李琦暉,李　凡△,夏　玲，劉　東,李祥嬡,易穎潁,李增高

(1.重慶市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科　400010;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科　400010)

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心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對病毒性心肌炎的診斷意義

李琦暉1,李凡1△,夏玲2，劉東2,李祥嬡2,易穎潁2,李增高2

(1.重慶市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科400010;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科400010)

目的探討心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(EETT)對輕、中型病毒性心肌炎的診斷意義。方法本組觀察、整理、分析1999年10月至2013年8月，重慶市第一人民醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診及住院診斷為輕、中型病毒性心肌炎患者300例。男112例，女188例；年齡15～55歲，平均32歲；病程15～45 d。300例患者均行EETT檢測。結(jié)果本組300例輕、中型病毒性心肌炎患者中有146例次平靜心電圖示偶發(fā)室性早搏和(或)房性早搏，182例次平靜心電圖示ST段水平型壓低0.05～0.07 mm。僅32例X線胸片示可疑心臟增大。本組300例患者EETT均為陽性。結(jié)論EETT可成為輕、中型病毒性心肌炎新的診斷方法之一。

心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；病毒性心肌炎；診斷

心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(electrocardiogram exercise treadmill test,EETT)系目前運(yùn)用最廣的心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，臨床主要用于診斷疑似冠心病、冠心病和判斷冠心病的預(yù)后[1]。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)為目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但要求設(shè)備、技術(shù)條件高，為有創(chuàng)性，應(yīng)用受限制。相對無創(chuàng)、便宜的EETT臨床應(yīng)用更廣泛， 被稱為冠心病診斷的“銀標(biāo)準(zhǔn)”。EETT對病毒性心肌炎的診斷是否具有臨床價(jià)值[2]，目前少見運(yùn)動(dòng)及休息對病毒性心肌炎患者影響的比較[3]。因此，探討EETT對輕、中型病毒性心肌炎的診斷具有重要意義，現(xiàn)將本研究觀察的300例輕、中型病毒性心肌炎患者的EETT分析報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集1999年10月至2013年8月重慶市第一人民醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診及住院診斷的輕、中型病毒性心肌炎300例，男112例，女188例；年齡15～55歲，平均32歲；病程15～45 d。就診前1～3周，均有咽部不適和(或)咽痛等上呼吸道或消化道病毒感染史，繼后出現(xiàn)心悸、心慌、胸悶、活動(dòng)時(shí)心累及心動(dòng)過速，休息后癥狀緩解。每例患者均常規(guī)行平靜12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、肝功能、腎功能、血常規(guī)、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖及EETT檢測。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華心血管病雜志，全國心肌炎,心肌病專題座談會(huì)提出的成人急性病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[4-5]。排除甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎等。年齡45歲及以上者，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，排除冠心病。重型病毒性心肌炎：如嚴(yán)重心律失常、心臟增大、心力衰竭、心肌酶學(xué)明顯異常者，不列入觀察之內(nèi)。即檢測對象僅限于輕、中型病毒性心肌炎。重型患者過度運(yùn)動(dòng)會(huì)加重心肌損傷，EETT屬禁忌。

1.3檢測方法選擇臨床診斷為輕、中型病毒性心肌炎，心肌酶學(xué)雖增高，但未超過正常值的兩倍，肌鈣蛋白、肝功能、腎功能、血常規(guī)、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖撿測正常者，行EETT。采用美國Marquette series 2000活動(dòng)平板心臟檢測系統(tǒng)，選擇Brece方案，運(yùn)動(dòng)前記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，運(yùn)動(dòng)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，運(yùn)動(dòng)終止即刻及恢復(fù)期每隔2 min記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察至運(yùn)動(dòng)停止后6 min或ST段基本恢復(fù)至靜息狀態(tài)結(jié)束檢查。運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)：(1)心率達(dá)到預(yù)計(jì)最大心率的85%以上；(2)出現(xiàn)心悸、心累、呼吸急促、頭暈、乏力癥狀、不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)；(3)心電圖出現(xiàn)ST段缺血性壓低大于或等于1 mm。EETT陽性標(biāo)準(zhǔn)：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)ST段呈水平型或下垂型壓低大于或等于1.0 mm；EETT可疑陽性標(biāo)準(zhǔn):ST段呈水平型或下垂型壓低0.75 mm。按此規(guī)程對本組300例患者進(jìn)行常規(guī)EETT檢測和結(jié)果判斷。

2　結(jié)　果

本組300例輕、中型病毒性心肌炎中有146例次平靜心電圖示偶發(fā)室性早搏和(或)房性早搏，182例次平靜心電圖示ST段水平型壓低0.05～0.07 mm。僅32例X線胸片示可疑心臟增大。179例次心肌酶學(xué)示乳酸脫氫酶(LDH)，肌酸磷酸激酶(CK)，肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)輕度增高，但均未超過正常值的兩倍，肌鈣蛋白正常。300例患者EETT檢測全為陽性，即心電圖以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于或等于1.0 mm。 本組中118例平靜心電圖基本正常者,EETT全部為陽性(ST段壓低大于1.0 mm)。182例平靜心電圖ST段壓低0.05～0.07 mm者，EETT時(shí)的ST段壓低達(dá)1.0 mm或以上。在治療過程中隨訪EETT。本組300例中有30例(10%)女性患者，隨訪3年，EETT持續(xù)陽性。隨病情的好轉(zhuǎn)，EETT將轉(zhuǎn)陰性，或由陽性轉(zhuǎn)為可疑陽性。

3　討　論

隨著抗菌藥物臨床廣泛運(yùn)用，風(fēng)濕性心肌炎、白喉性心肌炎、中毒心肌炎等發(fā)病率明顯減少。病毒性心肌炎發(fā)病率則明顯增加[6]。病毒性肌炎確診相當(dāng)困難，原因是病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)及多數(shù)輔助檢查缺乏特異性，如何結(jié)合臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查確診病毒性心肌炎，國內(nèi)、國際尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7]。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，將病毒性心肌炎分為亞臨床型、輕癥自限型、隱匿進(jìn)展型、急性重癥型和猝死型。前3型系輕、中型，后2者為重型。

急性重癥型和猝死型病毒性心肌炎，起病急、病情發(fā)展快。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重心律失常[8-9]、心力衰竭、心臟增大、心肌酶學(xué)明顯異常，臨床診斷較易。心肌酶學(xué)明顯異常，特別肌鈣蛋白異常者，標(biāo)志心肌細(xì)胞壞死[10-11]，治療效果差，多數(shù)預(yù)后不良。輕、中型病毒性心肌炎臨床起病隱匿，癥狀不典型。實(shí)驗(yàn)檢測，如心肌酶學(xué)僅輕微增高，或正常。臨床缺乏特征性的標(biāo)記性診斷指標(biāo)，臨床常用排除診斷法。因此，臨床診斷極為困難。本文旨在探討EETT對輕、中型病毒性心肌炎診斷的臨床意義。尋找一種對該病診斷有意義 、簡便、易行的新方法。

EETT在冠心病診斷中具有十分重要的意義[12]：因運(yùn)動(dòng)致心率增快，心肌氧耗量增加，當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，心肌氧耗增加，冠狀動(dòng)脈供血不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致心肌缺血，缺氧，心電圖ST段呈現(xiàn)水平型或下斜型壓低[13]。因此，EETT被稱為診斷冠心病的“銀標(biāo)準(zhǔn)”。

病毒性心肌炎為嗜心肌病毒感染，主要病理改變?yōu)槎喾N細(xì)胞因子和一氧化氮等介導(dǎo)心肌和微血管損傷，心肌非特異性間質(zhì)性炎癥改變。進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞水腫和代謝障礙，心肌缺氧、缺血、誘發(fā)心肌損傷電流，心電圖表現(xiàn)類似冠心病樣的心電圖改變。但輕、中型病毒性心肌炎患者平靜心電圖可完全正常，或僅有輕微ST-T改變。此類患者給予 運(yùn)動(dòng)，增加心臟負(fù)荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血和(或)運(yùn)動(dòng)平板時(shí)心率增快、室壁張力、室內(nèi)壓力速度增加及心室射血時(shí)間改變，血流動(dòng)力學(xué)改變[14]，心電圖ST-T改變，即EETT陽性。本組300例患者EETT均陽性。給予心肌炎的常規(guī)治療[8]，隨病情的好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，或可疑陽性。因此，本研究認(rèn)為EETT，對輕、中型病毒性心肌炎具有非常重要的診斷意義。為輕、中型病毒性心肌炎診斷提供了新的檢測手段。對評(píng)價(jià)病情輕重、治療效果，判斷預(yù)后有很重要臨床應(yīng)用價(jià)值。如病情輕、治療效果佳，1～2個(gè)月復(fù)查EETT，將轉(zhuǎn)為可疑陽性、或陰性。病情較重、治療效果差，EETT的轉(zhuǎn)陰時(shí)間需2～3個(gè)月或以上。此檢查特別是對不能做病毒學(xué)、病毒抗體、病毒分離的醫(yī)療單位。是具有簡便、易行、重復(fù)性良好的診斷方法。

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Diagnostic value of electrocardiogram exercise treadmill test in viral myocarditis

LiQihui1,LiFan1△,XiaLing2,LiuDong2,LiXiangyuan2,YiYingyi2,LiZenggao2

(1.DepartmentofCardiology,ChongqingMunicipalFirstPeople′sHospital,Chongqing400010China;2.DepartmentofCardiology,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400010,China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of electrocardiogram exercise treadmill test(EETT)in viral myocarditis.MethodsTotally 300 patients (112 males and 118 females) with mild to moderate viral myocarditis in our two hospitals from 1999 to August 2013 were observed and analyzed.The average age was 32 years (15-55 years old) and the duration of disease was (15-45) d.All the patients were performed EETT.ResultsAll 300 cases of mild to moderate viral myocarditis were positive in EETT,with premature ventricular or atrial contraction by resting ECG in 146 cases.0.05-0.07 mm lower in ST segment level was found by resting ECG in 182 cases.Cardiac enlargement was found by chest X-ray in 32 cases.ConclusionEETT provides a new diagnostic means for mild to moderate viral myocarditis.

electrocardiogram exercise treadmill test；viral myocarditis；diagnosis

李琦暉(1975-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病及高血壓腎病治療研究?！?/p>

，Tel:(023)63708741；E-mail：76570739@qq.com。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.023

R540.4+1；R542.2+1

A

1671-8348(2016)13-1797-02

2015-11-25

2016-02-21)