楊永東　　張文生　　黃煒坤福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，福建龍巖　364000

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低劑量131I治療Graves’甲亢療效及影響因素的分析

楊永東張文生黃煒坤
福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，福建龍巖364000

[摘要]目的分析低劑量131I（一次性給藥劑量＜185 MBq）治療Graves’甲亢的療效及影響因素。方法2011年1月～2012年12月間對(duì)341例Graves’甲亢患者采用計(jì)算活度法、行低劑量131I治療后1年，以治愈、好轉(zhuǎn)、甲減3個(gè)結(jié)局為因變量，以性別、年齡、病程、TGAb、TPOAb、TRAb、甲狀腺24 h攝碘率、甲狀腺131I有效半衰期、甲狀腺重量、每克甲狀腺用藥量、治療劑量為自變量。結(jié)果341例患者中，治愈110例（78.6％），甲減158例（46.3％），好轉(zhuǎn)69例（20.2％）。剔除無顯著性意義的自變量后，對(duì)療效有明顯影響因素的有TPOAb（OR=1.001）、甲狀腺重量（OR= 0.918）、治療劑量（OR=2.194）、甲狀腺131I有效半衰期（OR=1.169）。結(jié)論低劑量的131I治療Graves’甲亢效果顯著。治療Graves’甲亢應(yīng)用131I前應(yīng)該綜合考慮各種影響因素，盡可能達(dá)到滿意的療效。

[關(guān)鍵詞]131I；Graves’甲亢；低劑量；多因素分析

Graves’甲亢是一種以甲狀腺激素分泌異常增多為主要特征的器官特異性自身免疫性疾病。131I是治療Graves’甲亢的有效手段之一。目前，確定131I治療劑量的方法分為固定活度法和計(jì)算活度法兩大類。固定活度法一般推薦使用的131I活度為185～555 MBq （5～15 mCi）[1]。目前對(duì)于低劑量開展Graves’甲亢治療的研究報(bào)道比較少。本研究探討了采用低于固定活度法推薦的最低劑量，即一次性給藥劑量低于185 MBq （5mCi）的131I治療Graves’甲亢患者的療效，并對(duì)其療效及其影響因素作分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2012年12月間采用一次性給藥＜185 MBq（5 mCi）劑量治療、已確診Graves’甲亢、且治療后門診成功隨訪1年的患者341例。341例患者中男69例（20.2％），女272例（78.8％），年齡20～70歲。

1.2主要藥品及儀器

碘[131I]化鈉口服液（中核高通同位素股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H10983122）。甲狀腺功能儀（型號(hào)：MN-6110）：中科中佳科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)。羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑測(cè)定FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb?；疃扔?jì)（CRC-15R型）：CAPINTEC.INC生產(chǎn)。

1.3治療方法

每個(gè)患者均為第一次行131I治療，在治療前禁用影響甲狀腺攝131I功能的藥物和食物2周以上。服藥前使用活度計(jì)測(cè)量實(shí)際放射性活度。患者分別一次性口服73.63～184.26 MBq（1.99～4.98 mCi）131I?？诜?31I后根據(jù)需要給予β受體阻滯劑1～2個(gè)月，不再使用抗甲狀腺藥物。

治療前查TGAb、TPOAb、TRAb，測(cè)甲狀腺攝131I率（3 h、6 h、24 h及48 h）及有效半衰期，并行甲狀腺核素顯像及B超。治療劑量采用計(jì)算活度法，即治療劑量為每克甲狀腺組織計(jì)劃量×甲狀腺重量/甲狀腺24 h 攝131I率。甲狀腺組織計(jì)劃量根據(jù)患者病程、年齡及131I在甲狀腺組織內(nèi)的有效半衰期進(jìn)行調(diào)整[2]。其中甲狀腺重量以超聲檢查估重為主（甲狀腺重量=甲狀腺長×寬×厚×π/6）[3]，結(jié)合甲狀腺核素顯像估重（甲狀腺顯像估重采用建模矯正后，應(yīng)用GE INFINIA SPECT上的軟件進(jìn)行勾畫輪廓后自動(dòng)獲得），綜合判定甲狀腺重量（由具有五年以上甲狀腺診治經(jīng)驗(yàn)及SPECT顯像報(bào)告經(jīng)驗(yàn)的兩名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行，意見不同時(shí)共同討論得出一致意見）。131I在甲狀腺內(nèi)有效半衰期是通過測(cè)量甲狀腺3 h、6 h、24 h及48 h攝131I率后，甲狀腺功能儀軟件自動(dòng)計(jì)算獲得。甲狀腺攝碘率標(biāo)準(zhǔn)源采用個(gè)體化測(cè)量，即每個(gè)患者口服的131I均進(jìn)行測(cè)量作為該個(gè)體的標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù)。

1.4研究方法

根據(jù)Grave’甲亢患者131I治療后一年血清學(xué)檢測(cè)FT3、FT4、TSH水平分為三組：治愈組（甲亢癥狀和體征消失，血清FT3、FT4降至正常）、甲減組（血清FT3、FT4低于正常，含甲減后補(bǔ)充甲狀腺激素恢復(fù)正常）、好轉(zhuǎn)組（甲亢癥狀減輕，甲狀腺明顯縮小，血清FT3、FT4明顯降低，但未降至正常）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，并使用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以好轉(zhuǎn)、治愈、甲減三個(gè)結(jié)局為因變量，以性別、年齡、病程、TGAb、TPOAb、TRAb、甲狀腺24 h攝碘率及有效半衰期、甲狀腺重量、每克甲狀腺用藥量、治療劑量為自變量。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中性別因素作為無序分類資料引入，其余變量認(rèn)為連續(xù)變量，分析中一律采用backward法。采用多分類有序Logistic回歸、最大似然估計(jì)擬合模型。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果

治療Graves甲亢1年后，治愈組110例（32.3％），甲減組158例（46.3％），好轉(zhuǎn)組69例（20.2％）。

2.2患者治療前的檢查情況及治療用藥情況

見表1。觀察患者治療前的檢查情況及治療用藥情況并行多分類有序Logistic回歸分析。由表1可見，經(jīng)過backward法分析剔除后，TPOAb、甲狀腺重量、有效半衰期、治療劑量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　Graves’甲亢患者低劑量131I治療一般情況

2.3甲亢131I治療相關(guān)影響因素Logistic模型擬合結(jié)果

經(jīng)過多分類有序Logistic回歸分析，得到7個(gè)自變量結(jié)果無顯著意義：年齡（χ2=0.0085，P=0.926）、性別（χ2=0.0719，P=0.926）、病程（χ2=0.1146，P=0.5332）、TGAb （χ2=0.2146，P=0.6332）、TRAb（χ2=0.003，P=0.985）、甲狀腺24 h攝碘率（χ2=0.3120，P=0.578）、每克甲狀腺用藥量（χ2=1.2215，P=0.2691）。剔除7個(gè)無顯著性意義的自變量后，將TPOAb、有效半衰期、甲狀腺重量、治療劑量4個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入最大似然估計(jì)擬合模型中分析，見表2。

表2　甲亢131I治療相關(guān)影響因素Logistic模型擬合結(jié)果

3　討論

目前，131I已廣泛應(yīng)用于Graves’甲亢的治療，其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)是迅速有效地控制甲亢。Graves’甲亢屬于自身免疫性疾病?；颊叱薚RAb高于正常外，TPOAb也會(huì)增高。TPOAb可以通過抗體依賴的細(xì)胞毒作用（ADCC）及其介導(dǎo)補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用引起甲狀腺細(xì)胞的損害[4，5]。本研究統(tǒng)計(jì)分析顯示TPOAb增加越多，患者治療效果越好，治愈的比例越高。在131I治療Graves’甲亢后，由于TPOAb對(duì)自身甲狀腺細(xì)胞的進(jìn)一步破壞，TPOAb越高越容易發(fā)生甲減[6]。

有學(xué)者[7]報(bào)道甲亢131I治療后甲狀腺較小容易甲減。甲亢治療前甲狀腺重量越大，131I治療后發(fā)生早發(fā)甲減的可能性越小，療效越差[8，9]。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示甲狀腺重量越大，患者治療效果越差，治愈及發(fā)生甲減的比例就越低。產(chǎn)生的原因與甲狀腺估計(jì)重量偏小及甲狀腺對(duì)β射線能量吸收不均勻有關(guān)[10]，并且較大的甲狀腺腺體表面范圍更大，131I治療的“交叉火力”效應(yīng)[1]較弱的腺體邊緣更多。

131I治療劑量計(jì)算公式中，甲狀腺攝碘率是唯一可精確計(jì)算的因素，且個(gè)體的數(shù)值差異較大，應(yīng)最大程度地進(jìn)行質(zhì)量控制，以把握其對(duì)療效的影響。本研究中甲狀腺攝碘率標(biāo)準(zhǔn)源采用個(gè)體化測(cè)量，即每個(gè)患者口服的131I均進(jìn)行實(shí)際測(cè)量作為該個(gè)體的標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù)。使得甲狀腺攝碘率結(jié)果盡可能地準(zhǔn)確，并獲得準(zhǔn)確的有效半衰期。有效半衰期體現(xiàn)131I在甲狀腺內(nèi)的滯留時(shí)間，本研究統(tǒng)計(jì)顯示有效半衰期越長，治愈及甲減的機(jī)率越高。本研究的131I有效半衰期通過測(cè)量甲狀腺3 h、6 h、24 h及48 h攝131I率后獲得有一定的局限性。如能繼續(xù)查72 h、96 h、120 h甚至更長時(shí)間的攝131I率，可獲得更加準(zhǔn)確的有效半衰期。但由于病人檢查時(shí)間長，較難實(shí)際應(yīng)用。

131I治療Graves甲亢后的療效及甲減的發(fā)生與131I的治療量呈正相關(guān)[8]。何建華等[11]的研究認(rèn)為，固定活度法和計(jì)算活度法之間的甲亢治愈率、甲減發(fā)生率比較無差別。本研究采用計(jì)算活度法、應(yīng)用低劑量131I（＜185MBq）治療Graves’甲亢的總有效率達(dá)98.8％，完全治愈（含轉(zhuǎn)歸甲減）78.6％，療效顯著。與李林等[12]131I 555MBq固定劑量法治療甲亢的結(jié)果相似。

本研究統(tǒng)計(jì)顯示131I治療活度量越大，治療效果越好，甲減發(fā)生越多。131I治療甲亢的目標(biāo)是甲狀腺功能恢復(fù)正?；蚣诇p[13]。131I治療甲亢的準(zhǔn)確性是提高Graves病療效的關(guān)鍵，如果首次給予較低劑量在很大程度上將導(dǎo)致治療失敗[14]。甲亢的治愈率隨131I劑量加大而增加，但隨給藥活度量越大，個(gè)體輻射劑量越大，對(duì)周圍人和環(huán)境的影響也越大。合理應(yīng)用計(jì)算活度法治療甲亢，既能使用相對(duì)比較低劑量的131I，又能達(dá)到相當(dāng)顯著的療效，且甲減發(fā)生率又低[15]。許多患者對(duì)終身口服甲減藥物有抵觸心理，通常希望提高治療有效率而又盡可能降低甲減發(fā)生率。核醫(yī)學(xué)醫(yī)生除了多與患者溝通解釋131I治療甲亢后發(fā)生永久性甲減的趨勢(shì)，也要在131I治療Graves’甲亢之前更多地綜合考慮各種相關(guān)影響因素，盡可能達(dá)到滿意療效。

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Analysis of the influencing factors and the therapeutic effect in low-dose iodine-131 therapy for Graves’hyperthyroidism

YANG Yongdong ZHANG Wensheng HUANG Weikun
Department of Nuclear Medicine, Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Longyan 364000, China

[Abstract]Objective To study the influencing factors and therapeutic effect in the low dose131I（a one-time dose＜185MBq）treatment of Graves disease. Methods From Jan. 2011 to Dec. 2012, 341 patients with Graves disease were treated with low dosage of131I for one-year term. Polytomous logistic regression model and Maximum likelihood estimation of fitting model were used to study the 341 cases mentioned above, according to the date of cure, improvement and hypothyroidism as the dependent variables and the date of gender, age, the course of disease, TGAb, TPOAb, TRAb, the 24-hour thyroid Iodine uptake rate, the thyroid Iodine effective half-life, the weight of thyroid and the dosage of treatment as the independent variables. Results Of all 341 cases, 110 cases（32.3％）had been cured, 158 cases（46.3％）had transformed into hypothyriodism, 69 cases（20.2％）had improved. When the no significance independent variables had been eliminated, the therapeutic effect was closely related to these factors, TPOAb（OR=1.001）, the weight of thyroid （OR=0.918）, the dosage of treatment（OR=2.194）and the thyroid Iodine -131 effective half-life（OR=1.169）. Conclusion The low-dose131I in treatment of Graves’hyperthyroidism is remarkably effective. All kinds of influencing factors should be considered comprehensively before131I is used to treat Graves’hyperthyroidism, to achieve satisfactory effect as much as possible.

[Key words]Iodine-131; Graves’hyperthyroidism; Low-dose; Multivariate analysis

收稿日期：（2015-05-15）

[中圖分類號(hào)]R581.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）01-0085-03