霍瑞婷　朱瀟瀟　關(guān)小宏

Baojunli319@163.com

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從甲襞微循環(huán)探討糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病的對應(yīng)關(guān)系

霍瑞婷朱瀟瀟關(guān)小宏*

Baojunli319@163.com

【摘要】目的：通過甲襞微循環(huán)積分值分析，探討2型糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)與糖尿病腎病(DN)之間的對應(yīng)關(guān)系。方法：353例2型糖尿病患者均進(jìn)行眼底檢查及尿微量白蛋白(UMA)測定，根據(jù)兩項(xiàng)檢查結(jié)果按各自臨床分期進(jìn)行對應(yīng)分組，即眼底正常組(NDR組，n=110)、正常白蛋白尿組(SDM組，n=185)、非增殖性DR組(NPDR組，n=192)、微量白蛋白尿組(EDN組，n=117)、增殖性DR組(PDR組，n=51)、臨床期DN組(CDN組，n=51)，觀測各組甲襞微循環(huán)，并計(jì)算形態(tài)積分值、流態(tài)積分值、袢周積分值和總積分值，界定甲襞微循環(huán)輕、中、重度異常。比較對應(yīng)組別的甲襞微循環(huán)積分值差異，以及不同程度微循環(huán)異常在各對應(yīng)組別的分布。結(jié)果：各對應(yīng)組別微循環(huán)積分值比較，除NPDR組與EDN組之形態(tài)積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，其余對應(yīng)各組各項(xiàng)積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微循環(huán)輕度異常和重度異常在各對應(yīng)組別的積分值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在微循環(huán)中度異常的PDR組與CDN組流態(tài)積分分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余組別積分值比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：相同分期DR與DN患者甲襞微循環(huán)障礙程度基本一致，有一定的對應(yīng)關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】糖尿病視網(wǎng)膜病變；糖尿病腎??；甲襞微循環(huán)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)與糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)均為糖尿病并發(fā)癥，常見且高發(fā)。北京地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，成人糖尿病患者中27.9%-43.1%發(fā)生視網(wǎng)膜病變[1,2]。30%的1型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病10年后合并DN，20%-40%的2型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病25年后合并DN[3]。DR及DN同屬于微血管病變，兩者可同時(shí)存在，相互促進(jìn)，對糖尿病患者的治療和預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。本文通過檢測甲襞微循環(huán)的積分值變化，探討DR與DN之間的對應(yīng)關(guān)系。

1資料與方法

1.1病例與分組

1.1.1病例納入和排除: 2008-01-01-2014-12-01在中國人民解放軍空軍總醫(yī)院住院的353例2型糖尿病患者，均符合1999年WHO建議的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男249例，女104例，年齡20-90歲，平均(59.7±12.7)歲。排除糖尿病酮癥等急性并發(fā)癥患者、尿蛋白升高的泌尿系統(tǒng)疾病患者、原發(fā)性腎病患者及眼底窺視不清者。

1.1.2 分組: 先按照24h尿微量白蛋白(Urine Microalbuminuria,UMA)檢測結(jié)果，將353例患者分為正常白蛋白尿組(SDM組，n=185)、微量白蛋白尿組(EDN組，n=117)、臨床期DN組(CDN組，n=51)。再按照眼底檢查結(jié)果將353例患者分為眼底正常組(NDR，n=110)、非增殖性DR組(NPDR組，n=192)、增殖性DR組(PDR，n=51)。檢測所有患者在入院后24h內(nèi)左手無名指的甲襞微循環(huán)20項(xiàng)指標(biāo)，將不同程度DN病例與不同程度DR病例對應(yīng)記錄，即SDM組對應(yīng)NDR組、EDN組對應(yīng)NPDR組、CDN組對應(yīng)PDR組進(jìn)行微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分及總積分比較。再根據(jù)甲襞微循環(huán)異常程度(輕、中、重)在上述對應(yīng)各組中的分布，分析各對應(yīng)組間微循環(huán)相同病變程度的DR和DN患者以及甲襞微循環(huán)輕、中、重度異常的患者中各對應(yīng)組的微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分及總積分的差異性。

1.2檢測指標(biāo)和方法

1.2.124hUMA：患者在入院后次日清晨6∶00開始，將第一次排出尿液棄用，收集第二次至24h的全部尿液，測量尿量，取10ml送檢。采用日本日立公司7600-010型全自動(dòng)生化分析儀(免疫比濁法)檢測UMA,并計(jì)算24h UMA含量。根據(jù)中國糖尿病診療指南[5]分為3個(gè)組：SMD組(<30mg/24h)、EDN組(30-300mg/24h)、CDN組(>300mg/24h)。

1.2.2眼底檢查：患者入院后24h未用改善循環(huán)藥物情況下，由本院眼科醫(yī)師進(jìn)行擴(kuò)瞳后，使用蘇州六六視覺科技股份有限公司生產(chǎn)的YZ6E檢眼器進(jìn)行眼底熒光血管造影(FFA)進(jìn)行眼底檢查，并根據(jù)2002年國際眼科會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]對DR的嚴(yán)重程度進(jìn)行分期，NDR組：正常眼底；NPDR組：有微血管瘤、硬性或軟性滲出、出血斑者；PDR組：有新生血管、玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血。當(dāng)兩只眼睛病變程度不一致時(shí)，以最嚴(yán)重的眼睛病變?yōu)闇?zhǔn)。

1.2.3甲襞微循環(huán)檢查：入院后24h內(nèi)由內(nèi)分泌科專業(yè)技師采用WX-6A型甲襞微循環(huán)檢測儀(徐州精密儀器廠生產(chǎn))，檢測患者左手無名指甲襞微循環(huán)的形態(tài)、流態(tài)、袢周狀態(tài)，根據(jù)田氏加權(quán)積分法[7]統(tǒng)計(jì)得出形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分及總積分，根據(jù)總積分值進(jìn)行分組：輕度異常：2.1—3.9；中度異常組：4.0—7.9；重度異常：≥8。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1不同DR與DN對應(yīng)各組甲襞微循環(huán)積分比較

除NPDR組和EDN組之間的形態(tài)積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，其它對應(yīng)組之間形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分、總積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2甲襞微循環(huán)異常程度在不同DR與DN對應(yīng)各組中的分布及積分值比較

2.2.1甲襞微循環(huán)輕度異常在DR與DN對應(yīng)各組的分布及積分值：甲襞微循環(huán)輕度異常在各對應(yīng)組中的病例數(shù)及其形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分、總積分分值見表2。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明NDR組與NDN組、NPDR組與EDN組、PDR組與CDN組比較，各項(xiàng)積分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1　不同DR與DN對應(yīng)各組甲襞微循環(huán)積分分值比較±s)

注：與NPDR組比較，1)P<0.05

表2　甲襞微循環(huán)輕度異常在各對應(yīng)組中分布及積分值比較 ±s)

2.2.2甲襞微循環(huán)中度異常在DR與DN對應(yīng)各組中的分布及積分值：甲襞微循環(huán)中度異常在各對應(yīng)組中的病例數(shù)及其形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分、總積分分值見表3。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，只有PDR組與CDN組流態(tài)積分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即甲襞微循環(huán)中度異常時(shí)，CDN組的流態(tài)積分高于PDR組。其它各對應(yīng)組各項(xiàng)積分值均未見明顯差異(P>0.05)。

表3　甲襞微循環(huán)中度異常在各對應(yīng)組中分布及積分值比較±s)

注：與PDR組比較，1)P<0.05

2.2.3甲襞微循環(huán)重度異常在DR與DN對應(yīng)各組中的分布及積分值：甲襞微循環(huán)重度異常在各對應(yīng)組中的病例數(shù)及其形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分、總積分分值比較見表4。結(jié)果表明，各對應(yīng)組各項(xiàng)積分值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4　甲襞微循環(huán)重度異常在各對應(yīng)組中分布及積分值比較 ±s)

3討論

糖尿病在全世界呈蔓延趨勢。DR及DN是糖尿病的常見微血管并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著糖尿病患者的健康。DR已成為導(dǎo)致成人失明的最主要的原因[8],有調(diào)查結(jié)果顯示，1型和2型糖尿病患者致盲率分別為3.6%和1.6%[9]。DN已成為慢性腎臟病及其導(dǎo)致的終末期腎病的主要原因[10,11]。糖基化終末產(chǎn)物的蓄積、多元醇途徑和蛋白激酶C的活化、氧化應(yīng)激等因素引起機(jī)體一系列生化改變，導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞及腎小球細(xì)胞外基質(zhì)增加，細(xì)胞基底膜增厚，是形成DR及DN微血管病理變化的基礎(chǔ)，加之糖尿病患者血液黏度升高，紅細(xì)胞聚集增加，所致血流不暢，可造成組織缺氧[12]，使視網(wǎng)膜和腎臟功能進(jìn)一步減退，都是DR和DN的原因及機(jī)制。有研究結(jié)果提示，早期進(jìn)行有效微循環(huán)改善可以治療糖尿病[13]。本研究結(jié)果提示，從所有DR與DN患者對應(yīng)分期分組比較分析，只有NPDR組的形態(tài)積分高于EDN組，從甲襞微循環(huán)異常程度在各對應(yīng)組中的分布分析，也只有中度異常患者CDN組的流態(tài)積分高于PDR組，其它各種狀態(tài)的積分值比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明相同分期的DR及DN所對應(yīng)的微循環(huán)積分基本相同，即兩種微血管并發(fā)癥的微循環(huán)障礙沒有顯著差異。糖尿病慢性微血管病變主要發(fā)生在視網(wǎng)膜、腎、腳趾等部位[14]，其引起的微循環(huán)障礙不單單局限于某個(gè)器官或部位，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體多系統(tǒng)病理改變[15]。DR及DN的發(fā)生發(fā)展有著類似或相同的病理表現(xiàn)，就如本文結(jié)果中相同分期DR及DN患者的微循環(huán)狀態(tài)幾乎相近或相同。對于上述兩種情況下出現(xiàn)了形態(tài)積分和流態(tài)積分的顯著差異，尚待進(jìn)一步探討其原因。

綜上，相同分期DR與DN患者甲襞微循環(huán)病變程度有一定的對應(yīng)關(guān)系，為不便進(jìn)行DR或DN檢測情況下，通過甲襞微循環(huán)結(jié)果進(jìn)行推測提供了可能。

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霍瑞婷(1987—)，女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)樘悄虿〖捌渎圆l(fā)癥

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Corralationship between Diabetic Retinopathy and Diabetic Nephropathy from the Point of View of Nailfold Microcirculation

HUO Rui-ting, ZHU Xiao-xiao, GUAN Xiao-hong*

Air Force Clinical College,Anhui Medical University,Hefei 230032,China;*Corresponding author

【Abstract】Objective: To discuss the corralationship between diabetic retinopathy and diabetic nephropathyin patients with type 2 diabetes mellitus by analyzing the integral values of nailfold microcirculation. Method: 353 cases of patients with type 2 diabetes were confirmed they were all performed fundus examination and determinated urine microalbuminuria (UMA). We divided all patients into three groups according to examination results and their clinical staging subgroup correspondences ,namely normal fundus group (NDR，n=110) -albumin normal group (SDM，n=185), non-proliferative retinopathy (NPDR，n=192) -microalbuminuria group (EDN，n=117), proliferative retinopathy (PDR，n=51) -clinical stage diabetic nephropathy group (CDN，n=51).Then we observed nailfold microcirculation, and calculated the morphological integral values, flow integral values, perivascular integral values and the total integral values; defined the nailfold microcirculation which was mild, moderate and severe .Compared differences of the corresponding integral values of nailfold microcirculation groups and distributions in different degrees of abnormal microcirculation in each group.Results: In the comparison of corresponding groups of microcirculation integral values, ecxcept for of the difference of NPDR-EDN group was statistically significant (P<0.05), the rest of the corresponding points had no significant (P>0.05).The integral values of microcirculation mild abnormalities and severe abnormalities in the corresponding group had no significant (P>0.05). The flow integral value of moderate abnormalities in PDR-CDN group had statistically significant (P<0.05) ,and the other integral values had no significant (P>0.05).

Conclusion: There is positively correlation betweeen the same stage of diabetic retinopathy and diabetic nephropathy patients and they have same extent of nailfold microcirculation.

【Key words】Diabetic retinopathy;Diabetic nephropathy;Nailfold microcirculation

作者簡介：本文第一

[中圖分類號]R587.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1005-1740(2016)01-0030-05

本文2015-10-28收到，2015-11-23修回