莊　寧　張建東　萬(wàn)　鋼　高麗娟　邊　川　陳懷寧　楊光燃　袁申元

yanggr_55@126.com

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北京社區(qū)醫(yī)院與三甲醫(yī)院共同管理的2型糖尿病達(dá)標(biāo)率動(dòng)態(tài)變化*

莊寧1張建東1萬(wàn)鋼3高麗娟1邊川1陳懷寧1楊光燃2,#袁申元2

yanggr_55@126.com

【摘要】目的：分析北京勁松社區(qū)醫(yī)院與北京三甲醫(yī)院聯(lián)合管理社區(qū)2型糖尿病(T2DM)患者的5年達(dá)標(biāo)動(dòng)態(tài)效果。方法：勁松社區(qū)441例T2DM患者隨機(jī)分為強(qiáng)化管理組(強(qiáng)化組，n=220)和標(biāo)準(zhǔn)管理組(標(biāo)準(zhǔn)組，n=221)；分別采用不同連續(xù)聯(lián)合管理5年，比較兩組管理前后各相關(guān)指標(biāo)和聯(lián)合達(dá)標(biāo)率，以及不同年份兩組各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率變化。結(jié)果：管理前兩組間除舒張壓(DBP)外，其它各指標(biāo)既空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、收縮壓(SBP)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C))達(dá)標(biāo)率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合管理后，兩組組間各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率和聯(lián)合達(dá)標(biāo)率均明顯高于管理前(P<0.01)，強(qiáng)化組5年聯(lián)合達(dá)標(biāo)率(40.91%)顯著高于標(biāo)準(zhǔn)組(32.13%)(P<0.05)；強(qiáng)化組FPG、HbA1c、血壓達(dá)標(biāo)率分別為從54.09%到72.27%、40.00%到70.09%、68.18%到86.81%，也顯著高于標(biāo)準(zhǔn)組(P<0.01)。結(jié)論：社區(qū)醫(yī)院與三甲醫(yī)院聯(lián)合管理模式可有效提高T2DM患者達(dá)標(biāo)率。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿?。簧鐓^(qū)管理；聯(lián)合達(dá)標(biāo)率

糖尿病(DM)作為一種慢性終生性疾病，其病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、病情復(fù)雜，極大地危害著患者的健康，同時(shí)也給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。2型糖尿病(T2DM)患者長(zhǎng)期強(qiáng)化控制血糖可降低微血管并發(fā)癥。雖然英國(guó)的一項(xiàng)DM管理10年的報(bào)告顯示強(qiáng)化血糖控制對(duì)減少心肌梗死的發(fā)生沒(méi)有顯著性作用[1，2]，但也有報(bào)道經(jīng)延長(zhǎng)血糖控制時(shí)間，患者心肌梗死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)減少了13%[3]。還有一項(xiàng)薈萃分析顯示，糖化血紅蛋白(HbA1c)每下降1%，非致命性心梗相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低15%[4]。中國(guó)是DM大國(guó)，70%-80%患者死于其并發(fā)心血管疾病。為全面減少DM微血管及大血管并發(fā)癥，本項(xiàng)目組采用三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合管理T2DM的全新模式，效果較好。北京市勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2008年開(kāi)始與三甲醫(yī)院協(xié)作開(kāi)展社區(qū)T2DM綜合管理已初步獲益[5]。本文報(bào)道通過(guò)60個(gè)月(5年)聯(lián)合管理，T2DM患者各相關(guān)指標(biāo)及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率變化，為管理DM新模式的推廣應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1對(duì)象和分組

在北京市勁松社區(qū)居住5年以上，符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的T2DM患者441例，年齡30-80歲，均自愿參與本項(xiàng)研究。排除：(1)依從性差、嚴(yán)重活動(dòng)障礙者；(2)嚴(yán)重肝、腎功能不全者；(3)嚴(yán)重精神分裂者。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為強(qiáng)化管理組(強(qiáng)化組，n=220)和標(biāo)準(zhǔn)管理組(標(biāo)準(zhǔn)組，n=221)。聯(lián)合管理病例納入時(shí)間從2008年8月至2014年8月。強(qiáng)化組與標(biāo)準(zhǔn)組性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)狀況、月收入和病程分布差別等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2管理模式和規(guī)范

管理模式：所有患者均由三甲醫(yī)院兩位主任醫(yī)師全程指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師依據(jù)T2DM防治指南[7]，制定個(gè)體化管理規(guī)范，并固定全科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)管理。強(qiáng)化組：按規(guī)范治療并且每3個(gè)月檢測(cè)一次HbA1c，每6個(gè)月檢測(cè)一次尿白蛋白排泄率(UAER)，每?jī)蓚€(gè)月隨訪復(fù)診一次，及時(shí)調(diào)整治療藥物，做好病歷記錄。標(biāo)準(zhǔn)組：按規(guī)范治療，并且每6個(gè)月檢測(cè)一次HbA1c，每年檢測(cè)一次UAER，每3個(gè)月隨訪復(fù)診一次，適時(shí)調(diào)整藥物，做好病歷記錄，兩組患者每年檢測(cè)一次肝、腎功能、血脂、心電圖；每年做一次眼底照相。

表1　兩組一般資料比較

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)和達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo)：實(shí)施聯(lián)合管理前檢查比較兩組各項(xiàng)人口學(xué)指標(biāo)的可比性，包括年齡、民族、婚姻、職業(yè)、收入、病程等。在實(shí)施聯(lián)合管理前后各檢查一次空腹血糖(FPG)、HbA1c、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。以上指標(biāo)按化驗(yàn)室常規(guī)方法操作。

1.3.2有關(guān)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：按照指南[7]， FPG<7.2mmol/L，HbA1c<7.0%， SBP<130mmHg， DBP<80mmHg，未合并冠心病者LDL-C<2.6mmol/L，合并冠心病者LDL-C<1.8mmol/L，滿足以上各項(xiàng)指標(biāo)水平者為T2DM聯(lián)合達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1兩組管理前后有關(guān)指標(biāo)水平變化

聯(lián)合管理前強(qiáng)化組與標(biāo)準(zhǔn)組血液FPG、HbA1c、SBP、LDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，只有強(qiáng)化組的DBP顯著高于標(biāo)準(zhǔn)組(P<0.05)；聯(lián)合管理后，兩組FPG、SBP、DBP、LDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，只有強(qiáng)化組HbA1c水平顯著低于標(biāo)準(zhǔn)組(P<0.05)。各指標(biāo)聯(lián)合管理前后比較，強(qiáng)化組管理后各指標(biāo)水平均比管理前降低(P<0.05)，標(biāo)準(zhǔn)組除DBP與管理前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)外，其它指標(biāo)均明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組管理前后有關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較

兩組組內(nèi)比較，聯(lián)合管理后，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率和聯(lián)合達(dá)標(biāo)率均明顯高于管理前(P<0.05)；兩組組間比較管理前所有達(dá)標(biāo)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，聯(lián)合管理后強(qiáng)化組聯(lián)合達(dá)標(biāo)率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　兩組聯(lián)合管理前后有關(guān)指標(biāo)水平變化±s)

注:與標(biāo)準(zhǔn)組管理前比較，1)P<0.05；與同組管理前比較，2)P<0.05；與標(biāo)準(zhǔn)組管理后比較，3)P<0.05

表3　兩組聯(lián)合管理前后有關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率(n，%)

注：與同組管理前比較，1)P<0.05；與標(biāo)準(zhǔn)組管理后比較，2)P<0.01

表4　兩組各項(xiàng)指標(biāo)不同年份達(dá)標(biāo)率的動(dòng)態(tài)變化(%)

注：與同年標(biāo)準(zhǔn)組比較，1)P<0.05

2.3兩組2008-2014年達(dá)標(biāo)率比較

2008年，兩組各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.656、1.242、0.426、1.042、0.098,P>0.05 )。到2009年，強(qiáng)化組HbA1c達(dá)標(biāo)率低于標(biāo)準(zhǔn)組(χ2=6.014,P<0.01)，LDL-C達(dá)標(biāo)率高于標(biāo)準(zhǔn)組(χ2=13.480,P<0.01)。到2010年，強(qiáng)化組LDL-C仍高于標(biāo)準(zhǔn)組(χ2=8.949，P<0.01)，聯(lián)合達(dá)標(biāo)率強(qiáng)化組高于標(biāo)準(zhǔn)組(χ2=7.405，P<0.01)。到2011年，兩組達(dá)標(biāo)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.336 ,P>0.05)。到2012年，只有FPG達(dá)標(biāo)率強(qiáng)化組低于標(biāo)準(zhǔn)組(χ2=3.36，P<0.05)。到2013年，兩組達(dá)標(biāo)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.955,P>0.05)。到2014年，強(qiáng)化組HbA1c、LDL-C達(dá)標(biāo)率高于標(biāo)準(zhǔn)組，聯(lián)合達(dá)標(biāo)率也高于標(biāo)準(zhǔn)組。各年份中，以FPG，HbA1c和血壓的達(dá)標(biāo)率較高，F(xiàn)PG在2009-2014年超過(guò)60%；HbA1c在2010-2014年均接近或超過(guò)60%；血壓在2009-2014年均超過(guò)70%；LDL-C在各年度里只有2013年和2014年超過(guò)50%。聯(lián)合達(dá)標(biāo)率2008年較低(2.26%-2.73%)，之后超過(guò)兩位數(shù)， 2013年后超過(guò)30%。見(jiàn)表4和圖1。

圖1　不同年度兩組各項(xiàng)指標(biāo)和聯(lián)合達(dá)標(biāo)率的動(dòng)態(tài)變化

3討論

DM是以代謝紊亂為主要表現(xiàn)，血管病變?yōu)橹饕Y(jié)局的臨床綜合征，只有全面控制DM的多種危險(xiǎn)因素，才能有效控制DM的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生[1，2]。作為一種復(fù)雜的慢性疾病，在疾病的控制中，DM患者個(gè)體、家庭和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用越來(lái)越受到重視[8，9]，社區(qū)醫(yī)院與三甲醫(yī)院協(xié)同管理模式也應(yīng)運(yùn)而生。本研究以三甲醫(yī)院主任醫(yī)師長(zhǎng)期深入社區(qū)會(huì)診指導(dǎo)、培訓(xùn)社區(qū)全科醫(yī)師，協(xié)同管理社區(qū)DM患者為特色，提高了社區(qū)管理水平和效果。

血糖控制是DM管理的重點(diǎn)。本資料中441例T2DM患者歷經(jīng)5年強(qiáng)化管理后，F(xiàn)PG平均值降至6.8mmol/L，HbA1c平均值也降至6.7%，達(dá)標(biāo)率有顯著提高，尤以強(qiáng)化組的HbA1c達(dá)標(biāo)率從管理前40.0%上升為管理后70.9%，明顯高于標(biāo)準(zhǔn)組的65.1%。較之遲家敏等[10]2008年報(bào)道的24.6%(以HbA1c<6.5%為達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn))以及北京社區(qū)糖尿病研究(BCDS)2010年報(bào)告[11]的31.8%(也以HbA1c<6.5%為達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn))高出很多，表明三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院協(xié)同強(qiáng)化管理可以顯著提高T2DM患者血糖達(dá)標(biāo)率。

控制血壓和血脂也是DM管理的重要內(nèi)容。UKPDS研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化血壓控制可以降低DM合并高血壓患者死亡及DM相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12]。我們前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)聯(lián)合管理的社區(qū)T2DM患者血壓達(dá)標(biāo)者僅為17.8%[13]。本文T2DM強(qiáng)化組患者的收縮壓比管理前平均下降5.4mmHg、舒張壓平均下降2.6 mmHg，達(dá)標(biāo)率達(dá)86.81%，比標(biāo)準(zhǔn)組高2%左右。本課題組先期報(bào)道，不經(jīng)聯(lián)合管理的T2DM患者血脂水平(LDL-C)達(dá)標(biāo)率為30.9%[14]，本次行聯(lián)合強(qiáng)化管理的T2DM患者LDL-C明顯下降，達(dá)標(biāo)率達(dá)55.92%，顯著高于標(biāo)準(zhǔn)組(49.73%)。

按照T2DM防治指南[6]的要求，只有提高聯(lián)合達(dá)標(biāo)率才能說(shuō)明DM管理有效，才有可能使強(qiáng)化組終點(diǎn)事件減少，從而減少病人的痛苦和死亡[15]。本課題組對(duì)441例T2DM患者實(shí)施社區(qū)醫(yī)院和三甲醫(yī)院聯(lián)合管理3年時(shí)的聯(lián)合達(dá)標(biāo)率為強(qiáng)化組13.59%，標(biāo)準(zhǔn)組15.69%，而聯(lián)合管理5年后，強(qiáng)化組聯(lián)合達(dá)標(biāo)率上升為40.91%，標(biāo)準(zhǔn)組升高到32.13%。進(jìn)一步說(shuō)明聯(lián)合管理時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)社區(qū)DM的綜合防治效果更好。

DM的長(zhǎng)期管理既要控制血糖、HbA1c等糖代謝指標(biāo)及血壓、血脂、肥胖等心血管危險(xiǎn)因素[16]，還要實(shí)時(shí)觀察相關(guān)指標(biāo)的波動(dòng)，以利于制定社區(qū)有效干預(yù)管理方案。 但有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)上述指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化少有報(bào)道。本研究在5年的連續(xù)管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，T2DM患者FPG、HbA1c、血壓、LDL-C水平呈現(xiàn)逐步改善的趨勢(shì)，但各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率仍顯示有明顯波動(dòng)，尤以強(qiáng)化組波動(dòng)較明顯。原因可能與參與醫(yī)師持續(xù)強(qiáng)化管理的理念容易懈怠有關(guān)，一旦患者有了進(jìn)步，醫(yī)師可能會(huì)放松管理；也與病人能否持之以恒堅(jiān)持合理飲食與適量運(yùn)動(dòng)、積極配合管理有關(guān)。所以必須不斷強(qiáng)化綜合控制的重要性，不斷強(qiáng)化管理目標(biāo)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者自我管理的教育和引導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)一對(duì)一生活方式的干預(yù)，提高患者的依從性和自覺(jué)性，以降低DM患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[17]。

國(guó)外研究顯示，通過(guò)綜合管理降低DM患者心血管事件發(fā)生率需8-10年[18]。我們的聯(lián)合管理已逾5年，結(jié)果業(yè)已表明，強(qiáng)化管理組T2DM患者的血糖、血壓達(dá)標(biāo)率得到顯著提升，血脂改善達(dá)標(biāo)率在5年中也穩(wěn)步升高，但程度沒(méi)有血糖和血壓明顯，這可能與管理過(guò)程中，社區(qū)全科醫(yī)師更關(guān)注血糖和血壓，對(duì)LDL-C的調(diào)控重視不足有關(guān)。因而要求專家和全科醫(yī)師進(jìn)一步強(qiáng)化血脂達(dá)標(biāo)理念和長(zhǎng)期堅(jiān)持的信心，并傳遞給病人，通過(guò)多方配合，實(shí)現(xiàn)綜合達(dá)標(biāo)率的顯著提升，同時(shí)達(dá)到降低心、腦血管事件的目的。

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莊寧 (1974-) 女 ，漢族 ，副主任醫(yī)師， 研究方向：糖尿病社區(qū)防治與管理

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Dynamic Changes of the Control Rate in Type 2 Diabetes Patients Managed by Community Hospital and Tertiary Hospital Jointly in Beijing

ZHUANG Ning1, ZHANG Jian-dong1, WAN Gang3,GAO Li-juan1, BIAN Chuan1, CHEN Huai-ning1,YANG Guang-ran2,#, YUAN Shen-yuan2

1Jingsong Community Health Service Center, Beijing 100021,China；2Department Endocrinology of Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China;3Medical Record Statistics Room, Beijing Ditan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100015, China；#Corresponding author

【Abstract】Objective: To explore the dynamic effects of 5 years outcome rate of patients with type 2 diabetes who was joint managed by jinsong community and tongren hospital. Method: 441 patients with type 2 diabetes in Jinsong community were randomly divided into to the intensive group(n=220) and the standard group(n=221) randomly. They were managed by unified model respectively for five years. The changes in the indicators and the joint standard-achieving rate were compared before and after 5 years' treatment.Results: There were no significant differences in compliance rates between the two groups before comprehensive management (P>0.05). After comprehensive management, the joint standard-achieving rate in the intensive group control increased from 2.73% to 40.91%, which was significantly higher than that in the standard group(32.13%). The control rates of fasting plasma glucose, glycolated hemoglobin and blood pressure in the intensive group were increased from 54.09% to 72.27%, 40.00% to 70.90% and 68.18% to 86.81%, respectively which were significanlly higher than that of standard group (P<0.01). The differences were statistically significant.Conclusion: The joint management mode of community hospitals and 3 A hospitals could improve the standard-achieving the patients with type 2 diabetes.

【Key words】Type 2 Diabetes; Community management; Joint standard-achieving

作者簡(jiǎn)介：本文第一

[中圖分類號(hào)]R197

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1005-1740(2016)01-0024-06

*[基金項(xiàng)目]首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金(2007-1035);首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)(2011-2005-01);國(guó)際糖尿病聯(lián)盟橋基金(ST12-024)

本文2015-03-12收到，2015-12-22修回