陸　婕　　吳曉杰　　朱巍立浙江省嘉興市婦幼保健院婦科，浙江嘉興　314000

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諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療無(wú)生育要求的子宮內(nèi)膜息肉的臨床研究

陸婕吳曉杰朱巍立
浙江省嘉興市婦幼保健院婦科，浙江嘉興314000

[摘要]目的評(píng)價(jià)諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療無(wú)生育要求的子宮內(nèi)膜息肉的可行性、安全性及有效性。方法2011年6月～2012年12月，采用諾舒治療子宮內(nèi)膜息肉患者60例，術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月門診隨訪，觀察療效及并發(fā)癥。結(jié)果60例均順利完成手術(shù)，術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月的滿意率分別為100％、92％、93％、93％、97％；閉經(jīng)率分別為50％、53％、55％、57％、77％；術(shù)中及術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥。結(jié)論諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)對(duì)無(wú)生育要求的子宮內(nèi)膜息肉的治療安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜息肉；諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)；子宮內(nèi)膜切除術(shù)；無(wú)生育要求

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EPs）常表現(xiàn)為異常子宮出血，生育年齡女性可表現(xiàn)為月經(jīng)間期出血、月經(jīng)量增多、月經(jīng)期延長(zhǎng)，甚至不孕；絕經(jīng)期婦女表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血。宮腔鏡是診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但術(shù)后的復(fù)發(fā)仍是一個(gè)令人感到棘手的問(wèn)題，郭慧明等[2]研究報(bào)道其復(fù)發(fā)率可高達(dá)25％，目前尚無(wú)特效的預(yù)防復(fù)發(fā)的方法，以圍絕經(jīng)期前后發(fā)病率最高。我院2011年引入諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)，除常規(guī)用于異常子宮出血的治療外，我們還用于治療無(wú)生育要求的子宮內(nèi)膜息肉，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年6月～2012年12月在我院婦科門診就診的子宮內(nèi)膜息肉患者60例，年齡45～53歲，平均（48.3±4.6）歲，不再有生育要求?；颊吲R床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多，B型超聲提示宮內(nèi)偏強(qiáng)回聲、子宮內(nèi)膜增生。術(shù)前診斷性刮宮病理切片報(bào)告為子宮內(nèi)膜息肉。60例患者均采用阻抗子宮內(nèi)膜去除術(shù)（諾舒Novasure）治療，門診隨訪時(shí)間滿24個(gè)月。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)生育要求的子宮內(nèi)膜息肉患者，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行診刮做病理檢查，排除子宮內(nèi)膜惡性病變；②無(wú)生育要求，不具備切除子宮的指征；③排除生殖器官惡性腫瘤；④宮腔長(zhǎng)度4～10 cm，宮底寬度≥2.5 cm；⑤不愿放置曼月樂(lè)或不適合放置曼月樂(lè)；⑥術(shù)前接受諾舒治療（因諾舒項(xiàng)目自費(fèi)比例大）。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①宮腔長(zhǎng)度＜4 cm，或＞10 cm；宮腔寬度＜2.5 cm；②診斷子宮內(nèi)膜癌前病變、子宮內(nèi)膜癌患者；有子宮多發(fā)性肌瘤、子宮腺肌病等器質(zhì)性病變需切除子宮的患者；③瘢痕子宮的患者：剖宮產(chǎn)術(shù)后未滿2年或雖2年以上但超聲提示子宮瘢痕處肌層厚度＜1 cm；肌瘤與宮腔相通的子宮肌瘤挖除術(shù)后未滿2年；④宮腔畸形：?jiǎn)谓亲訉m、雙角子宮、縱膈子宮、雙子宮等；⑤以前做過(guò)子宮內(nèi)膜切除術(shù)；⑥正在服用薄化肌層纖維藥物患者（長(zhǎng)效甾體類藥物）；⑦已懷孕或有生育需求；⑧尿路感染；⑨子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿、急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發(fā)作、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥、其他全身感染；外陰及陰道感染者。

1.4方法

1.4.1術(shù)前檢查患者入院后進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)，檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、液基細(xì)胞學(xué)檢查等均正常，婦科B超排除合并其他生殖器器質(zhì)性疾病，術(shù)前感染四項(xiàng)排除傳染性疾病活動(dòng)期，血HCG排除懷孕。

1.4.2手術(shù)方法采用美國(guó)HOLOGIC公司生產(chǎn)的諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)，包括射頻控制器、一次性雙極消融器、腳踏開關(guān)。手術(shù)時(shí)，患者采用膀胱截石位，靜脈麻醉成功后，消毒外陰、陰道，宮頸擴(kuò)張從4號(hào)依次至7號(hào)擴(kuò)宮棒，探針測(cè)量宮腔深度。先予宮腔鏡檢查，觀察宮腔大小、形態(tài)、宮角位置、內(nèi)膜厚度、宮腔贅生物情況等。測(cè)定宮頸內(nèi)口至宮頸外口長(zhǎng)度，將宮腔長(zhǎng)度減去此長(zhǎng)度，計(jì)算出宮頸內(nèi)口至宮底距離，設(shè)定相關(guān)指數(shù)。取出宮腔鏡，將諾舒裝置從宮頸插入宮腔至宮底，打開網(wǎng)狀電極，使其在子宮內(nèi)膜表面粘附，并達(dá)兩側(cè)宮角，測(cè)量宮腔寬度，設(shè)定指數(shù)。踩腳踏進(jìn)行宮腔完整評(píng)估測(cè)試，測(cè)試通過(guò)后行子宮內(nèi)膜切除手術(shù)；射頻控制器能根據(jù)宮腔長(zhǎng)寬自動(dòng)設(shè)定能量輸出，組織阻抗達(dá)到50 Ω設(shè)備自動(dòng)終止手術(shù)，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。取出諾舒裝置，行第二次宮腔鏡檢查，檢查術(shù)后宮腔四壁及兩側(cè)宮角處內(nèi)膜切除情況。60例患者均未發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4.3術(shù)后處理均有輕度下腹痛，部分患者有下墜感，伴少量陰道流液或流淡紅色血水及體溫輕度升高，腹痛明顯者給予口服止痛片，圍手術(shù)期靜滴抗生素48 h，術(shù)后2 d出院，門診隨訪。

1.4.4隨訪術(shù)后跟蹤隨訪復(fù)查，監(jiān)測(cè)術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月患者的出血情況，包括經(jīng)量、經(jīng)期、有無(wú)痛經(jīng)及腹痛，復(fù)查B超及血常規(guī)。

1.5療效判斷

術(shù)后隨訪。滿意：患者發(fā)生閉經(jīng)、周期性點(diǎn)滴出血、月經(jīng)量較少或者正常，子宮內(nèi)膜息肉未復(fù)發(fā)。不滿意：患者月經(jīng)量過(guò)多、不規(guī)則陰道出血、子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)[3，4]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1術(shù)中情況

宮腔深度（宮頸內(nèi)口到宮底的深度）4.0～6.0 cm，平均（5.32±0.64）cm；子宮寬度2.5～5.5 cm，平均（4.28± 0.58）cm；射頻工作時(shí)間57～120 s，平均（86.57±11.38）s，術(shù)中出血量＜5 mL。術(shù)后宮腔鏡復(fù)查，宮頸黏膜無(wú)改變，子宮內(nèi)膜均由術(shù)前粉紅色變成焦黃色，無(wú)子宮破裂、穿孔、感染，無(wú)鄰近組織的熱損傷發(fā)生。術(shù)后平均住院時(shí)間（42.0±6.2）h，術(shù)后均有輕度下腹痛，其中7例予口服雙氯芬酸腸溶片50 mg后腹痛消退。

2.2臨床表現(xiàn)

2.2.1月經(jīng)變化60例患者術(shù)后均有不同程度的陰道排咖啡色分泌物或流液現(xiàn)象，術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月的月經(jīng)情況、閉經(jīng)率、滿意率見(jiàn)表1。

2.2.2貧血情況患者術(shù)前血紅蛋白為（84±18）g/L，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血紅蛋白升至（113±16）g/L，手術(shù)前、后比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.33，P＜0.01）。

2.3B超復(fù)查

所有患者術(shù)后均復(fù)查B超，閉經(jīng)患者超聲下未見(jiàn)明顯宮腔線，肌層未見(jiàn)明顯異常，經(jīng)量明顯減少或點(diǎn)滴狀出血者超聲下見(jiàn)內(nèi)膜線菲薄，肌層未見(jiàn)明顯異常。所有病例均未見(jiàn)子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。

表1　子宮內(nèi)膜息肉諾舒術(shù)后2年隨訪情況（n=60）

3　討論

子宮內(nèi)膜息肉是由子宮內(nèi)膜腺體和含有厚壁血管的纖維化內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成，是在內(nèi)膜表面突出的有蒂或無(wú)蒂贅生物。其發(fā)病機(jī)制和發(fā)病原因至今尚未明確，最新的研究認(rèn)為，局部子宮內(nèi)膜孕激素或雌激素受體的失衡及細(xì)胞因子等因素與子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生密切相關(guān)[5，6]。有研究表明，子宮內(nèi)膜不同具體部位雌激素受體、孕激素受體含量差異明顯，局部雌激素受體異常表達(dá)可能引起子宮內(nèi)膜增生異常而致息肉形成，息肉中孕激素受體、雌激素受體表達(dá)顯著較正常周圍內(nèi)膜高。另外常見(jiàn)的炎癥介質(zhì)也可能參與子宮內(nèi)膜息肉的形成。而轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子B-1（TGF-B1）、白介素6（IL-6）等細(xì)胞因子則在抑制子宮內(nèi)膜增生中發(fā)揮重要作用[7]。子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率據(jù)國(guó)外報(bào)道為24％～25％[8]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為5.7％[9]，惡變率年輕婦女約為0.5％～1％[10]，而更年期和絕經(jīng)后可高達(dá)10％～15％[11]。宮腔鏡治療是目前公認(rèn)的微創(chuàng)方法，但治療后復(fù)發(fā)率高[12]，因此預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)十分重要。

子宮內(nèi)膜息肉行宮腔鏡下刮除或電切除后，在宮腔內(nèi)放置曼月樂(lè)環(huán)可有效預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，曼月樂(lè)環(huán)能局部連續(xù)釋放微量左炔諾孕酮，高度集中于宮腔，使間質(zhì)水腫，子宮內(nèi)膜腺體萎縮，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄。而在血液循環(huán)中的含量非常低，但近期開始應(yīng)用，有待進(jìn)一步研究[13]。但放置曼月樂(lè)環(huán)也有一定的副作用，最常見(jiàn)的就是不規(guī)則陰道出血，可能是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化，萎縮后發(fā)生脫落造成，常在放環(huán)后半年內(nèi)發(fā)生。其他包括面部痤瘡、乳房脹痛、形成卵巢濾泡囊腫等。有些患者子宮偏大、宮口松，放置曼月樂(lè)環(huán)后容易出現(xiàn)反復(fù)環(huán)位下移甚至脫落，有些患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間陰道出血，又不要求生育，既往由于子宮內(nèi)膜息肉反復(fù)復(fù)發(fā)而要求切除子宮，后來(lái)隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的逐漸重視，保留器官的愿望越來(lái)越強(qiáng)烈。若排除惡性疾病，對(duì)于無(wú)生育要求的患者，可行宮腔鏡下息肉及內(nèi)膜電切術(shù)，從而預(yù)防內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)和減少月經(jīng)量。內(nèi)膜電切術(shù)只有切除淺肌層才能確保切除基底層，而切除內(nèi)膜基底層才能預(yù)防息肉持續(xù)存在和復(fù)發(fā)，從而避免復(fù)發(fā)且保留子宮的正常解剖結(jié)構(gòu)。但第一代的子宮內(nèi)膜切除術(shù)由于操作復(fù)雜，需要很高的宮腔鏡操作技巧，且學(xué)習(xí)周期很長(zhǎng)，難于掌握，所以在基層醫(yī)院開展困難。自20世紀(jì)90年代末開始，第二代子宮內(nèi)膜切除術(shù)（整體子宮內(nèi)膜切除術(shù)）誕生，這種術(shù)式無(wú)需長(zhǎng)期嚴(yán)格的培訓(xùn)，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥發(fā)生率低，靜脈麻醉即可，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。

諾舒是目前國(guó)際上最先進(jìn)的第二代子宮內(nèi)膜切除技術(shù)，即整體子宮內(nèi)膜切除術(shù)。它是以阻抗控制為原理，輸入宮腔寬度與長(zhǎng)度后，控制器自動(dòng)生成工作功率，利用射頻能量將子宮內(nèi)膜氣化并同時(shí)排出體外，隨著內(nèi)膜的消除，組織阻抗不斷升高，當(dāng)達(dá)到50 Ω時(shí)，切除深度達(dá)到淺肌層，設(shè)備自動(dòng)終止手術(shù)。其特有的術(shù)前宮腔完整性測(cè)試確保宮腔在術(shù)前無(wú)穿孔，同時(shí)設(shè)備全程監(jiān)控宮腔完整性，更確保其安全性。與一代宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)相比，其安全系數(shù)更高，更易于基層醫(yī)院操作。

諾舒一次性雙極消融器根據(jù)宮腔形狀設(shè)計(jì)的網(wǎng)狀電極，在宮腔內(nèi)可貼合兩側(cè)宮角，從而完整切除宮角處內(nèi)膜，解決難以處理的宮角殘留問(wèn)題。李屹等[14]比較諾舒子宮內(nèi)膜切除術(shù)與微波子宮內(nèi)膜切除術(shù)的治療效果，發(fā)現(xiàn)諾舒手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中和術(shù)后不適感更少。韋利英等[15]報(bào)道，諾舒手術(shù)可保留宮頸管內(nèi)膜，使一部分患者術(shù)后仍有少量月經(jīng)或周期性點(diǎn)滴出血。隨訪發(fā)現(xiàn)，這部分患者很樂(lè)意接受這種情況。夏恩蘭[16]研究發(fā)現(xiàn)使用諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)可降低卵巢動(dòng)脈血流阻力，對(duì)卵巢功能無(wú)顯著影響。有學(xué)者報(bào)道[17]，如體重指數(shù)（BMI）＞34 kg/m2，手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)及子宮切除術(shù)的可能性增加。本研究中60例患者在諾舒治療過(guò)程中，無(wú)一例出現(xiàn)子宮穿孔、子宮切除等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪2年，均未見(jiàn)子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn)如果患者宮頸口太松，則不容易通過(guò)宮腔完整性測(cè)試，除自身配備的封閉裝置外，常需填塞宮頸外口進(jìn)行多次宮腔完整性測(cè)試，只有通過(guò)宮腔完整性測(cè)試后，才能進(jìn)行諾舒手術(shù)。

綜上所述，諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)在治療子宮內(nèi)膜息肉及預(yù)防其復(fù)發(fā)方面安全有效，且操作簡(jiǎn)單、容易掌握，手術(shù)時(shí)間短，患者創(chuàng)傷小，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。阻抗控制內(nèi)膜切除沒(méi)有經(jīng)期限制，也不需要術(shù)前預(yù)處理[18]。在我國(guó)因手術(shù)費(fèi)用偏貴，且屬于自費(fèi)項(xiàng)目，限制其推廣和應(yīng)用[19]。但諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)在治愈疾病的同時(shí)能夠保留子宮，不影響卵巢的內(nèi)分泌功能，不破壞盆底解剖的完整性，順應(yīng)微創(chuàng)和保留器官功能的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療模式，越來(lái)越被廣大女性所接受[20]。因而，有著廣闊的應(yīng)用前景。

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Clinical application of navosure impedance to control endometrial ablation system in treatment of no fertility requirements of endometrial polyp bleeding

LU Jie WU Xiaojie ZHU Weili
Department of Gynecology, Jiaxing Maternity and Child Health Hospital in Zhejiang Province, Jiaxing 314000, China

[Abstract]Objective To assess the feasibility, safety and effectiveness of novasure impedance to control endometrial ablation system in the treatment of endometrial polyps in non reproductive requirements. Methods From June 2011 to December 2012, 60 women with no fertility requirements who received Novasure system for treatment endometrial polyp were retrospectively analyzed. The clinical effect and complications were followed up in 1, 3, 6, 12, 24 months. Results The procedures were completed successfully in all patients. All the patients were followed-up for 24 months. The degrees of satisfaction in 1, 3, 6, 12 and 24 months were 100％, 92％, 93％, 93％and 97％respectively. The rate of amenorrhea was 50％, 53％, 55％, 57％, 77％respectively. No severe perioperative or postoperative complications occurred. Conclusion Novasure impedance controlling endometrial ablation system which is worth promoting in clinical is safety and effective in the treatment of endometrial polyps in non reproductive requirements.

[Key words]Endometrial polyp; Navosure impedance to control endometrial ablation system; Endometrial ablation; Non reproductive requirements

收稿日期：（2015-06-17）

[基金項(xiàng)目]浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2010KYB108）；浙江省嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013AY21050-6）

[中圖分類號(hào)]R713

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）01-0098-04