如何化解醫(yī)保困境？

話題嘉賓

何文炯:浙江大學公共管理學院教授、浙江大學社會保障研究中心主任、浙江大學風險管理與勞動保障研究所所長、中國社會保障學會副會長；主要研究領域為社會保障學、保險學、精算學、風險管理

李建軍：西南財經(jīng)大學財稅學院副院長，副教授，經(jīng)濟學博士，研究領域為財稅理論與政策

劉柏惠：經(jīng)濟學博士，現(xiàn)就職于中國社會科學院財經(jīng)戰(zhàn)略研究院財政研究室，主要研究領域為財稅理論與政策，尤其關(guān)注財政收支與收入分配、社會保障理論與實踐、應用計量經(jīng)濟分析

背景材料：

隨著人口老齡化的加劇及醫(yī)療費用的持續(xù)上漲，我國醫(yī)保制度所面臨的困境逐漸受到熱議。人力資源社會保障部副部長游鈞在2月29日的國新辦發(fā)布會上表示，解決醫(yī)保未來面臨的公平性和可持續(xù)性難題，無非兩條路：一個是開源，一個是節(jié)流?；诖耍嚓P(guān)政策建議也已推出，進入公眾視野。

2016年1月，國務院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提出明確要求，其中，統(tǒng)一籌資政策，堅持多渠道籌資、完善籌資動態(tài)調(diào)整機制是重要內(nèi)容；財政部部長樓繼偉也在今年第一期《求是》雜志發(fā)文《中國經(jīng)濟最大潛力在于改革》提出，要深化社保制度改革，改革醫(yī)療保險制度，建立合理分擔、可持續(xù)的醫(yī)保籌資機制，研究實行職工醫(yī)保退休人員繳費政策，建立與籌資水平相適應的醫(yī)保待遇調(diào)整機制；2015年11月，國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局等5部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標和任務。研究退休繳醫(yī)保政策、深化醫(yī)改、控制醫(yī)療費用等舉措，均是開源節(jié)流的具體路徑，通過實行權(quán)利和義務對等，均衡政府、單位、個人各方的責任，及早地研究醫(yī)保基金長期平衡的策略，以保障醫(yī)保基金的持續(xù)健康運行。

近年來，部分地區(qū)出現(xiàn)了醫(yī)?；鸬漠斊诔嘧謫栴}。公開資料顯示，2013年全國已有225個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金、108個統(tǒng)籌地區(qū)的居民醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支。2014年職工醫(yī)保支出增幅比收入增幅高1.1個百分點，居民醫(yī)保支出增幅高出收入增幅9.0個百分點，如果這種狀況一直持續(xù)下去，則我國醫(yī)?；痣y以可持續(xù)運行。我國當前的醫(yī)?；鹈媾R怎樣的形勢？如何加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管和風險防范？如何開源節(jié)流，以應對醫(yī)?；鹞磥砻媾R的公平性和可持續(xù)性難題？怎樣建立醫(yī)保基金的長期平衡機制？本期監(jiān)督沙龍圍繞醫(yī)?；鸬拈_源節(jié)流路徑，就相關(guān)問題展開探討。

解讀醫(yī)?；甬斍靶蝿?/h2>

主持人：人力資源社會保障部部長尹蔚民近日表示，我國醫(yī)療保險制度整體的運行情況還是平穩(wěn)的，從全國的情況來看，不存在現(xiàn)在有缺口的現(xiàn)象。但是醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次比較低，只做到了地市級的統(tǒng)籌，所以在個別地區(qū)出現(xiàn)了一些收支不平衡的矛盾。結(jié)合背景材料，請您分析一下我國醫(yī)療保險基金當前面臨的形勢？存在著哪些問題？

何文炯：基本醫(yī)療保險基金平衡問題應該引起重視。確實，從全國看，大多數(shù)地區(qū)目前可以做到基金收支平衡，且有一定結(jié)余。但是，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象。需要注意的是，根據(jù)《社會保險法》，基本醫(yī)療保險實行地方統(tǒng)籌，而非全國統(tǒng)籌，因而我們不能把基金結(jié)余地區(qū)資金調(diào)配到基金虧空地區(qū)。所以，對于部分地區(qū)出現(xiàn)基金不能平衡的情況，需要引起高度重視。一是對于已經(jīng)出現(xiàn)虧空的地區(qū)，需要采取積極有效的措施，既要解決當前面臨的基金困難，更要考慮今后的基金長期平衡問題；二是對于目前基金有結(jié)余的地區(qū)，也需要認真研究，深入分析本地區(qū)的基金狀況，尤其是未來能否持續(xù)保持基金收支平衡。

事實上，從這幾年的情況看，各地普遍出現(xiàn)基金支出增長快于基金收入增長的現(xiàn)象，主要原因：一是繳費行為不規(guī)范，繳費基數(shù)被縮小，使得基金收入未能達到預期；二是參保人員年齡結(jié)構(gòu)變化所導致的“系統(tǒng)老齡化”現(xiàn)象，即參保人群中繳費人群相對減少、享受待遇人群相對增加的趨勢；三是保障待遇提高，包括目錄擴展，定點醫(yī)院、藥店增加，報銷比率提高等；四是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后所引起的基金浪費。

李建軍：我國從1998年開始建立醫(yī)療保險制度，不到20年的時間基本實現(xiàn)了13億人醫(yī)療保險的全覆蓋，初步建成了世界上最大的醫(yī)療保險計劃。由于人口老齡化和醫(yī)療保險體系在運行中的不完善，使醫(yī)療費用支出增加增長過快，目前一些地區(qū)出現(xiàn)收不抵支，若現(xiàn)行的模式和制度體系不改變，將來我們的醫(yī)療保險支付可能面臨更大的支付危機。醫(yī)療保險制度存在的主要問題有：統(tǒng)籌層次低，規(guī)模效應和風險對沖效應難以發(fā)揮；醫(yī)療過度市場化造成醫(yī)療浪費和過度醫(yī)療；“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院運行模式造成醫(yī)療成本上升；醫(yī)療制度多軌運行的不公和低效；醫(yī)療保險支付監(jiān)控不完善等。

劉柏惠：我國社會醫(yī)療保險制度運行中面臨的最大威脅在于可持續(xù)性，表現(xiàn)為醫(yī)?；鸬木植啃允罩Ш猓丛诨鹂傮w盈余的同時，部分地區(qū)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保均出現(xiàn)不同程度的收不抵支，以及從全局來看基金支出增長過快帶來的隱形缺口壓力。這一問題是多方面因素共同作用的結(jié)果。首先，我國人口正在經(jīng)歷深刻變化，人口快速老齡化、未富先老、人口年齡結(jié)構(gòu)質(zhì)變意味著在醫(yī)療支出急劇增長的同時，社會和家庭難以實現(xiàn)有力的財力匹配。這是造成醫(yī)?；鹗罩毫Φ母驹颉Ｆ浯?，醫(yī)療保險制度間銜接不暢，統(tǒng)籌層次過低，導致醫(yī)?；鹁植课C快速浮現(xiàn)。我國醫(yī)療保險制度目前仍未脫離碎片化的發(fā)展狀態(tài)，多數(shù)省份在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民三類人群醫(yī)保制度的整合方面還未取得顯著成果。這加大了提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次的難度，使其只能維持在地市級統(tǒng)籌，甚至是縣級統(tǒng)籌的水平。由此導致各地間醫(yī)?；馃o法調(diào)劑余缺，實際上是縮小了醫(yī)?；鸬谋ｋU池，弱化了社會保險同舟共濟的功能，是與實行社會醫(yī)療保險制度的初衷相違背的。再次，醫(yī)保制度未實行有效的控費措施。這一方面體現(xiàn)在，醫(yī)保待遇未形成穩(wěn)定的調(diào)整機制，個人繳費與所享受的待遇之間關(guān)系微弱。另一方面，在醫(yī)療服務費用的支付方式上，我國現(xiàn)行的按服務付費的支付模式容易引發(fā)誘導消費問題，這很大程度上造成了醫(yī)療費用居高不下，醫(yī)保資金浪費嚴重。最后，在養(yǎng)老保險實現(xiàn)并軌的背景下，醫(yī)保領域仍舊存在雙軌制。機關(guān)單位單獨實行公費醫(yī)療制度，在資金來源、計發(fā)辦法、待遇水平等方面與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險均有不同，這實際上是進一步將醫(yī)保制度肢解，不利于加強基金的統(tǒng)籌功能，也不利于促進社會公平。

主持人：官方數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底，中國有7200多萬退休人員。而人社部發(fā)布的《中國社會保險發(fā)展年度報告2014》顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的職工退休比為2.90，比2013年下降0.05個百分點，比2009年下降0.07個百分點；全國有24個省份職工退休比均低于全國水平。同時，統(tǒng)計資料顯示，退休人員的醫(yī)療費用支出是在職人員的4倍左右，現(xiàn)在占參保人員的25%的退休人員，整個醫(yī)療費用支出占到了65%。研究實行職工醫(yī)保退休人員繳費政策正是基于此背景推出，對此您有何看法？如何解讀人力資源社會保障部副部長游鈞所說的“要確保醫(yī)保待遇能夠支付，能夠保障參保人的基本醫(yī)療需求，必須要實行權(quán)利和義務對等，要均衡政府、單位和個人各方的責任”？

何文炯：據(jù)我所知，退休職工繳納基本醫(yī)療保險費之事，還沒有形成政策，目前處于研究階段。我理解，這主要不是因為基金困難，而是為了基本醫(yī)療保險各項制度之間的政策協(xié)調(diào)，因為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一直都是終身繳費制。當然，對于已經(jīng)退休的老職工，我覺得不一定要求他們繼續(xù)繳費；對于將來退休的職工，可以考慮采用終身繳費制。對于游鈞副部長的觀點，我是贊同的。確實，基本醫(yī)療保險的職責是保障參保人的基本醫(yī)療需求，一旦制度待遇確定，不可降低，應當確保支付。享受基本醫(yī)療保險待遇，必須先履行參保繳費義務，遵守制度規(guī)則。在制度設計時，需要充分考慮各主體的職責，合理分擔籌資責任，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。

李建軍：在職人員是中青年人，退休人員為老年人，退休人員年齡較在職人員年齡大，進入醫(yī)療費用支付的高峰期，退休人均醫(yī)療費用支出較在職人員高，占整個醫(yī)療費用比例高是很自然的現(xiàn)象。由此實施對退休人員繳費政策并不合理，一方面，醫(yī)療保險作為保險除具有意外保特征外，還具有和養(yǎng)老保險類似的工作及健康時支付，退休不工作年老生病時享用的特點，對個人退休之后要求再繳費并不合適；另一方面，退休人員在退休階段大多靠退休金維持生活，也缺乏繳費的經(jīng)濟基礎，即便繳費可籌集的收入也非常有限。對此，基于我國法定退休年齡相對過小，通過提高法定退休年齡，延遲退休可以使個人繳納醫(yī)療保險的時間延長則比較合理。

確保醫(yī)保待遇能夠支付，保障參保人的基本醫(yī)療需求是建立醫(yī)療保險制度的基本要求。作為基本醫(yī)療保險，所謂權(quán)利和義務對等應該是每個人都有參保的權(quán)利和義務，參保的每個人都有權(quán)利享受基本的醫(yī)療服務，基本醫(yī)療保險應著眼于?；镜纳鏅?quán)和健康權(quán)。均衡好政府、單位和個人的責任，關(guān)鍵在于均衡好在醫(yī)療費用支出中一般預算支出、醫(yī)療保險基金支出和個人支出三者的分擔比例。

開源節(jié)流，破除醫(yī)保困境

主持人：今年年初，國務院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，主要從政策層面實施，覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理等實現(xiàn)“六統(tǒng)一”。深化醫(yī)改，強化醫(yī)?；鸬墓芾?，被認為是開源節(jié)流的重要內(nèi)容。您對此作何解讀？深化醫(yī)改的目標是什么？如何落到實處？

何文炯：為保持基本醫(yī)療保險基金平衡，既要開源，又要節(jié)流。我理解，深化醫(yī)藥改革，屬于節(jié)流；而強化基金管理則包括開源和節(jié)流兩個方面。但從基本醫(yī)療保險制度運行的總體情況看，節(jié)流比開源更重要。事實上，由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后，加上基本醫(yī)療保險支付管理缺乏有效手段，基金支出的量過大，其中有不少是浪費的。所以，深化醫(yī)改的目標是提高整個醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)（含醫(yī)保）的運行效率，讓有限資源發(fā)揮最大效用。為此，一要讓衛(wèi)生行政部門由主管部門轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管部門；二要讓公立醫(yī)院和民辦醫(yī)院公平競爭；三要尊重醫(yī)務人員的勞動并科學合理計量之；四要讓藥品和醫(yī)用器材的利潤回歸正常；五要堅守基本醫(yī)療保險保基本的原則，建立精算平衡機制。

李建軍：《意見》中醫(yī)保目錄、定點管理等具有明顯的規(guī)范和節(jié)流特征，但由于合并前的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險一般有不小待遇差距，將兩者整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度也有使支出擴大的一面。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是我國醫(yī)療保險制度走向統(tǒng)一規(guī)范的重大進步，也是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重要舉措。但應該看到，從公正和有效來講，進一步將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相整合，建立統(tǒng)一規(guī)范、公平高效的基本醫(yī)療保險制度，使每個人病有所醫(yī)、醫(yī)有所保，是深化醫(yī)改的目標所在。落實醫(yī)改目標是個系統(tǒng)工程，它需要劃分好基本醫(yī)療保險的事權(quán)和支出責任，使基本醫(yī)療保險成為中央事責、在全國范圍統(tǒng)籌，大病醫(yī)保等補充性醫(yī)保確定為省級事責、由省級統(tǒng)籌；合理確定一般預算支出、醫(yī)療保險和個人在醫(yī)療費用支出中的責任；改革公立醫(yī)院的運行機制，建立對各類醫(yī)療機構(gòu)有力的規(guī)范和監(jiān)控機制，防止過度醫(yī)療和醫(yī)療浪費；規(guī)范醫(yī)療保險個人賬戶資金使用的約束機制等。

主持人：社科院發(fā)布的《“十三五”中國社會保障發(fā)展思路與政策建議》提出，建立和完善更加科學的社會保障籌資機制和待遇調(diào)整機制，完善服務體系和監(jiān)管體系。進一步修改和完善《社會保險法》，推動社會保險制度的完善。當前，人口老齡化步伐加快加重，這給醫(yī)?；痖L期的支付帶來巨大壓力，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)?；鸬漠斊诔嘧謫栴}。在此背景下，您認為還有哪些開源節(jié)流舉措，可用以解決醫(yī)?；鹞磥砻媾R的公平性和可持續(xù)性難題？怎樣建立醫(yī)?；鸬拈L期平衡機制？

何文炯：一是穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險待遇，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇水平，逐步縮小二者的差距；二是適度提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準，適當增加個人繳費，完善籌資結(jié)構(gòu)；三是完善基金支付制度，改進付費結(jié)算方式，嚴懲欺詐行為；四是確立基金長期平衡的原則，建立精算報告制度和基金風險評估機制。

李建軍：解決醫(yī)保基金未來面臨的公平性和可持續(xù)性難題必須開源節(jié)流，其中節(jié)流的關(guān)鍵在于：其一,深化公立醫(yī)院改革,堅持公立醫(yī)院的非盈利和公益導向，改變醫(yī)院的運營模式，消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)生收入與病人醫(yī)療費用的連接，克服各種形式的過度醫(yī)療和醫(yī)療重復浪費；其二,對于私立醫(yī)院，加強醫(yī)療保險費用支付項目、范圍和程序管理，將醫(yī)療保險支付控制在合理合規(guī)范圍；其三,規(guī)范醫(yī)療保險個人賬戶資金支付，將其限制在藥品范圍，防止非醫(yī)療使用和套現(xiàn)等；最后，還應通過健康生活教育引導、食品安全和環(huán)境保護等減少疾病發(fā)生率，從而減少醫(yī)療支出。開源的途徑一方面在于延遲退休年齡，從而使醫(yī)療保險基金繳費增加；另一方面基于政府職能和基本醫(yī)療的公共服務屬性，應優(yōu)化公共支出結(jié)構(gòu)，提高一般預算支出對基本醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度。此外，還應強化醫(yī)療保險基金的經(jīng)營管理，使其安全穩(wěn)健增值；考慮發(fā)行健康醫(yī)療福利彩票等。

劉柏惠：為了實現(xiàn)醫(yī)保制度的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，進一步加強醫(yī)?；鸬拈_源節(jié)流，需要針對前述問題對癥下藥，從以下幾個方面著手。其一，積極推進醫(yī)保制度的整合，提高統(tǒng)籌層次。隨著2016年1月3日《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》的印發(fā)，醫(yī)保制度整合的步伐開始加速。應在此基礎上，推進醫(yī)保制度跨區(qū)域銜接，實現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算。結(jié)合財政體制改革，最終促進醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次的提高，解決醫(yī)保基金的結(jié)構(gòu)性失衡問題。與此同時，也要在財政支持下，探索機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)變的路徑。其二，調(diào)整醫(yī)保繳費各方的負擔比例，逐步提高個人在各類醫(yī)保制度中的籌資責任，加強個人待遇與個人繳費水平之間的相關(guān)性，形成有效的激勵約束機制，控制醫(yī)?；鸬闹С鲆?guī)模。最后，完善醫(yī)保控費制度，改革醫(yī)療保險支付方式。逐步開展總額預付、按人頭付費、按病種付費等多種付費方式相結(jié)合的復合付費制度改革。嘗試在部分常見大病中推行按病種付費，通過規(guī)范和簡化操作流程來降低醫(yī)療成本。在門診中嘗試推行按人頭付費，促使醫(yī)療機構(gòu)加強對疾病的早期預防。在推行過程中，協(xié)調(diào)推進臨床路徑等方面的改革，加強信息系統(tǒng)建設，為付費方式改革提供技術(shù)支撐。

主持人

阮 靜：《財政監(jiān)督》雜志編輯

王光?。骸敦斦O(jiān)督》雜志編輯