宋永祥,徐　剛,梁貴友,劉達興,李　劍,陳　成,瞿文棟

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科，貴州遵義 563000)

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·經(jīng)驗交流·

氣管狹窄的外科治療策略探討

宋永祥,徐剛△,梁貴友,劉達興,李劍,陳成,瞿文棟

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科，貴州遵義 563000)

目的探討不同麻醉、手術(shù)方法對不同部位、不同原因引起的嚴重氣管狹窄治療效果。 方法回顧13例氣管狹窄患者例行手術(shù)治療情況。結(jié)果13例患者完成狹窄段氣管切除及重建，術(shù)后無復(fù)發(fā)。1例非特異性炎癥狹窄患者3個月后再次狹窄，行永久氣管造口。其余病例患者恢復(fù)良好。結(jié)論氣管狹窄段切除、端端吻合重建結(jié)合合適的麻醉及手術(shù)方法是一種安全、有效的氣管狹窄治療措施。

氣管狹窄；氣管切除術(shù)；端端吻合重建；治療策略

氣管狹窄常常導(dǎo)致呼吸困難極大影響了患者的生活質(zhì)量水平，嚴重時甚至會危及患者生命[1]。臨床上通過外科手術(shù)治療氣管狹窄是最直接有效的治療手段[2-4]。常用的有氣管狹窄段袖切端端吻合術(shù)[5]、氣管切開造口術(shù)[6]、T型硅膠管置入術(shù)[7]等。迄今為止，氣管切開造口術(shù)和氣管狹窄段袖切端端吻合術(shù)的手術(shù)效果都比較良好且并發(fā)癥及病死率低而被臨床醫(yī)生廣泛采用[8-9]。本研究通過回顧性分析本院收治的13例氣管狹窄患者采用氣管狹窄段袖切端端吻合術(shù)在治療不同部位不同原因造成的氣管狹窄中的療效來探討氣管狹窄的外科治療策略，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本院2008年6月至2014年1月收治的13例，其中男9例，女4例，年齡17～65歲，平均年齡43.5歲。所有患者具有咳嗽和不同程度的呼吸困難，術(shù)前均行頸部及胸部增強CT或者三維重建明確氣管病變部位、長度及狹窄程度。其中有8例是創(chuàng)傷性氣管狹窄，包括7例氣管切開術(shù)后繼發(fā)性狹窄和1例原發(fā)氣管損傷所致氣管狹窄。5例是腫瘤相關(guān)性氣管狹窄，包括3例原發(fā)性氣管惡性腫瘤，2例慢性非特異性炎性病變。

1.2

1.2.1手術(shù)方法所有患者術(shù)前均經(jīng)CT或三維重建明確狹窄部位，非創(chuàng)傷性狹窄經(jīng)纖維支氣管鏡活檢。評估手術(shù)可能性及手術(shù)方案，對于惡性腫瘤患者術(shù)后轉(zhuǎn)移腫瘤科行綜合治療。10例采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，纖維支氣管鏡檢查確認狹窄段位置，并引導(dǎo)氣管插管于病變上方，維持呼吸和麻醉。術(shù)中逐層分離并充分游離氣管狹窄段(近端及遠端均超出狹窄段2個氣管環(huán))，注意保護喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)，環(huán)形切除病變部位氣管及腫瘤，近端及遠端均超出變部位(腫瘤病變需超出兩個氣管環(huán)，術(shù)中冰凍切片殘端無腫瘤侵及)，并行氣管端端吻合重建氣管。胸骨上切跡處正常氣管行氣管切開術(shù)。術(shù)后縫合下頜角皮膚與胸部皮膚，使頭部屈曲以保證吻合口無張力。3例患者因狹窄較重，呼吸極度困難，無法耐受麻醉誘導(dǎo)插管，采用局部麻醉下股動靜脈插管建立體外循環(huán)后，再行氣管插管后予手術(shù)治療。術(shù)后清醒后再拔除氣管插管。

1.2.2觀察指標記錄患者術(shù)前呼吸困難、聲嘶、意識障礙比率，臨床肺部感染(CPIS)評分、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后呼吸機使用時間、ICU監(jiān)護時間、抗生素使用時間、術(shù)后住院時間，以及術(shù)后ARDS、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

2　結(jié)　果

全組13例患者氣管狹窄段均完整切除，無圍術(shù)期死亡病例。手術(shù)時間為(122±51)min，出血量為(72±37)mL，切除長度為(2.8±0.9)cm，呼吸機輔助時間：11例清醒后直接拔管，1例24 h，1例48 h；ICU監(jiān)護時間為20～44 h，平均31 h；抗生素使用時間2～11 d，平均5.5 d，術(shù)后住院時間7～15 d，平均11.5 d；術(shù)后肺部感染2例，切口感染1例，經(jīng)抗感染及切口換藥后好轉(zhuǎn)；全部患者術(shù)后早期均無吻合口瘺及吻合口狹窄出現(xiàn)，8例創(chuàng)傷性氣管狹窄無復(fù)發(fā)，1例非特異性炎癥狹窄患者3個月后再次狹窄，行永久氣管造口。

3　討　論

臨床上常見的氣管狹窄原因有氣管插管后狹窄、外傷性狹窄及氣管腫瘤導(dǎo)致的氣管狹窄。對于外科治療氣管狹窄而言，自1886年 Kuster實施第1例氣管切除手術(shù)以來，氣管切除后端端吻合重建經(jīng)歷了很大的發(fā)展和改良從而成為現(xiàn)階段臨床報道手術(shù)效果良好的手術(shù)方法[10]。

經(jīng)過長期的臨床經(jīng)驗得出：造成氣管狹窄的病因很多，治療的方法也多種多樣,氣管切除后端端吻合術(shù)在長期的臨床實踐中一直符合“解除氣管梗阻，緩解呼吸困難”的治療原則而被廣泛采用。對于氣管切除后端端吻合術(shù)而言，氣管切除的安全長度是手術(shù)的關(guān)鍵。大量的資料顯示氣管最大可切除長度可超過氣管總長度的1/2，但總長度不宜超過6 cm。也有研究表明4 cm是一個安全可行的切除長度。本組病例中氣管切除長度均不足4 cm，術(shù)后患者恢復(fù)良好與其他研究結(jié)果是一致的。

對于氣管嚴重狹窄患者，他們往往有較為嚴重的呼吸困難，建立通暢的氣道成為了麻醉與手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。有報道指出，術(shù)前可輕度鎮(zhèn)靜在氣管鏡輔助下插管到氣管狹窄的近端，術(shù)中經(jīng)手術(shù)在氣管切除遠端插入氣管插管保證通氣[11]。對于嚴重呼吸困難不能耐受麻醉誘導(dǎo)插管的，體外循環(huán)技術(shù)的使用為其提供了安全手術(shù)方式[12]。結(jié)合臨床經(jīng)驗及文獻資料發(fā)現(xiàn)：(1)氣管病變位置較低；(2)氣管狹窄嚴重，患者有重度呼吸困難甚至發(fā)生窒息；(3)病變血管豐富，有大出血可能；(4)縱隔大血管受累時，體外循環(huán)技術(shù)能及時提高手術(shù)的成功指數(shù)。另外，為了預(yù)防術(shù)后再狹窄，除了限制氣管切除長度以外，氣管吻合技術(shù)也需要精細?？傊瑲夤塥M窄的早期診斷，及時的治療，可以提高患者的生活質(zhì)量，氣管狹窄段切除、端端吻合重建由于其安全、有效可作為氣管狹窄的首選治療。但需要注意根據(jù)患者的呼吸困難程度選擇合適的麻醉及手術(shù)方法，對于狹窄嚴重時應(yīng)采用體外循環(huán)，從而保證氣管狹窄能夠得到較好的治療。

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宋永祥(1975-)，碩士，副教授，主要從事胸部疾病的臨床及基礎(chǔ)研究?！?/p>

，E-mail:xglhl333@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.042

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1671-8348(2016)13-1843-02

2015-12-21

2016-02-26)