王宇鵬，張世偉，石　暢，孫　紅，宋旭東，徐衛(wèi)國△

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科,河北唐山 063000;2.天津市北辰醫(yī)院腫瘤科　300400；3.華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系,河北唐山 063000)

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·短篇及病例報道·

甲狀腺島狀癌合并全身淋巴結(jié)反應(yīng)性增生1例并文獻復(fù)習(xí)

王宇鵬1，2，張世偉1，石暢1，孫紅3，宋旭東3，徐衛(wèi)國1△

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科,河北唐山 063000;2.天津市北辰醫(yī)院腫瘤科300400；3.華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系,河北唐山 063000)

傳統(tǒng)的甲狀腺癌分類方法中，濾泡來源的惡性腫瘤被分為甲狀腺高分化癌(乳頭狀癌和濾泡狀癌)和高度惡性的未分化癌(間變性癌)。有研究認(rèn)為還存在生物學(xué)行為和形態(tài)學(xué)特點介于兩者之間的一類腫瘤,即低分化的甲狀腺島狀癌[poorly differentiated (insular) thyroid carcinoma,PDITC][1-2]，亦被稱為低分化濾泡癌、濾泡癌實體型等[3]。PDITC系獨立類型，國內(nèi)報道較少。本文報道1例經(jīng)免疫組織化學(xué)證實為PDITC且合并全身淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的病例，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)介紹其特點。

1　臨床資料

患者，女，31歲，主因發(fā)現(xiàn)右頸部腫物3個月，增大10 d入院。查體：頸部不對稱，右頸前可觸及一腫物，大小約5.0 cm×4.0 cm，質(zhì)硬，界欠清，表面尚光滑，活動度欠佳，伴壓痛，可隨吞咽上下移動，表面皮溫不高，未聞及血管雜音。雙側(cè)頸部可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大直徑約2.0 cm×1.0 cm，質(zhì)硬，界欠清，活動度較差。于雙側(cè)鎖骨上、腋下、腹股溝可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)中，界尚清，活動度尚可。初步診斷：(1)甲狀腺腫物；(2)全身淋巴結(jié)腫大原因待查。完善相關(guān)檢查,甲狀腺功能未見明顯異常。彩超回報：(1)甲狀腺右側(cè)葉實性占位性病變，性質(zhì)待定，惡性不除外；(2)右側(cè)頸部較大回聲不均勻淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；(3)雙側(cè)鎖骨上區(qū)多發(fā)環(huán)靶樣及低回聲淋巴結(jié)，性質(zhì)待定，轉(zhuǎn)移不除外；(4)雙側(cè)腋下皮質(zhì)增厚淋巴結(jié)，性質(zhì)待定；(5)雙側(cè)腹股溝皮質(zhì)略增厚環(huán)靶樣淋巴結(jié)；(6)左側(cè)頸部長橢圓形淋巴結(jié)。甲狀腺核素檢查：雙葉甲狀腺腫大，甲狀腺右葉較大冷結(jié)節(jié)。頸部CT提示：(1)右側(cè)甲狀腺區(qū)密度不均勻減低;(2)兩頸部多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)計數(shù) 2.5×109/L，遂請血液科會診，行骨髓穿刺以明確診斷，骨穿結(jié)果除外血液系統(tǒng)疾病，遂給予重組粒細(xì)胞刺激因子針升白治療。經(jīng)治療后，復(fù)查血常規(guī)無明顯異常?？紤]患者病情復(fù)雜，不除外：(1)惡性淋巴瘤；(2)甲狀腺癌并全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； (3)惡性腫瘤并全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遂向家屬告知患者病情，并商討診療方案，取得其同意后遂決定行淋巴結(jié)活檢，并去外院會診，病理結(jié)果考慮惡性腫瘤，遂行甲狀腺癌根治術(shù)+頸淋巴結(jié)摘除術(shù)。術(shù)后病理報告回報：(1)(右)PDITC；(2)(右頸部)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，13枚淋巴結(jié)見3枚轉(zhuǎn)移；蘇木素-伊紅(HE)免疫組織化學(xué)提示：鼠抗人細(xì)胞角蛋白8/18(CK8/18，+),增殖指數(shù)(Ki-67，90%),甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TTF-1，+),半乳糖凝集素-3(Galectin-3，-)，見圖1。鑒于患者全身腫大淋巴結(jié)性質(zhì)尚未明確，結(jié)合患者及家屬意愿，決定行右側(cè)腋窩、腹股溝腫大淋巴結(jié)切取活檢術(shù)，病理報告示：右側(cè)腋窩、腹股溝區(qū)送檢淋巴結(jié)共14枚，呈反應(yīng)性增生改變；免疫組織化學(xué)提示：CD3(T細(xì)胞+)，CD20(+),CD10(發(fā)生中心+)，CD23(發(fā)生中心+),Bcl-2(發(fā)生中心+)，Bcl-6(發(fā)生中心+)，Ki-67(5%)?；颊咝g(shù)后病情穩(wěn)定，給予監(jiān)護、吸氧、傷口清潔換藥，抗感染、抑酸、補液等處理，術(shù)區(qū)傷口愈合良好，24 d后出院。

A：HE染色(×200)；B：HE染色(×400)；C:免疫組織化學(xué)CK8/18染色(×200)；D：免疫組織化學(xué)CK8/18染色(×400)；E：免疫組織化學(xué)TTF-1染色(×200)；F：免疫組織化學(xué)TTF-1染色(×400)。

圖1染色結(jié)果

2　討　　論

2.1PDITC臨床特點其最常見的起始癥狀為甲狀腺腫物，腫物增大后可能出現(xiàn)吞咽、呼吸困難，但多無聲音嘶啞，大多數(shù)患者甲狀腺功能正常。PDITC的臨床特征介于高分化和低分化甲狀腺癌之間，具有侵襲性行為，易復(fù)發(fā)和發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移器官為肺和骨,主要死亡原因為遠處轉(zhuǎn)移。Fat等[4]的報道證實PDITC以局部脈管侵犯、包膜外侵犯及遠處轉(zhuǎn)移為特點，淋巴結(jié)的局部轉(zhuǎn)移率與高分化癌類似。然而，PDITC是否能夠引起全身淋巴結(jié)反應(yīng)性增大，目前尚未有相關(guān)文獻報道。

2.2文獻復(fù)習(xí)全身性淋巴結(jié)反應(yīng)性增生其病因大致如下：(1)良性病變：包括各種感染、變態(tài)反應(yīng)等引起的腫大。可隨著病因去除，在一定時間內(nèi)完全恢復(fù)。(2)惡性病變：包括原發(fā)于淋巴結(jié)的惡性腫瘤(如淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病等)及繼發(fā)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(如肺癌、胃癌等)。腫瘤抗原能引起多種免疫應(yīng)答，包括能抵抗腫瘤的生長。循環(huán)抗體能對游離狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞發(fā)生作用，細(xì)胞免疫則對實體腫瘤細(xì)胞發(fā)生作用。(3)介于良、惡性之間的病變：如血管濾泡性淋巴結(jié)增生癥等[5]。

2.3該患者的病情特點該患者入院時病情復(fù)雜，體檢發(fā)現(xiàn)右頸部腫物，并發(fā)現(xiàn)有多處腫大淋巴結(jié)。結(jié)合患者病史、查體及相關(guān)檢查結(jié)果，不除外的疾病包括：(1)惡性淋巴瘤；(2)甲狀腺癌并全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)惡性腫瘤并全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因考慮到不同疾病的治療方案不同，遂向家屬詳細(xì)告知患者病情特點及可能采取的治療方案，待取得其理解和同意后，首先行頸部淋巴結(jié)活檢，結(jié)合病理結(jié)果行甲狀腺癌根治術(shù)+頸淋巴結(jié)摘除術(shù)。然后為明確其他部位腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，行右側(cè)腋窩、腹股溝腫大淋巴結(jié)切取活檢術(shù)，并根據(jù)病理結(jié)果設(shè)計下一步治療方案。結(jié)合該患者病情特點并通過復(fù)習(xí)文獻，考慮淋巴結(jié)反應(yīng)增生可能與PDITC有關(guān)，即腫瘤抗原引起的免疫應(yīng)答；或是兩者無明顯相關(guān)性，即各種感染、變態(tài)反應(yīng)引起。其相關(guān)性有待于進一步研究和密切隨訪。

[1]Htwe TT,Karim N,Lam AK.Follicular thyroid carcinoma with insular component:a retrospective case study,immunohistochemical analysis and literature review[J].Singapore Med J,2012,53(3):e49-51.

[2]Kini H,Nirupama M,Rau AR,et al.Poorly differentiated (insular) thyroid carcinoma arising in a long-standing colloid goitre:a cytological dilemma[J].J Cytol,2012,29(1):97-99.

[3]Kakudo K,Bai Y,Liu Z,et al.Classification of thyroid follicular cell tumors:with special reference to borderline lesions[J].Endocr J,2012,59(1):1-12.

[4]Fat I,Kulaga M,Dodis R,et al.Insular variant of poorly differentiated thyroid carcinoma[J].Endocr Pract,2011,17(1):115-121.

[5]陳榮恒，曾志超，林中矯．淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的臨床診斷和病因研究[J]．實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，16(1)：187-188．

王宇鵬(1985-),住院醫(yī)師，碩士，主要從事腫瘤綜合治療研究。△

，E-mail:xwg853@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.053

R736.1 [文獻標(biāo)識碼]C

1671-8348(2016)14-2015-02

2015-11-21

2016-01-26)