石曉晨,汪　悅

(南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210029)

?

·經(jīng)驗傳承·

汪悅教授運用補(bǔ)腎調(diào)肝法治療甲狀腺功能減退癥

石曉晨,汪悅*

(南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210029)

西醫(yī)治療甲狀腺功能減退癥常以激素替代治療為主，癥狀改善不顯。汪悅教授從長期的臨床實踐中得出，甲狀腺功能減退癥的發(fā)病多以腎陽不足為根本，肝郁氣滯為發(fā)病的關(guān)鍵，治療時應(yīng)抓住疾病的本質(zhì)，并注重隨證加減應(yīng)用，以附桂地黃湯和逍遙丸為基礎(chǔ)方加減，可取得滿意療效。

甲狀腺功能減退癥；補(bǔ)腎調(diào)肝；中醫(yī)藥療法；汪悅

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)是由各種原因?qū)е碌募谞钕偌に睾铣珊头置跍p少或組織利用不足而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫[1]。祖國醫(yī)學(xué)中雖無“甲減”這一明確的病名，但多將甲狀腺疾病統(tǒng)稱為“癭病”，亦有根據(jù)甲減的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“虛勞”“水腫”等范疇。汪悅教授從事內(nèi)分泌疾病臨床、教學(xué)和科研20余年，對甲減的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師治療甲減的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1　病變機(jī)制新釋

1．1腎虛是甲減的基本病機(jī)汪師認(rèn)為，甲減的基本病機(jī)為腎陽虧虛。腎陽是人體諸陽之本，五臟之陽氣皆取決于腎陽。如明·張介賓《類經(jīng)圖翼·大寶論》云“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”。腎中真陽不足，全身臟腑、肌肉、骨骼失于溫煦，則見畏寒肢冷，腰膝酸軟；陽虛溫化無力，氣血不得上榮，則見頭暈?zāi)垦?；命門火衰，生殖機(jī)能減退，則見性欲減退甚或不孕(不育);腎陽不足無力化氣行水而致水液輸布失常，津液停聚，泛溢橫逆形成痰濁，則見面浮肢腫；腎陽虛衰，先天不足，不能溫養(yǎng)后天，導(dǎo)致脾陽受損，虛寒內(nèi)生則出現(xiàn)納呆、乏力、腹脹、月經(jīng)紊亂等癥狀；腎陽不足，無力鼓動心陽，出現(xiàn)心悸、心動過緩、脈遲等癥狀。腎陽不足還會導(dǎo)致腎的陰陽失調(diào)，日久腎陽極度虧損，陽損及陰，可出現(xiàn)畏寒踡臥，腰膝酸軟，小便清長或遺尿，大便干結(jié)，口干咽燥等陰陽兩虛的癥狀。因此，甲減的發(fā)病當(dāng)以腎陽虛為本。查良倫等[2]曾報道甲狀腺功能減退癥與腎陽虛及能量代謝有密切的關(guān)系。此外，多項研究[3-5]表明溫補(bǔ)腎陽的中藥可調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—甲狀腺軸，并能影響激素水平，改善因此引起的功能紊亂。

1．2肝郁是甲減的發(fā)病關(guān)鍵汪師認(rèn)為，肝氣郁滯亦為甲減發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)?！吨T病源候論》云:“癭者由憂恚氣結(jié)所生”，說明情志因素對本病的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要。明·趙獻(xiàn)可曰:“凡郁皆肝病”，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，因此，凡精神情志的調(diào)節(jié)均與肝密切相關(guān)。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，則精神抑郁，善太息；氣機(jī)運行不暢，津液停滯，化生痰濕，痰氣搏結(jié)于頸前，則咽喉部不適，有異物感；三焦氣機(jī)受阻，水道運行不通，則見水腫。肝主藏血，肝失疏泄致氣血生化不足，則見輕度貧血、月經(jīng)紊亂或月經(jīng)過少、不孕。肝失疏泄，則氣機(jī)失宣，氣血津液之溫煦濡養(yǎng)功能減退，則見畏寒、面色蒼白、皮膚干燥粗糙等。肝郁為本病的始發(fā)因素，并貫穿疾病始終，進(jìn)一步影響其他臟腑。肝郁乘脾，脾失健運，則乏力，嗜睡、表情呆滯、食欲減退、腹脹、便秘，常有齒痕，手足腫脹，黏液性水腫，體質(zhì)量增加。病程日久累及脾腎，出現(xiàn)一系列脾腎陽虛的表現(xiàn)。如李冠仙《知醫(yī)必辨》云“人之五臟，唯肝易動而難靜。其他臟有病，不過自病，亦或延及別臟,乃病久生克失常所致。唯肝一病即延及他臟?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[6]也認(rèn)為肝臟與甲狀腺在生理病理方面有著密切關(guān)系。周衛(wèi)華等[7]曾對56例以肝損害為主要表現(xiàn)的甲減患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)甲減時肝功能的損害程度與甲狀腺功能密切相關(guān)，說明肝臟與甲狀腺在病理方面有著密切的聯(lián)系。

1．3肝腎之間的聯(lián)系從病位來看,中醫(yī)經(jīng)脈循行顯示足少陰腎經(jīng)循喉嚨，挾舌本；足厥陰肝經(jīng)循喉嚨，連目系，上巔頂[8]，表明肝腎兩經(jīng)均循行于頸前，與該病的發(fā)病有一定的聯(lián)系。且肝腎在生理上有著一定的聯(lián)系，肝郁與腎虛在病理上相互影響。腎藏精，肝藏血，精血相互滋生，木水相互涵養(yǎng)，肝血的化生有賴于腎精滋養(yǎng)，而腎中精氣的充盛亦有賴于肝血的不斷補(bǔ)充，亦稱“精血同源”。如清﹒張璐《張氏醫(yī)通》曰:“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為精血”。精是構(gòu)成人體和維持生命的最基本物質(zhì)，尤以腎精為貴。腎精主生長發(fā)育生殖，對人體生長機(jī)能有著至關(guān)重要的作用，與甲狀腺功能減退導(dǎo)致的全身功能減退有著密切的關(guān)系。腎主封藏，肝主疏泄，二者相互制約、相互協(xié)調(diào)。腎的封藏與開合有賴于肝氣的疏泄，腎氣的封藏又可制約肝疏泄太過。肝為腎之子，肝的疏泄失常，導(dǎo)致腎的封藏失司，影響腎藏精的功能，而腎陽不足又加重肝郁,發(fā)展為肝腎同病。王耀光[9]認(rèn)為“肝腎同源”的理論基礎(chǔ)為肝腎母子相生、精血互生、經(jīng)絡(luò)相交并同隸屬于奇經(jīng)，肝腎之陽氣互相溫煦，同時兩者在發(fā)病學(xué)上亦具有同源性。

2　臨床辨治新探

甲狀腺激素參與調(diào)節(jié)機(jī)體多個關(guān)鍵生理代謝的過程，因此甲減發(fā)生時，除了一些非特異性的癥狀，如乏力嗜睡、體質(zhì)量增加、注意力不集中、抑郁、水腫、月經(jīng)失調(diào)等，常常累及心血管、血液、生殖、消化、神經(jīng)肌肉等系統(tǒng)，導(dǎo)致多系統(tǒng)復(fù)雜的臨床癥候群[10]。甲減雖然癥狀復(fù)雜多變，標(biāo)本主次不同，但終以腎陽虛為本，肝郁所致氣滯痰濁血瘀為其之標(biāo)。補(bǔ)腎調(diào)肝法以中醫(yī)學(xué)整體觀念為指導(dǎo)，能從整體上把握疾病的發(fā)病及演變特點，標(biāo)本兼顧，治本為主，輔以治標(biāo)。溫腎與調(diào)肝同行，溫補(bǔ)腎陽的同時可溫暖陰血，血得溫則生，氣得溫則長，使得郁結(jié)之氣得以中開，氣機(jī)調(diào)暢，氣行則血行，氣行則津行，痰濕、瘀血自化；疏解肝郁，調(diào)節(jié)肝氣，肝氣疏泄調(diào)達(dá)，不僅有利于氣的運行、血的藏瀉，同時借助肝的升發(fā)之性，鼓舞陽氣，化生氣血，使氣充血旺。“肝者，將軍之官，相火寄內(nèi)”。相火源于腎而寄于肝，能推動人體生長發(fā)育，溫煦和激發(fā)各個臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理功能。通過肝腎兩臟的相互協(xié)調(diào)，相互補(bǔ)充，從根本上把握住疾病。

導(dǎo)師根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及多年臨床經(jīng)驗，提出了治療上當(dāng)以補(bǔ)腎調(diào)肝立法，以附桂地黃湯和逍遙丸為基礎(chǔ)方加減，藥物組成:熟附子、肉桂、生地黃、熟地黃、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、山茱萸、柴胡、白芍、黃芪、炙甘草。附子性辛大熱，其性走而不守，上能助心陽通脈，下能補(bǔ)腎陽益火；肉桂性甘大熱，善走肝腎血分，大補(bǔ)命門之火；二藥合用，能補(bǔ)腎陽之虛，壯命門之火。生地黃性涼，熟地黃性溫，前者善于滋陰清熱養(yǎng)血，后者善于補(bǔ)血生津，滋陰補(bǔ)腎；二藥相伍，清補(bǔ)兼顧，補(bǔ)腎填精，補(bǔ)血生血。腎為水火之臟，陰陽相互依存，陽無陰則無所化。朱丹溪曰:“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，陽得陰助，而生化無窮”。故重用生地黃滋補(bǔ)腎陰，與此同時配伍山茱萸、山藥補(bǔ)肝健脾益精，以助其陰生陽長之效。澤瀉、茯苓能利水滲濕，使?jié)駸o所聚，痰無由生，痰濕去則氣機(jī)得暢，郁結(jié)自開；牡丹皮入血分，可涼血活血，使血涼而不瘀，血活而不妄行，瘀去則血脈自通；此三味寓瀉于補(bǔ)，使邪去而補(bǔ)力仍存，并制約諸滋陰藥助濕之虞。柴胡性辛升散，能引清氣上行，疏解少陽之氣；白芍酸性收斂，斂陰液以助營血，養(yǎng)肝體以助肝用；二藥配伍，一收一散，相互制約，共同促進(jìn)，以達(dá)疏解肝郁，調(diào)和表里之效。汪師認(rèn)為先天腎陽不足，無力溫養(yǎng)后天，使得脾陽不振；同時，肝氣郁滯，橫逆乘脾，亦會侵犯脾土?！侗静菡x》云:“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱者最宜”。黃芪甘溫，補(bǔ)氣生陽，益衛(wèi)固表。方中用黃芪大補(bǔ)脾胃之氣，脾陽得振，鼓動氣血生化及津液運行，氣血得受，則精神得健?，F(xiàn)代研究[11-12]表明，黃芪具有免疫調(diào)節(jié)功能，對機(jī)體的體液、細(xì)胞及非特異性免疫功能都有不同的促進(jìn)作用。炙甘草調(diào)和藥性，兼為使藥之用。此方以補(bǔ)為主，佐以通散滲利，寓瀉于補(bǔ)，使補(bǔ)而不滯；肝腎同調(diào)，氣血兼顧，疏養(yǎng)并施。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，需隨癥加減。如兼有頸前腫大者，加浙貝母、山慈菇化痰軟堅散結(jié)；兼有頸部有異物感者，加用半夏、厚樸下氣化痰；氣血虧虛者，加當(dāng)歸、白芍、阿膠補(bǔ)益氣血；兼有情志不暢、易煩躁者，加用合歡皮、郁金解郁清心；兼有顏面四肢水腫者，加牛膝、車前子利水消腫；兼有失眠多夢者，加酸棗仁、夜交藤、五味子以養(yǎng)心安神；兼有月經(jīng)不調(diào)者，加用益母草、丹參、當(dāng)歸活血調(diào)經(jīng)。

汪師認(rèn)為，橋本甲減的發(fā)病多與自身免疫相關(guān)，故臨床上常常加用免疫調(diào)節(jié)中藥，辨證與辨病相結(jié)合，如連翹、土茯苓、雷公藤等。現(xiàn)代研究[13-14]表明，連翹可以調(diào)節(jié)免疫功能，其作用可能與調(diào)節(jié) Th1/Th2 平衡相關(guān)。土茯苓及單體落新婦苷具有選擇性免疫抑制作用，對體液免疫反應(yīng)無抑制作用，但可以選擇性地抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，這一特性對于細(xì)胞免疫依賴的自身免疫性疾病和變態(tài)反應(yīng)性疾病的治療具有重要意義[15-16]。雷公藤多苷對T淋巴細(xì)胞亞群有非選擇性、非平衡性的抑制作用，對免疫分子、細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)亦具有調(diào)節(jié)作用，糾正免疫系統(tǒng)紊亂[17]。

[1]寧光,王衛(wèi)慶,王佑民,等.內(nèi)分泌學(xué)高級教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:81.

[2]查良倫,沈自尹,張萍.甲狀腺功能減退癥與腎陽虛關(guān)系探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1993,14(4):202-204.

[3]金蓉家,楊元宵,邢桂英,等.腎氣丸對腎陽虛大鼠下丘腦—垂體—甲狀腺軸的調(diào)節(jié)作用初探[J].浙江中醫(yī)雜志,2013,48(5):370-371.

[4]王曉英,苗得雨,裴妙榮.四逆湯對甲狀腺功能低下脾腎陽虛證動物模型的影響[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,14(1):2-4.

[5]馬娜,羅來成,朱東海.右歸丸對腎陽虛大鼠垂體—甲狀腺軸動態(tài)影響的實驗研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(13):246-247.

[6]錢靜,劉勇鋼.甲狀腺與肝臟疾病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2009,17(12):1167-1170.

[7]周衛(wèi)華,劉桂紅,袁彩欣,等.以肝損害為主要表現(xiàn)的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥56例臨床分析[J].疑難病雜志,2009,8(9):562-563.

[8]王華,杜元灝,王瑞輝,等.針灸學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:78,103.

[9]王耀光.“肝腎同源”論初探[J].中醫(yī)雜志,2005,49(1):5-7.

[10]楊乃龍,袁鷹.高燕燕,等.內(nèi)分泌科臨床備忘錄[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:124-126.

[11]李淑芳.中藥黃芪藥理作用研究進(jìn)展[J].湖北中醫(yī)雜志,2013,35(6):73-75.

[12]姜琛璐,湯承,騫宇,等.黃芪多糖免疫調(diào)節(jié)作用研究進(jìn)展[J].食品科學(xué),2013,31(11):327-332.

[13]厲世偉,谷靜娟,趙璐,等.金銀花、連翹對大腸桿菌感染模型小鼠血清Th1/Th2細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(6):594-596.

[14]李雙,王東強(qiáng),李志軍.連翹藥理作用小議[J].西部中醫(yī)藥,2012,25(1):52-54.

[15]孟慶芳,李衍濱.土茯苓及其單體落新婦苷的免疫抑制作用[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2014,35(10):94-95.

[16]徐強(qiáng),王蓉,徐麗華,等.土茯苓對細(xì)胞免疫和體液免疫的影響[J].中國免疫學(xué)雜志,1983,9(1):39-42.

[17]沈逸,何東儀.雷公藤免疫調(diào)節(jié)機(jī)制的研究進(jìn)展[J].上海中醫(yī)藥雜志,2012,46(5):97-101.

Professor WANG Yue treating hypothyroidism by applying method of nourishing kidney and regulating liver

SHI Xiaochen,WANG Yue*

(Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Hypothyroidism is a common disease endocrinology,western medicine tends to give priority to with hormone replacement therapy,the symptoms improve.Wang Yue professor from long-term clinical practice,the onset of the disease more with kidney Yang deficiency,liver depression and qi stagnation in the key of the pathogenesis,treatment should be captured the essence of disease,and pay attention to in the application to add and subtract,according to Fugui dihuang decotion and Xiaoyao pill,all can obtain satisfactory curative effect.

hypothyroidism;nourishing kidney and regulating liver;Chinese medicine therapy;WANG Yue

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.023

石曉晨(1991-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科及內(nèi)分泌方向研究。

汪悅，電話-13809023858，電子信箱-wangyuephd@126.com

R265

A

2095-6258(2016)04-0724-03

2016-03-12)