文　津，劉新宇，蔣先洪，崔天蕾

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，重慶 402160；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科，成都 610041；3.河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院血液凈化中心　473009)

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論著·臨床研究

介入治療后中心靜脈再置管在血管通路功能障礙中的應(yīng)用*

文津1,2，劉新宇3，蔣先洪1，崔天蕾2△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，重慶 402160；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科，成都 610041；3.河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院血液凈化中心473009)

目的探討介入治療后中心靜脈再置管在血液透析患者血管通路功能障礙(HVAD)中的應(yīng)用價(jià)值。方法前瞻性觀察2012年4～6月四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科長(zhǎng)期血液透析患者出現(xiàn)HVAD，經(jīng)臨床癥狀、體征和螺旋CT三維血管成像技術(shù)(CTA)或彩色多普勒超聲(CDU)檢測(cè)證實(shí)為中心靜脈狹窄或閉塞或血栓形成，在血管球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療后進(jìn)行狹窄中心靜脈再置管。結(jié)果完成介入治療后中心靜脈再置管者9例。其中7例患者行帶滌綸套導(dǎo)管再置入術(shù)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路3例，經(jīng)頸外靜脈4例。2例經(jīng)股靜脈行無(wú)滌綸套導(dǎo)管置入術(shù)。置管成功率為100%。所有患者術(shù)后透析的體外血流速大于300 mL/min，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。在半年隨訪期內(nèi)， 1例患者死亡于多器官功能衰竭，其余8例的導(dǎo)管功能良好。結(jié)論介入治療后中心靜脈再置管治療血管通路衰竭的HVAD患者療效顯著，安全性好，值得臨床推廣。

導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；超聲檢查，介入性；中心靜脈再置管；血管通路功能障礙

良好的血管通路是終末期腎臟病(ESRD)患者維持性血液透析治療的必備條件和重要保證，是患者賴以生存的生命線。目前，血管通路功能障礙(HVAD)不僅是 ESRD患者住院的主要原因，也是其死亡的主要原因。一方面，隨著糖尿病、冠心病、高血壓、肥胖等疾病的發(fā)病率日趨增高，HVAD發(fā)生率不斷上升；另一方面，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，ESRD患者的生存期大幅度延長(zhǎng)，有限的血管條件不斷被耗竭。而如何在被損耗的血管基礎(chǔ)上重建新的有效血管通路已成為血液透析醫(yī)務(wù)工作者必須面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。當(dāng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺無(wú)法建立或長(zhǎng)期維持，反復(fù)置入中心靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)管使用不當(dāng)常會(huì)造成HVAD患者中心靜脈狹窄、閉塞和血栓形成。本研究應(yīng)用介入治療修復(fù)功能障礙的中心靜脈，并行中心靜脈再置管術(shù)，為這部分患者重建血液透析通路，成功率高，無(wú)不良并發(fā)癥，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年4月至2012年6月四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科出現(xiàn)HVAD的維持性血液透析患者9例。其中，男3例，女6例，年齡68～80歲，平均年齡(71.8±3.9)歲；病程0.5個(gè)月至23.0年，透析時(shí)程0.5個(gè)月至12.0年。原發(fā)疾病為慢性腎衰竭尿毒癥期8例，急性腎衰竭1例。合并糖尿病5例，合并冠心病、心功能不全3例，合并腫瘤2例。既往長(zhǎng)期HVAD史1～6次，平均2.1次/人；既往無(wú)滌綸套中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)史1～10次，平均3.0次/人。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡不超過(guò)80歲；規(guī)律性血液透析患者，每周3次；無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；無(wú)法建立或患者拒絕移植血管內(nèi)瘺；具有中心靜脈狹窄的癥狀或體征且被三維盤算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)或彩色多普勒超聲(CDU)證實(shí)，或中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)常規(guī)操作不能完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：不足2周的血管內(nèi)血栓形成；對(duì)造影劑過(guò)敏；嚴(yán)重心臟疾??；不能耐受手術(shù)；不能配合操作。

1.2方法患者取仰臥位，經(jīng)右側(cè)股靜脈入路，穿刺后導(dǎo)絲上行至上腔靜脈，數(shù)字減影血管造影(DSA)確認(rèn)上腔靜脈、無(wú)名靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和鎖骨下靜脈的具體狹窄部位及狹窄程度。先用導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部位，選用合適直徑的球囊，監(jiān)視下在狹窄段擴(kuò)張球囊，DSA復(fù)查狹窄血管是否再通。如再通成功，應(yīng)用Seldinger技術(shù)在局部浸潤(rùn)麻醉下經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈置入帶滌綸套雙腔導(dǎo)管；如再通失敗，則球囊擴(kuò)張狹窄的股靜脈和下腔靜脈，再應(yīng)用Seldinger技術(shù)在局部浸潤(rùn)麻醉下經(jīng)右側(cè)股靜脈置入無(wú)滌綸套導(dǎo)管。

2　結(jié)　　果

DSA顯示9例患者均出現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄或閉塞，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈閉塞2例，頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈交匯處狹窄4例，無(wú)名靜脈狹窄或閉塞5例，無(wú)名靜脈與上腔靜脈交匯處狹窄2例，鎖骨下靜脈狹窄3例，股靜脈狹窄2例。其中6例患者出現(xiàn)2處及以上中心靜脈狹窄。

本研究患者在DSA引導(dǎo)下行血管球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療者8例，術(shù)后造影顯示狹窄恢復(fù)良好。完成中心靜脈再置管者9例，3例患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路，4例患者經(jīng)頸外靜脈入路，分別成功完成帶滌綸套雙腔導(dǎo)管再置入術(shù);2例患者經(jīng)股靜脈行無(wú)滌綸套導(dǎo)管置入術(shù)，其中1例因右側(cè)無(wú)名靜脈完全閉塞，導(dǎo)絲不能上行，考慮不能完成頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈或鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入而選擇股靜脈導(dǎo)管置入術(shù),另1例患者在DSA顯示下頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈纖細(xì)，代償側(cè)枝血管網(wǎng)形成而選擇股靜脈導(dǎo)管置入術(shù)。置管成功率為100%。所有患者術(shù)后透析的體外血流速均大于300 mL/min。所有患者均無(wú)血管穿孔、破裂、空氣栓塞、血栓栓塞、穿刺點(diǎn)感染或敗血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)召回和電話隨訪的方式，繼續(xù)觀察6個(gè)月，1例患者死亡于多器官功能衰竭，其余8例的導(dǎo)管功能良好，透析的體外血流速均大于300 mL/min。

3　討　　論

功能良好的血管通路是血液透析的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有足夠血流量、使用時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，它要求在沒(méi)有通路再循環(huán)情況下，能提供300～400 mL/min甚至更大的血流量，這為透析充分性和生活質(zhì)量高提供重要保證。據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析顯示：HVAD是目前血液透析患者住院率和病死率最主要的原因。HVAD占所有血液透析患者住院原因的20%，占ESRD患者所有醫(yī)療費(fèi)用的7.5%，高達(dá)每年1億美元，給社會(huì)和國(guó)家?guī)?lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，永久性血管通路主要包括：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)，移植血管內(nèi)瘺(AVG)，以及帶滌綸套長(zhǎng)期留置導(dǎo)管[1-2]。毫無(wú)疑問(wèn)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最重要的優(yōu)先選擇。然而，隨著糖尿病、冠心病、高血壓、肥胖等疾病的發(fā)病率日趨上升，自身有限的血管條件不斷被耗竭，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺往往難以建立和長(zhǎng)期維持。在這種情況下，國(guó)外大部分患者選擇AVG作為永久血管通路，其使用比例高達(dá)所有透析患者的60%～70%；而在我國(guó)，尤其是西南地區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)欠發(fā)達(dá)，AVG往往無(wú)法建立和長(zhǎng)期維持，帶滌綸套長(zhǎng)期留置導(dǎo)管幾乎成為永久性血管通路的唯一選擇。一方面，國(guó)內(nèi)外對(duì)HVAD的研究，大多集中在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙的防治策略上[3]，而對(duì)導(dǎo)管功能障礙及中心靜脈狹窄的防治研究相對(duì)較少；另一方面，我國(guó)西南地區(qū)受經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平的限制，長(zhǎng)期反復(fù)多次置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)致中心靜脈狹窄、閉塞和血栓形成，進(jìn)一步加重血管通路的衰竭[4-5]。研究表明，中心靜脈狹窄和閉塞的發(fā)生率高達(dá)25%～40%，這已足需引起大家的高度重視[6]。假如中心靜脈狹窄和閉塞得不到及時(shí)干預(yù)，有效血管通路則難以重建，這部分患者的生命將面臨嚴(yán)重威脅。

中心靜脈狹窄、閉塞和血栓形成的主要處理手段包括介入治療和外科手術(shù)兩類，介入治療主要包括經(jīng)皮血管成形術(shù)(PTA)、金屬裸支架(BMS)和覆膜支架(CS)；外科手術(shù)主要包括開胸取栓術(shù)[7]。NKF-K/DOQI在血管通路的臨床實(shí)踐指南中推薦PTA作為治療中心靜脈狹窄的優(yōu)先選擇，對(duì)3個(gè)月以內(nèi)的狹窄或彈性中心靜脈狹窄可考慮PTA聯(lián)合支架置入，而外科手術(shù)則應(yīng)盡量避免[8-9]。另有研究表明，PTA治療中心靜脈狹窄，具有成功率高、創(chuàng)傷少、風(fēng)險(xiǎn)小、操作簡(jiǎn)單和患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，不足的是復(fù)發(fā)率高，首次治療后血管再狹窄率達(dá)11.8%[10-14]。

因此，本研究在DSA引導(dǎo)下實(shí)施血管球囊擴(kuò)張成形術(shù)，修復(fù)狹窄的中心靜脈，同時(shí)行中心靜脈再置管術(shù)，為9例HVAD患者重建有效血管通路。9例患者成功完成PTA治療，所有患者均順利完成中心靜脈再置管，術(shù)后透析流量滿意，無(wú)明顯并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過(guò)半年的隨訪，僅1例死于多器官功能衰竭，其余8例患者的導(dǎo)管功能仍保持良好?？梢?，介入治療后中心靜脈再置管不僅療效顯著、安全性高、相對(duì)簡(jiǎn)便，同時(shí)也彌補(bǔ)了PTA再狹窄率高的不足。盡管本研究臨床樣本量少，可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍有待更深入的臨床研究。但肯定的是，介入治療后中心靜脈再置管對(duì)依賴于帶滌綸套導(dǎo)管維持血液透析且血管通路衰竭的HVAD患者帶來(lái)了新的希望，具有廣闊應(yīng)用前景，值得臨床推廣。

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Application of re-catheterization with interventional therapy in hemodialysis vascular dysfunction*

WenJin1,2,LiuXinyu3,JiangXianhong1,CuiTianlei2△

(1.DepartmnetofNephrologyandRheumatology,YongchuanHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China；2.DepartmentofNephrology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu，Sichuan610014,China;3.BloodPurificationCenter,NanyangCityCenterHospital,Nanyang,Henan473009,China)

ObjectiveTo evaluate the effects of central venous re-catheterization with interventional therapy for hemodialysis vascular access dysfunction(HVAD).MethodsForm April to June in 2012,long-term hemodialysis patients with HVAD who received interventional therapy were prospectively observed in the nephrology department of west China hospital of Sichuan university.Central venous stenosis,obstruction or thrombosis was confirmed via clinical futures with computerized topographic angiography (CTA) or color doppler ultrasound (CDU),then digital subtraction angiography (DSA)-guided balloon angioplasty and re-catheterization were performed.ResultsNine cases succeeded in re-catheterization following with DSA-guided balloon angioplasty.Cuffed catheters were implanted for 7 cases,internal jugular veins were used as the sites of catheter implantation for 3 cases,and external jugular veins were used for 4 case.Other 2 cases were performed femoral venous catheterization.The blood flow reached to 300 mL/min or above,no complications was presented.After 6 months follow-up,one patient died from multiple organ failure,but the catheter function of other 8 cases was good.ConclusionThe interventional therapy with re-catheterization is recommended to be efficient and safe for severe HVAD patients.

catheterization,central venous；ultrasonography,interventional;re-catheterization;vascular access dysfunction

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.009

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2011BAI10B08)；四川省衛(wèi)生廳課題(140063)。作者簡(jiǎn)介：文津(1986-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事風(fēng)濕、腎臟疾病的臨床診治及科研?！?/p>

，E-mail：tianleicui@163.com。

R543.6

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1671-8348(2016)14-1900-02

2015-11-16

2016-01-26)