楊昌宇，劉開(kāi)俊，肖德茂，雷樹(shù)彬

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

改良Judet入路治療肩胛骨粉碎性骨折療效分析

楊昌宇，劉開(kāi)俊，肖德茂，雷樹(shù)彬

回顧性分析28例肩胛骨粉碎性骨折，16例采用改良Judet入路(A組)，12例采用經(jīng)典入路(B組)，比較分析兩種不同入路的臨床資料，認(rèn)為改良Judet入路具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、顯露充分、手術(shù)創(chuàng)傷小、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)早等優(yōu)點(diǎn)。

肩胛骨骨折； 內(nèi)固定； 手術(shù)入路

筆者2011年12月～2013年12月采用經(jīng)典入路和改良Judet入路手術(shù)治療肩胛骨粉碎性骨折共28例，探討兩種入路臨床療效。

臨床資料

1一般資料男性19例，女性9例； 年齡26～54歲，平均35.8歲。致傷原因： 道路交通傷18例，重物砸傷3例，墜落傷7例。根據(jù)Hardegger骨折分型標(biāo)準(zhǔn)： 肩胛骨體部骨折15例，肩胛頸部骨折4例，肩峰骨折3例，喙突骨折1例，肩胛盂骨折2例，肩胛岡骨折3例。改良Judet入路組(A組)共16例，經(jīng)典入路組(B組)共12例。

2手術(shù)方法

2.1改良Judet入路組(16例)患者全麻，側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)外展。切口起自肩峰后緣，沿肩胛岡下緣至肩胛骨內(nèi)上角，然后從肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下至肩胛下角，筋膜下分離皮膚和肌層后，將三角肌附著于肩胛岡的止點(diǎn)切開(kāi)，將三角肌向外側(cè)牽開(kāi)，暴露岡下肌和小圓肌，鈍性分離二者之間的間隙，充分顯露肩胛骨外側(cè)緣及肩胛頸。如需固定肩胛岡或肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，可根據(jù)術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)方案沿預(yù)放置接骨板位置有限剝離岡下肌外緣。

2.2經(jīng)典入路組(12例)手術(shù)切口同改良Judet入路，但不做筋膜下剝離，直接于岡下肌下貼肩胛骨由內(nèi)側(cè)緣及下角銳性剝離至外側(cè)緣和關(guān)節(jié)盂。

兩組如需顯露關(guān)節(jié)面，從后方平行于關(guān)節(jié)盂切開(kāi)關(guān)節(jié)，如需顯露肩胛岡及岡盂切跡，自肩胛岡向下部分剝離岡下肌。骨折復(fù)位后均選用重建接骨板固定，必要時(shí)加用克氏針、螺釘，術(shù)后根據(jù)患者疼痛耐受程度指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4結(jié)果患者隨訪(fǎng)時(shí)間12個(gè)月。所有患者切口均甲級(jí)愈合，無(wú)腋神經(jīng)損傷。經(jīng)典入路手術(shù)失敗1例，為內(nèi)固定松動(dòng)，骨折重新移位。手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，術(shù)后24、48h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)比較，A組明顯優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05，表1)。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)28例肩胛骨骨折均骨性愈合。A組愈合時(shí)間為(3．4±0．5)個(gè)月，B組為(3．6±0．6)個(gè)月，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肩關(guān)節(jié)評(píng)分： A組： 優(yōu)10例、良4例、可2例，優(yōu)良率87.50%。B組： 優(yōu)8例、良2例、可1例，差1例，優(yōu)良率83.33%，A組與B組比較，P=1.000，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1　兩種手術(shù)入路術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較±s)

兩組比較:*P<0.05

討　論

肩胛骨骨折手術(shù)經(jīng)典入路是將岡下肌由肩胛骨內(nèi)緣切開(kāi)，向外行骨膜下剝離，并向外上方翻開(kāi)岡下肌，顯露肩胛骨內(nèi)緣、肩胛體部。經(jīng)典Judet入路剝離廣泛，軟組織損傷程度重，剝離岡下肌對(duì)內(nèi)固定操作無(wú)多大幫助，并且易導(dǎo)致岡下肌血液供應(yīng)不足而發(fā)生壞死[1]。對(duì)肩胛盂后部顯露也不盡滿(mǎn)意。改良Judet入路在小圓肌與岡下肌之間針對(duì)性顯露肩胛骨內(nèi)側(cè)及肩肋骨頸，該部位為肩胛骨骨折好發(fā)部位，也是骨折需要固定部位。對(duì)于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、肩胛岡，可通過(guò)有限骨膜下剝離充分暴露和固定，重建內(nèi)外側(cè)與肩胛岡構(gòu)成三角形“框架穩(wěn)定復(fù)合體結(jié)構(gòu)”[2]。通過(guò)不同入路治療28例肩胛骨粉碎性骨折，筆者體會(huì)改良Judet入路較經(jīng)典入路有如下優(yōu)點(diǎn)： (1) 手術(shù)創(chuàng)傷小: 因?yàn)椴挥脛冸x岡下肌，能夠維持肩袖部肌肉的完整性，保護(hù)肩部肌肉肌張力，肩袖的損傷小，患者康復(fù)會(huì)更快，肩部肌肉力量尤其是外旋肌力量會(huì)更強(qiáng)[3]。筆者發(fā)現(xiàn)改良Judet入路患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉時(shí)間明顯早于經(jīng)典入路，早期的肩關(guān)節(jié)評(píng)分明顯優(yōu)于經(jīng)典入路。這點(diǎn)對(duì)合并肩周炎或其他肩關(guān)節(jié)骨與軟組織慢性疾病患者尤其重要。由于是根據(jù)手術(shù)1年后肩關(guān)節(jié)Rowe評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，損傷肌肉恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并在其他肌肉代償作用下，改良Judet入路優(yōu)良率雖優(yōu)于經(jīng)典入路，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2) 手術(shù)安全： 岡下肌與小圓肌的肌間隙為肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)的神經(jīng)界面，在此間隙進(jìn)行分離顯露比較安全。在手術(shù)過(guò)程中肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)受到周?chē)募∪獗Ｗo(hù)不易損傷。(3) 顯露簡(jiǎn)單、充分： 岡下肌和小圓肌之間鈍性分離后，于肌肉間隙內(nèi)用肌肉拉鉤將二肌向內(nèi)外拉開(kāi)，即可顯露肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及肩胛骨頸。尤其關(guān)節(jié)盂因缺少外上翻岡下肌遮擋，顯露更充分。綜上所述，Judet手術(shù)入路適宜于絕大多數(shù)肩胛骨粉碎性骨折，該入路手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)

單、安全，術(shù)野顯露充分，是治療肩胛骨粉碎性骨折的一種有效方法，值得臨床推廣。

[1] 何平，李詩(shī)，林景波.肩胛骨外側(cè)緣入路與標(biāo)準(zhǔn)Judet入路手術(shù)治療肩胛骨骨折的療效[J].局部手術(shù)學(xué)雜志,2014,23(3):277-299.

[2] 周建明，羅聰，邵汝誼，等.框架式內(nèi)固定治療嚴(yán)重粉碎性肩胛骨骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(7):636-637.

[3] 王先泉,張偉,孫水,等.經(jīng)改良Judet入路手術(shù)治療肩胛骨骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(5):359-361.

(本文編輯： 黃利萍)

Curative effect of modified Judet approach in the treatment of comminuted scapular fractures

1009-4237(2016)08-0503-02

523400 廣東，東莞市寮步醫(yī)院骨科 (楊昌宇，肖德茂，雷樹(shù)彬)； 430030 湖北 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科(劉開(kāi)俊)

R 684.41

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10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.018

2015-01-30；

2015-02-25)