楊雪松,鄔韜,李雨根,朱平宇,廖波,唐鐵龍,李建勇

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 南充　637000)

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輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石52例報(bào)告

楊雪松,鄔韜,李雨根,朱平宇,廖波,唐鐵龍,李建勇

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 南充637000)

目的：探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床價(jià)值。方法：使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療52例輸尿管上段結(jié)石，觀察清石率，手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果：：52例患者中有51例成功行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。51例成功軟鏡術(shù)病例的清石率為96.1%，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論：輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石安全有效，可作為體外沖擊波碎石治療無(wú)效輸尿管上段結(jié)石的首選，值得推廣。

輸尿管上段結(jié)石；輸尿管軟鏡；輸尿管軟鏡碎石術(shù)；鈥激光

輸尿管軟鏡應(yīng)用于臨床已有50年的歷史，早期輸尿管軟鏡僅能用于檢查。隨著輸尿管軟鏡的改進(jìn)，以及鈥激光和超細(xì)光纖的出現(xiàn)，輸尿管軟鏡愈來(lái)愈廣泛的用于臨床治療[1-3]。輸尿管軟鏡目前主要用于治療2 cm以下的腎結(jié)石。隨著輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的廣泛開展，其在輸尿管上段結(jié)石的應(yīng)用越來(lái)越被關(guān)注。2013年5月至2014年11月，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療52例輸尿管上段結(jié)石患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組52例患者中，男性36例，女性16例，年齡23～72歲，平均年齡43.5歲，左側(cè)29例，右側(cè)23例。臨床表現(xiàn)為腰部脹痛不適的33例，腰痛伴肉眼血尿的7例，其余12例無(wú)明顯臨床表現(xiàn)為體檢發(fā)現(xiàn)；本組患者中無(wú)嚴(yán)重腎絞痛或高熱表現(xiàn)。術(shù)前行靜脈腎盂造影，可見結(jié)石1.0～1.6 cm，平均(1.2±0.7)cm。52例結(jié)石均位于腹部平片骶髂關(guān)節(jié)上緣之上，符合輸尿管上段的定義，其中8例位于腎盂輸尿管交界處。術(shù)前CT平掃見輕至中度積水38例，重度積水14例。12例CT值>1 000，40例CT值<1 000。尿常規(guī)提示感染的28例，血常規(guī)提示感染的1例。一些患者伴有影響手術(shù)的全身因素，其中高血壓9例，糖尿病5例，老年7例，冠心病3例，重度肥胖2例。一些患者存在影響手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)異常，胸腰椎畸形2例，髖關(guān)節(jié)畸形融合1例，重復(fù)腎2例。18例懷疑輸尿管狹窄或梗阻性感染患者預(yù)置雙J管1～2 周。

1.2方法

全麻滿意后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，置輸尿管硬鏡(Wolf，F(xiàn)8/9.8)入膀胱。在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，用輸尿管硬鏡觀察輸尿管至中上段，并同時(shí)擴(kuò)張輸尿管。發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石后，把斑馬導(dǎo)絲輕輕放在離結(jié)石約1 cm處，退出輸尿管鏡后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入輸尿管通道鞘(Cook，F(xiàn)12/14,男性45 cm,女性35 cm)。通道鞘到輸尿管上段遇到阻力則停止，以免將結(jié)石推入腎盂及損傷輸尿管。通過(guò)通道鞘置入輸尿管軟鏡(Olympus，URF，P3)入輸尿管上段，采取人工注水的方式進(jìn)行灌注沖洗。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，置入200 μm鈥激光光纖碎石。置入鈥激光光纖時(shí)需保持輸尿管軟鏡在0度水平，以免光纖頭刺傷軟鏡操作通道。碎石時(shí)光纖頭應(yīng)該伸出軟鏡2～3 mm，防止鈥激光燒壞軟鏡。碎石功率選擇在10～16W(能量0.5～0.8 J，頻率20 Hz)，使用 “蟲蝕法”逐漸把結(jié)石粉碎成2 mm以下的碎石塊。對(duì)于上段輸尿管迂曲，碎石困難的病例，可用軟鏡結(jié)合沖水將結(jié)石沖入腎盂，可提高碎石效率。碎石結(jié)束后置入斑馬導(dǎo)絲并退出輸尿管通道鞘，使用輸尿管硬鏡放置輸尿管內(nèi)支架。術(shù)后使用抗生素3～5 d，術(shù)后第1天囑患者下床活動(dòng)并多飲水，以利于碎結(jié)石的排出。術(shù)后3 d常規(guī)行腹部平片檢查，了解內(nèi)支架的位置及殘石情況。如殘石較大，估計(jì)難以排出，則考慮行體外沖擊波碎石輔助治療；如無(wú)需再次輸尿管軟鏡碎石術(shù)，則于術(shù)后3周取出內(nèi)支架。清石標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為腹部平片無(wú)結(jié)石殘留或殘石小于4 mm且無(wú)臨床癥狀。

2　結(jié)果

52例患者均1次置鞘成功，有45例置鞘到輸尿管上段，其余7例置鞘到輸尿管下段。1例因輸尿管扭曲嚴(yán)重，即使輸尿管軟鏡直視下也不能到達(dá)結(jié)石段輸尿管，改為后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，其余51例進(jìn)行了輸尿管軟鏡碎石術(shù)。術(shù)中有13例較大塊結(jié)石被沖入腎臟，其中4例位于腎上盞，5例位于腎中盞，2例位于腎下盞，2例重度腎積水患者術(shù)中未能找到殘石。手術(shù)時(shí)間15～72 min,，平均35.6 min。術(shù)后3 d復(fù)查腹部平片，有2例殘石約6 mm和9 mm，行體外沖擊波碎石輔助治療。其余50例殘石均在4 mm以下，根據(jù)清石標(biāo)準(zhǔn)可知清石率為96.1%。術(shù)后有6例出現(xiàn)低熱，無(wú)尿源性膿毒血癥出現(xiàn)。31例出現(xiàn)輕度的肉眼血尿，均無(wú)血紅蛋白的明顯下降。9例患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，7例患者出現(xiàn)輕度患側(cè)腰部脹痛，考慮為雙J管引起的不適，予以對(duì)癥治療后緩解。

3　討論

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見疾病，一般采用藥物排石和體外沖擊波碎石治療，但結(jié)石在輸尿管內(nèi)嵌頓或被肉芽組織包裹則需要手術(shù)治療。輸尿管中下段結(jié)石采用輸尿管硬鏡治療已被公認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但輸尿管上段結(jié)石采用何種手術(shù)方式治療仍爭(zhēng)議較大[4-5]。目前常用于處理輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)有輸尿管硬鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)[6-7]。

輸尿管硬鏡是通過(guò)人體自然通道處理輸尿管結(jié)石，創(chuàng)傷較小，但是上段結(jié)石離腎臟較近，易被水沖入腎盂至手術(shù)失敗。有的患者上段輸尿管迂曲成角，手術(shù)困難，易于產(chǎn)生輸尿管穿孔、黏膜損傷等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)輸尿管狹窄。輸尿管硬鏡治療輸尿管結(jié)石可出現(xiàn)輸尿管全段撕脫的嚴(yán)重并發(fā)癥，以治療輸尿管上段結(jié)石多見。重度腎積水患者上段輸尿管迂曲較重，輸尿管硬鏡不能到達(dá)上段輸尿管而至手術(shù)失敗。為了防止結(jié)石被灌注液沖入腎臟，有術(shù)者使用封堵器置于結(jié)石的上方，能有效的防止大塊殘石進(jìn)入腎盂，但是如果結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張較大，管路封堵器則作用有限。因此，輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結(jié)石存在明顯的局限性，并可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石效果滿意，結(jié)石清除率較高，碎石成功率可達(dá)90.9%[8]。Yang 等[9]比較了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管硬鏡治療腰4平面以上的輸尿管結(jié)石，認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡清石率更高，雖出血量稍大，仍可作為輸尿管上段結(jié)石的首選方式。經(jīng)皮腎鏡出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，可能發(fā)生失血性休克和尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者需行腎切除或甚至導(dǎo)致死亡[10]。如患者為肥胖、腎功能不全、糖尿病、凝血功能障礙、腰胸部畸形、馬蹄腎、孤立腎等情況，可能為經(jīng)皮腎鏡術(shù)的禁忌或增加經(jīng)皮腎鏡并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

后腹腔鏡上段輸尿管切開取石術(shù)能夠一次性完整取出結(jié)石，可達(dá)到開放手術(shù)的效果而創(chuàng)傷更小。甘偉等[11]通過(guò)后腹腔鏡治療了35例輸尿管上段結(jié)石，34例獲得成功，認(rèn)為后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石的成熟可行方法。但后腹腔鏡切開取石術(shù)要求較熟練的腹腔鏡下技術(shù)，且腹腔鏡縫合、打結(jié)、放置雙J管均有一定難度，如不能滿意縫合輸尿管可能出現(xiàn)漏尿或輸尿管狹窄的并發(fā)癥，因此限制了它的廣泛使用。相對(duì)于經(jīng)自然腔道的輸尿管軟鏡術(shù)，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)仍顯創(chuàng)傷較大，可作為其它微創(chuàng)方法失敗后的補(bǔ)救措施。

輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石和輸尿管硬鏡一樣是通過(guò)人體自然通道碎石，創(chuàng)傷較小，且無(wú)輸尿管硬鏡術(shù)時(shí)沖結(jié)石入腎盂的擔(dān)心，清石率較高。資小龍等[12]報(bào)道輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石一期結(jié)石清除率可達(dá)92.3%，與本組患者清石率96.1%基本一致。因輸尿管通道鞘的使用，減輕了腎盂內(nèi)壓，減少了尿性膿毒血癥發(fā)生的幾率。對(duì)于存在結(jié)石嵌頓梗阻腎積膿的病例，術(shù)前需留置內(nèi)支架引流并擴(kuò)展輸尿管，且行充分的抗感染治療，以免發(fā)生尿性膿毒血癥。相對(duì)于經(jīng)皮腎鏡和輸尿管硬鏡碎石，輸尿管軟鏡碎石效率較低，排石主要通過(guò)術(shù)中粉末化結(jié)石和術(shù)后自然排石實(shí)現(xiàn)，因此對(duì)于上尿路大結(jié)石的治療需慎重。一般認(rèn)為輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)更適合2 cm以下的結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石鮮有大于2 cm的，因此術(shù)后有較高的清石率。肥胖、凝血功能障礙、軀體畸形、腎臟畸形均為經(jīng)皮腎鏡的禁忌，但輸尿管軟鏡基本不受限制。資小龍等[12]通過(guò)比較輸尿管軟鏡和微通道經(jīng)皮腎鏡治療肥胖患者的輸尿管上段結(jié)石，認(rèn)為輸尿管軟鏡是治療肥胖患者的輸尿管上段結(jié)石較理想的方法。孤立腎作經(jīng)皮腎鏡風(fēng)險(xiǎn)較大，如出血行介入栓塞可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥尿毒癥。謝國(guó)海等[13]通過(guò)輸尿管軟鏡治療孤立腎的輸尿管上段結(jié)石26例，效果滿意，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上，輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石結(jié)合了經(jīng)皮腎鏡清石率高和輸尿管硬鏡創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)便，可作為體外沖擊波碎石治療無(wú)效輸尿管上段結(jié)石的首選。但輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)要求的設(shè)備較貴，且易被損壞，限制了它的廣泛開展，對(duì)基層醫(yī)院更是如此。

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(學(xué)術(shù)編輯：伍季)

The treatment of 52 cases of upper ureter calculi by flexible ureteroscope and holium laser lithotripsy

YANG Xue-song,WU Tao,LI Yu-gen,ZHU Ping-yu,LIAO Bo,TANG Tie-long,LI Jian-yong

(DepartmentofUrology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To explore the clinical effect of flexible ureteroscope with holmium:YAG laser lithotripsy for upper ureteral calculi.Methods：It was observed to evaluate the operative complications and stone clearance rate of 52 patients with upper ureteral calculi by flexible ureteroscope with holmium:YAG laser lithotripsy.Results：51 patients were treated successfully by flexible ureteroscope with holmium:YAG laser lithotripsy.The stone clearance rate was；96.1%.There is no severe operative complications.Conclusion：Flexible ureteroscope with holmium:YAG laser lithotripsy was safe and effective.It was the preferred replacement of ESWL which was ineffective to upper ureteral calculi.

Upper ureteral stones;Flexible ureteroscope;Flexible ureteroscopic lithotripsy;Holmium laser

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.04

四川省教育廳科研課題(13ZA0218)

2015-11-04

楊雪松(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師。通訊作者：李建勇，E-mail:330473835@qq.com

時(shí)間：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.008.html

1005-3697(2016)03-0297-03

R699

A