(duì)她撒謊;年輕惡醫(yī)生科學(xué)家急切地想為自己的研究得到數(shù)據(jù)，對(duì)她的痛苦視而不見;護(hù)士意識(shí)到了薇薇安的痛苦，卻無(wú)法轉(zhuǎn)化為有效的行動(dòng)。該劇在紐約上演時(shí)，劇組不得不邀請(qǐng)心理學(xué)家來(lái)協(xié)助劇后的討論——觀眾們?cè)趧〗K后拒絕離開劇院，一些人在抽泣，很多人一次次來(lái)觀看此劇，散場(chǎng)后坐在座位上不愿離去。

羅伊·波特（Roy Portey）在《劍橋醫(yī)學(xué)史》中說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)停止了給予病人自己想要的東西。當(dāng)病人對(duì)新藥感激不盡的同時(shí)，對(duì)開這些藥的醫(yī)生也越來(lái)越不滿意。在這個(gè)時(shí)候，醫(yī)生頭上的勝利桂冠被摘走，對(duì)立情緒也進(jìn)入醫(yī)患關(guān)系之中。

那種醫(yī)學(xué)原本給予病人卻又抽走的東西是什么呢？英國(guó)萊斯特大學(xué)社會(huì)學(xué)家尤森（N.D.Jewson）提出一種觀點(diǎn)：在現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展過程中，病人消失了。

在人類歷史的很長(zhǎng)時(shí)間里，醫(yī)生們都在努力提出一種認(rèn)識(shí)疾病的方法論。17世紀(jì)的法國(guó)哲學(xué)家笛卡兒認(rèn)為，要了解這個(gè)世界，必須將一個(gè)復(fù)雜問題盡可能細(xì)分為許多簡(jiǎn)單的部分，對(duì)每一個(gè)部分都加以測(cè)量，無(wú)法測(cè)量的部分必須把它分解為可以測(cè)量的形式。他在《論人》和《論胎兒的形成》兩本書里提出，人的各種器官就同鐘表里的齒輪和發(fā)條一樣撥上弦它就能動(dòng)，血液循環(huán)就是動(dòng)力。1933年美國(guó)芝加哥世界博覽會(huì)上，展覽館的入門處安放了一架巨大的透明人體模型，其內(nèi)臟透明可見。主辦方說，這個(gè)模型完全采用了最先進(jìn)的機(jī)電零部件，并告知觀眾可以由這些部件來(lái)完成一切生理功能。

如果人體就像機(jī)器一樣，那么對(duì)人體的不斷拆分研究也就可能最終解答疾病之謎。笛卡兒的機(jī)械論啟發(fā)了醫(yī)學(xué)家們。

今天，游客們?cè)谝獯罄┞迥醽喌陌柣鸺{西奧宮會(huì)參觀一個(gè)房間，這個(gè)半地下的沒有窗子的房間內(nèi)部裝飾著華麗的木制隔板，像小劇場(chǎng)一樣的座位由高到低圍繞著房間中間的白色石制臺(tái)面，石臺(tái)四周則由木頭圍欄圍繞著。這個(gè)臺(tái)面是一張解剖臺(tái)，這個(gè)房間是世界第一個(gè)人體解剖實(shí)驗(yàn)室，曾經(jīng)屬于博洛尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院。

臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中最重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是病理解剖學(xué)的建立。18世紀(jì)初，在博洛尼亞大學(xué)，醫(yī)學(xué)家莫爾加尼（Giovanne Battista Morgagni）認(rèn)為，病人臨床上出現(xiàn)的癥狀，是因?yàn)榕c之相關(guān)的部位或器官發(fā)生了病變。他做過近700例尸體解剖，將生前找他看病的病人的癥狀與其死后的病理解剖聯(lián)系起來(lái)，總結(jié)在《由解剖觀察諸病位置與原因》這本書中，該書被譽(yù)為病理解剖學(xué)的奠基之作。在書中，莫爾加尼提出了一個(gè)非常重要的觀點(diǎn)，就是“病灶”?！安≡睢本拖袷菣C(jī)器里損壞的那個(gè)點(diǎn)。從此，西方醫(yī)學(xué)就進(jìn)入到了尋找病灶的還原論邏輯之中。

生理學(xué)家們把人體這架機(jī)器拆開，研究每個(gè)部件的功能，從500年前用肉眼細(xì)致觀察器官和組織，到300年前用顯微鏡觀察細(xì)胞和細(xì)菌，到50年前用電子顯微鏡直接拍攝蛋白質(zhì)分子和病毒的形態(tài)，這種研究路徑對(duì)臨床醫(yī)學(xué)也產(chǎn)生了深刻的影響。

尤森認(rèn)為，醫(yī)學(xué)知識(shí)改變了醫(yī)療關(guān)系。法國(guó)大革命后巴黎醫(yī)院的改革，形成了新的醫(yī)院醫(yī)學(xué)，理學(xué)檢查和病理解剖在醫(yī)療中占據(jù)中心地位，從前醫(yī)生十分注重的病人自述和生活史不再是診斷和解釋疾病發(fā)生原因的重要依據(jù)。理學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)病因，病理解剖可以證實(shí)身體組織的病變。過去整體而又具有個(gè)性的“病人”（sick man），到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)階段已經(jīng)化約為各個(gè)器官與組織。19世紀(jì)實(shí)驗(yàn)室在德國(guó)興起，疾病的診斷解釋更是化約為細(xì)胞和生化反應(yīng)的微觀層次，病人的自述和治療想法在就診過程中更加無(wú)足輕重了。

武漢大學(xué)歷史學(xué)院教授陳勇，從病歷上看出了這樣的轉(zhuǎn)變。1737年至18世紀(jì)60年代晚期，英格蘭醫(yī)生布朗里格（William Brownrigg）在病歷中是這樣記錄的：

1737年6月。托德先生（Mr.Todd），木匠學(xué)徒。年輕人，18歲，經(jīng)常消化不良。近來(lái)夏季氣候炎熱，他喝了大量涼水。一天夜晚，他的腿腳出現(xiàn)大面積水腫，皮膚感染部分?jǐn)U大，產(chǎn)生許多紅斑。微燒，無(wú)瘙癢和劇痛。

1737年7月。尼科爾森（Miss Nicholson）小姐，一個(gè)愛爾蘭女人，感染流行性熱病。年約20歲的單身女性，漂亮，活潑，好發(fā)脾氣;罹患乳房硬化;非常愛吃多汁的食物并過著無(wú)所事事的生活。

通過病歷，我們可以想象布朗里格和病人問診，他一定仔細(xì)觀察了他們，并讓他們?cè)敿?xì)敘述了自己的感受，甚至于生活細(xì)節(jié)。

到了19世紀(jì)，英國(guó)布里斯托爾慈善醫(yī)院外科醫(yī)生兼藥劑師詹姆斯·貝丁菲爾德（James Bedingfield）留下的病案已經(jīng)非常接近我們今天所使用的：

喬治·卡特（George Carter），40歲，1818年12月6日在糖廠干活時(shí)炙熱難熬，隨后出外呼吸新鮮空氣，病癥似為肺炎……其患病癥狀如下：胸腔與心窩炎癥嚴(yán)重;呼吸困難;不能側(cè)臥或仰臥;在病床上只能采取坐姿，或者低頭雙手抱膝，上體前屈;病人咳嗽劇烈，帶有大量濃痰;尿量極少，脈搏跳動(dòng)過急過重，其面容顯示，濃液已滲入胸腔。

1814年12月14日，接收瑪格麗特·西梅（Margaret Semay）入院，年齡30歲，病癥屬常見肺。為緩解癥狀實(shí)施放血，開具含銻類藥物處方，并且采用嚴(yán)格的消炎療法。

1930年，北德意志勞埃德的一家醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病人坐電梯

很顯然，病人的語(yǔ)言已不再是醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)，醫(yī)生所要獲取的信息，主要不是病人提供的病情，而是分解為呼吸、脈搏、體溫、血液、器官等若干項(xiàng)目的檢驗(yàn)參數(shù)。?？旅翡J地指出：當(dāng)莫爾干尼創(chuàng)建了病理解剖學(xué)，法國(guó)醫(yī)學(xué)家比夏從組織水平研究生命之后，疾病的征象與可能性不再基于推衍，而是可見的目視、確鑿的病理定位和指標(biāo)。于是醫(yī)生們不再詢問患者“怎樣不舒服”，而是徑直叩問“哪兒不舒服”。醫(yī)生們直奔作為客體的疾病，曾經(jīng)作為主體的病人消失了。

疾痛

從科學(xué)的角度看，病人的“消失”具有診斷治療上的意義，它有助于廓清疾病的真相。醫(yī)生們感到，實(shí)現(xiàn)了對(duì)病人進(jìn)行有效治療，也就沒有必要去謀求醫(yī)患的親密關(guān)系所帶來(lái)的心理好處了。

一個(gè)常常被忽略的真相是：病人向醫(yī)生尋求幫助時(shí)，他所求治愈的疾病與醫(yī)生眼里的疾病并不相同。哈佛醫(yī)學(xué)院的社會(huì)和心理醫(yī)學(xué)教授阿瑟·克萊曼（Arthur Kleinman）在《疾痛的故事》一書中提出，對(duì)于病人而言，疾病是疾痛，它牽涉病人及其家人乃至更廣的社會(huì)關(guān)系——他們?nèi)绾谓邮懿』际聦?shí)，帶病生活，又是如何對(duì)付和處理病患的癥狀以及由之引起的各種困苦煩惱。它也指種種鮮活的經(jīng)驗(yàn)，是病人對(duì)疾病引起的身體異常和不適反應(yīng)的切身感受。而對(duì)于醫(yī)生來(lái)說，疾病是病理理論解釋和重組疾痛時(shí)提出或發(fā)明的。訓(xùn)練有素的醫(yī)生，透過各自特定的專業(yè)理論濾光鏡，從患者的疾痛經(jīng)驗(yàn)中看到疾病。

于是，“對(duì)病患來(lái)說，問題在于疼痛會(huì)干擾工作，甚至導(dǎo)致失業(yè);患者的嚴(yán)格控制飲食以及腸胃嚴(yán)重不適，會(huì)加重他們的學(xué)業(yè)壓力;或者心臟病的突發(fā)，可能會(huì)導(dǎo)致他們對(duì)死亡的恐懼，由此引起社交行為退縮，甚至離婚。對(duì)醫(yī)生來(lái)說，問題則完全不同：如果血糖升高，他們需要診斷是否需要注射胰島素;如果有不明原因的器官疼痛，他們需要進(jìn)一步化驗(yàn)確診;如果有抑郁癥狀，他們需要確定病人是否應(yīng)該服用抗抑郁劑”。

疾病與疾痛的錯(cuò)位，會(huì)使醫(yī)生和病人對(duì)“成功”的治療有截然不同的評(píng)價(jià)。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)內(nèi)外科醫(yī)學(xué)院的普通內(nèi)科醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)教授麗塔·卡蓉（Rita Charon）在《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》中講述了一個(gè)病例：羅西46歲，得了腦膜瘤，她進(jìn)行了一個(gè)耗時(shí)8小時(shí)的神經(jīng)外科手術(shù)。住院大約一周后，她被告知六周后可以重新開始工作。但是腫瘤和手術(shù)使她喪失了左耳的聽力，也喪失了許多以往從不曾意識(shí)到的大腦正常功能。洗澡時(shí)，她感受不到溫水，只能感到冷水和熱水，她可能喪失了正常大腦的平均感覺功能，這種功能可以消除正常人對(duì)細(xì)小溫度差別的觸覺感受。她喪失了一些聽覺過濾功能。她的右耳越來(lái)越敏銳，能聽到別人聽不到的聲音。也許是因?yàn)槁犛X過濾系統(tǒng)失靈，她對(duì)所有感官輸入都很敏感，正常情況下，這一系統(tǒng)會(huì)把某些輸入標(biāo)記為沒有意義的干擾而過濾掉。她沒有空間感，走路時(shí)，她總是有意識(shí)地去想應(yīng)該把腳放在哪里，胳膊該怎么擺。第八腦神經(jīng)的破壞不僅引起前庭功能紊亂，也引發(fā)耳鳴，用她的描述：“腦袋里的尖叫?！泵宰呱窠?jīng)和舌下神經(jīng)受損引起吞咽困難。她不能夠自主吞咽，甚至吞咽液體也很困難。她需要有意識(shí)地通過緊縮腹部肌肉來(lái)放松食管上部的括約肌，否則就會(huì)噎著。周末她再也無(wú)法去垂釣，因?yàn)楣?、波浪、移?dòng)和在心愛的船上看到的水面對(duì)她的感官都是負(fù)擔(dān)。她無(wú)法享受食物，無(wú)法閱讀，她的體重比術(shù)前減少了20%。但在醫(yī)生們眼里，她的治療被認(rèn)為是很成功的。從術(shù)后的核磁共振檢查中能夠看到，腦膜瘤已經(jīng)被完全切除，她感受到的缺陷被認(rèn)為是神經(jīng)外科手術(shù)中常見并發(fā)癥，并被業(yè)界認(rèn)為是可以改善的。人們總說她看上去棒極了，但羅西常常對(duì)自己說：“他們是不知道啊，我已經(jīng)是一個(gè)不同的人了，再也不會(huì)是原來(lái)的那個(gè)我了。”

類似情形在人類難以攻克的慢性病中尤為常見。美國(guó)醫(yī)學(xué)哲學(xué)家圖姆斯（S.K.Toombs）患有多發(fā)性硬化癥多年。在《病患的意義》一書里，她談到自己在治療中的感受：“當(dāng)護(hù)理施予者的目標(biāo)是治愈疾病時(shí)，他們構(gòu)想的治療幾乎完全是按照可能的醫(yī)學(xué)干預(yù)來(lái)進(jìn)行的?！贬t(yī)生對(duì)病人世界的漠視，甚至“歪曲”，令她無(wú)法忍受，她在治療室里高聲聲辯：“大夫，你只是觀察，而我在體驗(yàn)！”

進(jìn)一步的，如果現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以完全解決病人生理上的痛苦，還需要去關(guān)注病人的心理感受嗎？哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)史教授查爾斯·羅森伯格（Charles Rosenberg）從醫(yī)學(xué)倫理的角度做出了肯定的回答。

17世紀(jì)英國(guó)詩(shī)人約翰·鄧恩在《突發(fā)事件的禱告》（Devotions upon Emergent Occasions）中寫道：“疾病是最大的不幸，而疾病中最大的不幸是孤獨(dú)。”然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可避免地放大了這種孤獨(dú)。在關(guān)于醫(yī)院制度的變遷的著作《來(lái)自陌生人的照顧》（The Care of Strangers）一書中，羅森伯格提出了自己的疑問：健康的人們生活在適意、溫情的家庭和社區(qū)氛圍之中，盡情享受來(lái)自親人和朋友的照顧與心靈撫摸，而一旦病魔纏身，軀體與心理遭受打擊，發(fā)生困厄時(shí)，恰恰要撤走原有的親情支撐，將他從原來(lái)的生活圈中推出，交給一群陌生的人（醫(yī)護(hù)人員），去接受“孤寂”、“落寞”，重新適應(yīng)一切，甚至連獲得一次額頭撫摸的機(jī)會(huì)都顯得十分奢侈。在羅森伯格看來(lái)，科學(xué)的醫(yī)學(xué)有千百條理由都難以回答這樣一個(gè)問題：為什么苦難者要迎擊更多的苦難？

在麗塔·卡蓉看來(lái)，漠視疾病帶來(lái)的孤獨(dú)和恐懼，同樣會(huì)造成臨床上的巨大損失。在《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》中，她描述了一場(chǎng)臨床相遇的常見情況：

當(dāng)丈夫躺在心血管病房狹窄的病床上時(shí)，妻子心中充滿自責(zé)：“為什么在他剛開始感到呼吸困難的時(shí)刻我沒讓他去看醫(yī)生呢？為什么我沒讓他戒煙呢？為什么我一直都給他做牛排吃呢？”

醫(yī)生來(lái)到心血管加護(hù)病房查房，簡(jiǎn)明扼要地告訴她說：“他的兩條冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重堵塞，我們覺得他應(yīng)該馬上進(jìn)行緊急心臟搭橋手術(shù)?！彼⒉荒軌蚶斫膺@句充滿術(shù)語(yǔ)的句子的全部意義：這是什么意思？他會(huì)活下來(lái)嗎？他會(huì)死嗎？

當(dāng)妻子面色蒼白、疲憊不堪地緊緊抓著丈夫的手腕時(shí)，醫(yī)生心里想的是：“她最好別把那個(gè)靜脈注射管碰掉，護(hù)士費(fèi)了好大力氣才弄上去。”恐懼令妻子嘀咕，說她丈夫?qū)β樽韯┻^敏，她還要去康奈爾大學(xué)醫(yī)院再問問其他醫(yī)生的意見。難道她沒有意識(shí)到她丈夫病得有多重嗎？帶他穿過整個(gè)城市去問其他醫(yī)生的意見太危險(xiǎn)了，他可能在救護(hù)車上就死掉。“她不信任我做她丈夫的醫(yī)生?！毙难茚t(yī)生想著，心沉了下去?！八魧?duì)我持懷疑態(tài)度，我做的事情在她看來(lái)怎能是正確的呢？”

“雙方的隔絕令人矚目——患者因?yàn)榧膊〉目謶侄桓艚^，醫(yī)務(wù)工作者因?yàn)榫哂屑膊〉闹R(shí)而去隔絕。醫(yī)務(wù)工作者具有關(guān)于疾病的知識(shí)，但往往對(duì)患者經(jīng)歷的巨大痛苦一無(wú)所知，他們不知道疾病帶來(lái)的痛苦和憤怒有多么深重?！丙愃たㄈ乜偨Y(jié)說，“在患者妻子和心血管醫(yī)生爭(zhēng)論治療方法的時(shí)候，因?yàn)樵~匯和知識(shí)的差異上的分歧，因?yàn)椴恍湃魏涂謶直舜烁綦x，而在這個(gè)過程中，丈夫可能會(huì)被心臟病奪去生命?！薄叭舨荒苡|動(dòng)對(duì)方，他們（醫(yī)與患）就無(wú)法運(yùn)用醫(yī)學(xué)的力量救助患者;若不能找到理解彼此想法的方法，他們注定要失敗?！?/p>

（參考資料：《劍橋醫(yī)學(xué)史》，羅伊·波特著;《醫(yī)學(xué)人文十五講》，王一方著;《醫(yī)學(xué)是什么》，王一方、李政道著;《醫(yī)學(xué)史十五講》，張大慶著;《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》，麗塔·卡蓉著;《從病人話語(yǔ)到醫(yī)生話語(yǔ)：英國(guó)近代醫(yī)患關(guān)系的歷史考察》，陳勇著;《醫(yī)生的修煉：在不完美中探索行醫(yī)的真相》、《醫(yī)生的精進(jìn)：從仁心仁術(shù)到追求卓越》，阿圖·葛文德著）