侯東升　孫茜　楊興升　劉穎　劉冉　羅霞

250012 濟(jì)南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科(侯東升，楊興升，劉穎，劉冉，羅霞)；250001 濟(jì)南，濟(jì)南市婦幼保健院婦產(chǎn)科(孫茜)

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雙胎妊娠合并部分性葡萄胎胎兒存活產(chǎn)后肺轉(zhuǎn)移一例

侯東升孫茜楊興升劉穎劉冉羅霞

250012 濟(jì)南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科(侯東升，楊興升，劉穎，劉冉，羅霞)；250001 濟(jì)南，濟(jì)南市婦幼保健院婦產(chǎn)科(孫茜)

【摘要】妊娠合并部分性葡萄胎較為少見，且一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。該文報(bào)道了一例雙胎妊娠合并部分性葡萄胎胎兒存活產(chǎn)后肺轉(zhuǎn)移患者的診治經(jīng)過。該例患者為雙胎妊娠，在妊娠期間無臨床癥狀，因胎膜早破行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)子宮后壁處有一內(nèi)容物。術(shù)后經(jīng)胎盤及內(nèi)容物病理檢查證實(shí)為雙卵雙胎，其一為正常胎兒，另一為部分性葡萄胎與胎兒共存。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者人絨毛膜促性腺激素(hCG)上升較快，胸部X線片示右肺中野異常密度，診斷為侵蝕性葡萄胎(肺轉(zhuǎn)移)。經(jīng)過3個(gè)療程化學(xué)治療后，患者h(yuǎn)CG下降，肺部病灶縮小。該例患者的診治過程提示，部分性葡萄胎臨床表現(xiàn)無特異性，對(duì)于產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)葡萄胎且hCG上升較快者應(yīng)警惕其出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，及早行化學(xué)治療有助于改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】雙胎；部分性葡萄胎；侵蝕性葡萄胎

葡萄胎是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病之一，可分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，部分性葡萄胎的發(fā)生率遠(yuǎn)低于完全性葡萄胎，合并妊娠在臨床上較為少見，且胎兒多預(yù)后不良，合并足月兒極少。筆者近年收治一例雙胎妊娠合并部分性葡萄胎胎兒存活產(chǎn)后肺轉(zhuǎn)移的病例，為提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

病例資料

一、病史與就診經(jīng)過

患者女，34歲。因產(chǎn)后31 d、發(fā)現(xiàn)葡萄胎31 d于2012年11月15日收入山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科?；颊哂谕＝?jīng)40余日查尿人絨毛膜促性腺激素(hCG)陽(yáng)性，停經(jīng)后未出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，妊娠早期無感冒、服藥史。停經(jīng)4個(gè)月感胎動(dòng)，妊娠中期查彩聲多普勒超聲示雙胎妊娠、無明顯異常。產(chǎn)前篩查提示：21-三體高風(fēng)險(xiǎn)(1∶160)。行羊膜腔穿刺羊水細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果示：一胎兒正常，一胎兒羊水細(xì)胞染色體核型(46，1qh+)呈染色體多態(tài)性。咨詢遺傳室后繼續(xù)妊娠。妊娠期間在外院產(chǎn)檢5次，除偶有咳嗽(未處理)外，余未發(fā)現(xiàn)異常。患者平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期26 d，持續(xù)4 d。孕7產(chǎn)2流產(chǎn)4存活2。預(yù)產(chǎn)期2012年12月13日。

2012年10月15日患者因孕31+4周、胎膜早破、雙胎妊娠在當(dāng)?shù)貗D幼保健院行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出2名正常女嬰，體質(zhì)量分別為1 350、1 700 g，長(zhǎng)女新生兒阿普加評(píng)分1 min 7分、2 min 9分，次女新生兒阿普加評(píng)分1 min 9分，轉(zhuǎn)兒科治療。娩出新生兒后，助產(chǎn)士牽引臍帶協(xié)助胎盤胎膜完整娩出，徒手剝除子宮后壁處的宮腔內(nèi)容物，大小為10 cm×10 cm×1 cm，顏色灰白，上見大小不等水泡樣組織，最大直徑1.5 cm。胎盤組織病理檢查示：葡萄胎樣組織與長(zhǎng)女胎盤連續(xù)。剝離組織送病理檢查示：雙羊膜雙絨毛雙胎胎盤；胎膜及臍帶未見明顯異常；胎盤大者邊緣及宮腔清出物中查見多量水腫的絨毛，滋養(yǎng)葉上皮細(xì)胞輕度增生(圖1)，部分組織壞死，結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，考慮“部分性葡萄胎”；胎盤小者絨毛局灶性鈣化。免疫組織化學(xué)染色示：P57部分細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞(+)，Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)約30%。術(shù)后3、10、15、21、28 d查hCG，分別為3 458、2 827、2 857、4 526、8 007 U/L，建議上級(jí)醫(yī)院就診。患者遂于2012年11月14日來山東大學(xué)齊魯醫(yī)院門診就診，查hCG：8 386 U/L。胸部X線片示：右肺中野異常密度。頭、胸、腹CT強(qiáng)化掃描示：顱腦CT未見異常，左上頜竇黏膜增厚，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)。產(chǎn)科彩超未見異常。結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移，門診以“侵蝕性葡萄胎”收入院。

二、診治經(jīng)過

入院后完善相關(guān)輔助檢查，結(jié)合病史診斷為侵蝕性葡萄胎(肺轉(zhuǎn)移)，給予順鉑、依托泊苷(PE)方案化學(xué)治療。首次化學(xué)治療給予依托泊苷0.1 g靜脈滴注5 d、順鉑 100 mg靜脈滴注1 d，療程5 d，過程順利。治療后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.47×109/L，準(zhǔn)予出院。出院后1個(gè)月、2個(gè)月再次入院化學(xué)治療，化學(xué)治療方案及療程同前，治療后復(fù)查血hCG分別為：14 U/L、1 U/L，復(fù)查婦科超聲提示無異常；胸部CT示雙肺多發(fā)病變，病灶較前縮小。隨訪至撰稿日，患者一般情況良好，hCG在正常范圍內(nèi)，2名女嬰生長(zhǎng)及發(fā)育無明顯異常。至投稿日仍繼續(xù)嚴(yán)密隨訪中。

圖1　一例雙胎妊娠合并部分性葡萄胎患者胎盤剝離組織病理檢查結(jié)果(免疫組織化學(xué)染色，×100)

討論

葡萄胎合并妊娠在臨床上較為少見。其可分為完全性葡萄胎與胎兒共存和部分性葡萄胎與胎兒共存2種類型，2者在遺傳學(xué)、臨床特點(diǎn)、胎兒預(yù)后及臨床處理上有明顯差異。現(xiàn)已證實(shí)2者是完全獨(dú)立的2種疾病。完全性葡萄胎與胎兒共存屬于雙胎妊娠。正常妊娠囊內(nèi)可見活胎兒，另一胎囊內(nèi)為完全性葡萄胎，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1/100 000～1/22 000[1]。完全性葡萄胎為二倍體，胎兒染色體核型為二倍體，此時(shí)胎兒存活幾率高，多數(shù)可獲得健康胎兒，但患者的產(chǎn)科并發(fā)癥較多，如出血、妊娠期高血壓疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、胎膜早破等，這些嚴(yán)重的并發(fā)癥往往使得妊娠被迫終止[2]。而且，完全性葡萄胎發(fā)展為持續(xù)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(PTD)幾率高于部分性葡萄胎[3]。此類患者是否繼續(xù)妊娠，應(yīng)充分考慮患者意愿、醫(yī)療條件及胎兒存活的可能性[4]。部分性葡萄胎與胎兒共存為單胎妊娠，僅部分絨毛有水泡樣改變，滋養(yǎng)細(xì)胞增生，其染色體核型大多為三倍體，少數(shù)為二倍體，或者為二倍體及三倍體嵌合體。三倍體部分性葡萄胎常合并胚胎或胎兒，胎兒通常在妊娠早期死亡，妊娠多以胎兒嚴(yán)重畸形、流產(chǎn)、宮內(nèi)死胎等告終，罕有活胎能生存到妊娠中、晚期，發(fā)展為PTD幾率僅為4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移[5]。二倍體部分性葡萄胎由正常二倍體受孕體演變而來，胎兒出生后有存活可能。

本例患者在妊娠期間未發(fā)現(xiàn)合并部分性葡萄胎，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)后病理證實(shí)為雙卵雙胎，其一為正常胎兒，另一為部分性葡萄胎與胎兒共存。患者因術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)hCG上升較快而轉(zhuǎn)入我院，結(jié)合影像學(xué)資料，診斷為侵蝕性葡萄胎。妊娠合并部分性葡萄胎一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，本例患者雖發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，但無臨床癥狀，且經(jīng)過3個(gè)療程化學(xué)治療后效果滿意，臨床上較為少見。

在產(chǎn)前明確診斷，對(duì)于葡萄胎合并妊娠者決定是否繼續(xù)妊娠和判斷預(yù)后十分重要。目前用于葡萄胎產(chǎn)前鑒別診斷的輔助檢查包括超聲、磁共振、母體血清hCG水平、細(xì)胞遺傳學(xué)分析等[6]。妊娠期間檢查最常用的輔助手段為超聲檢查，其對(duì)完全性葡萄胎的診斷性最高，而部分性葡萄胎在妊娠早期的超聲表現(xiàn)并無特異性，且超聲圖像不典型[7]。最可靠的診斷依據(jù)是染色體核型分析，如為二倍體，患者可考慮期待治療，定期產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)合并癥及時(shí)處理，產(chǎn)后密切隨訪。如為三倍體，一經(jīng)診斷應(yīng)建議終止妊娠，產(chǎn)后密切隨訪。本例患者的診治過程提示，部分性葡萄胎臨床表現(xiàn)無特異性，對(duì)于產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)葡萄胎且hCG上升較快者應(yīng)警惕其出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，及早行化學(xué)治療有助于改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]Vaisbuch E, Ben-Arie A, Dgani R, Perlman S, Sokolovsky N, Hagay Z.Twin pregnancy consisting of a complete hydatidiform mole and co-existent fetus: report of two cases and reviewof literature.Gynecol Oncol,2005,98(1):19-23.

[2]Sebire NJ, Foskett M, Paradinas FJ, Fisher RA, Francis RJ, Short D, Newlands ES, Seckl MJ.Outcome of twin pregnancies with complete hydatidiform mole and healthy co-twin.Lancet,2002,359(9324):2165-2166.

[3]萬小云.葡萄胎的研究進(jìn)展.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008,17(1)：4-7.

[4]李珠玉，陳海天，彭軟，王子蓮，游澤山. 完全性葡萄胎與胎兒共存臨床研究. 新醫(yī)學(xué)，2015，46(10)：690-693.

[5]李新，姜潔.雙胎之一葡萄胎研究進(jìn)展. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011,20(1)：17-19.

[6]Massardier J, Golfier F, Journet D, Frappart L, Zalaquett M, Schott AM, Lenoir VT, Dupuis O, Hajri T, Raudrant D.Twin pregnancy with complete hydatidiform mole and coexistent fetus: obstetrical and oncological outcomes in a series of 14 cases.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,143(2):84-87.

[7]楊太姝.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷圖解.北京：化學(xué)工業(yè)出版社,2008:136.

(本文編輯：林燕薇)

Twin pregnancy complicated with partial hydatidiform mole metastasizing to the lung: a case report

HouDongsheng,SunQian,YangXingsheng,LiuYing,LiuRan,LuoXia.

DepartmentofGynaecologyandObstetrics,QiluHospitalofShandongUniversity,Ji’nan250012,China

【Abstract】Twin pregnancy complicated with partial hydatidiform mole is seldom encountered and the metastasis of hydatidiform mole is rarely seen. In this article, the diagnosis and treatment of one woman of twin pregnancy complicated with partial hydatidiform mole metastasizing to the lung were reported. The patient had twin pregnancy and presented with no clinical symptoms during pregnancy. She underwent cesarean section due to premature rupture of membranes. Intraoperatively, a mass was observed in the uterine cavity of the posterior wall of uterus. Postoperative pathological examination of the placenta and contents detected a twin pregnancy consisting of a partial hydatidiform mole and coexisting fetus. Postoperative follow-up found that the human chorionic gonadotropin (hCG) level was rapidly elevated. Chest X-ray revealed abnormal density in the middle field of right lung lobe, which was diagnosed as invasive hydatidiform mole (metastasizing to lung). After three courses of chemotherapy, the hCG level was decreased and the pulmonary lesion was reduced in size. The diagnosis and treatment of this case hinted that patients with partial hydatidiform mole presented with no specific clinical manifestations. The risk of distal metastasis should be cautioned for those with hydatidiform mole found upon birth delivery and rapid elevation of hCG. Chemotherapy should be performed early to enhance clinical prognosis.

【Key words】Twin pregnancy; Partial hydatidiform mole; Invasive hydatidiform mole

(收稿日期：2015-07-20)

Corresponding author, Luo Xia, E-mail: luoxia0311@163.com

通訊作者，羅霞，E-mail: luoxia0311@163.com

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2016.02.016

·綜合病例分析·