田曉云　吳曉阜　徐欣昌

作者單位：　山東棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院　277800

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帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合羅通定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的療效

田曉云吳曉阜徐欣昌

作者單位：山東棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院277800

【摘要】目的研究觀察帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合羅通定對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的療效。方法選取70例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組在切皮前30分鐘以及術(shù)后第1天、第2天靜脈滴注帕瑞昔布鈉40mg，每12小時(shí)1次，并在術(shù)后第1天開(kāi)始口服羅通定片60mg，3次/日。對(duì)照組在與試驗(yàn)組應(yīng)用帕瑞昔布鈉相同時(shí)間點(diǎn)給予鹽酸曲馬多片100mg，每12小時(shí)1次。記錄患者術(shù)后疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、檢測(cè)圍手術(shù)期體溫、白細(xì)胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白及圍手術(shù)期血清白介素-6水平。結(jié)果在靜息疼痛和活動(dòng)疼痛方面，試驗(yàn)組在術(shù)后所有考察的時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)體溫、白細(xì)胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白和白介素-6水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，在直腿抬高、下地活動(dòng)和出院天數(shù)方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合羅通定對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的療效顯著，并具有降低術(shù)后炎癥應(yīng)激水平的作用。

【關(guān)鍵詞】帕瑞昔布鈉羅通定全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)終末期病變的重要手段[1]，可以解除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，提高患者的生活質(zhì)量，然而髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)圍手術(shù)期將產(chǎn)生持續(xù)性劇烈疼痛，甚至可以達(dá)到48小時(shí)以上[2]，如果術(shù)后得不到良好的鎮(zhèn)痛，將導(dǎo)致功能不良，深靜脈血栓、焦慮不安、抑郁和變?yōu)槁蕴弁碵3]，如何有效減輕患者圍手術(shù)期的疼痛成為醫(yī)務(wù)工作者研究的焦點(diǎn)。

超前鎮(zhèn)痛是由Crile在1913年提出之后，經(jīng)過(guò)Woof[4]重提并發(fā)展后廣泛應(yīng)用于臨床，其作用機(jī)制為在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)降低外周和中樞疼痛敏感化，減少傷害性刺激的傳入，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[5]。本研究在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛和羅通定，并從疼痛情況、功能恢復(fù)情況、炎癥應(yīng)急反應(yīng)情況三個(gè)方面評(píng)估其臨床療效，為臨床應(yīng)用提供參考。

1.材料與方法

1.1材料選取2014年1月1日至12月31日于我院骨科擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)70例，其中男性36例，女性34例，年齡62~82歲，平均年齡71.0±8.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：因股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎、髖臼發(fā)育不良、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等擬行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有麻醉藥品依賴性及精神類藥物濫用史的患者；②有嚴(yán)重合并癥患者，如心臟、腦、肝腎及血液系統(tǒng)疾病的患者；③因急性創(chuàng)傷或翻修行髖關(guān)節(jié)置換者；④存在使用帕瑞昔布鈉、鹽酸曲馬多、羅通定禁忌癥的患者。將該70例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組35例。兩組患者在年齡、性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法將70例老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，試驗(yàn)組35例分別于切皮前30分鐘及術(shù)后第1天、第2天分別靜脈滴注注射用帕瑞昔布鈉(廠家：輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：H54117)40mg，每12小時(shí)1次，并在術(shù)后第1天開(kāi)始口服羅通定片60mg，一日3次。對(duì)于體重低于50kg的老年患者，帕瑞昔布的初始劑量減至常規(guī)推薦劑量的一半即20mg，術(shù)后兩天的用藥劑量為20mg，每12小時(shí)1次。對(duì)照組35例患者在與試驗(yàn)組應(yīng)用帕瑞昔布鈉相同時(shí)間點(diǎn)給予鹽酸曲馬多片100mg，12小時(shí)1次。

1.3疼痛評(píng)估疼痛強(qiáng)度采用視覺(jué)模擬評(píng)分：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛[6]。由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的情況分別對(duì)患肢靜息時(shí)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分的時(shí)間點(diǎn)為入院體格檢查時(shí)、術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)以及72小時(shí)，共進(jìn)行6次評(píng)分。

1.4功能恢復(fù)情況患者髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況主要包括：術(shù)后完成直腿抬高所需天數(shù)(可主動(dòng)直腿抬離床面)、術(shù)后下地活動(dòng)所需天數(shù)(無(wú)人攙扶情況下行走)及術(shù)后出院所需天數(shù)。

1.5炎癥應(yīng)激反應(yīng)于術(shù)前1天，術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)及24小時(shí)測(cè)定兩組患者圍手術(shù)期體溫，同時(shí)在相同的時(shí)間點(diǎn)抽取患者上肢靜脈血用于測(cè)定白細(xì)胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)及圍手術(shù)期血清白介素-6水平，其中白介素-6的測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗夾心法。

2.結(jié)果

2.1兩組患者疼痛評(píng)估比較在靜息疼痛和活動(dòng)疼痛方面，觀察組和試驗(yàn)組在入院體格檢查時(shí)的VAS疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在靜息疼痛方面，試驗(yàn)組在術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，其中在術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)試驗(yàn)組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在活動(dòng)疼痛方面，試驗(yàn)組在術(shù)后所有考察的時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，其中在術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

表1　髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)

表2　髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)

2.2兩組患者功能恢復(fù)情況結(jié)果試驗(yàn)組和對(duì)照組中各有2例患者因?yàn)橄轮铎o脈血栓和術(shù)后部位脫臼未完成直腿抬高、下地活動(dòng)和出院天數(shù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組在完成直腿抬高、下地活動(dòng)方面無(wú)明顯差異。在出院天數(shù)方面，因?yàn)樵囼?yàn)組有5例患者發(fā)生術(shù)后切口感染，對(duì)照組有4例患者發(fā)生術(shù)后切口感染，住院時(shí)間有所延長(zhǎng)，但是兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3　兩組患者功能恢復(fù)情況比較(天)

2.3炎癥應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前體溫、白細(xì)胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白以及白介素-6均無(wú)明顯差異。試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)以及24小時(shí)的超敏C反應(yīng)蛋白和白介素-6較術(shù)前明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后24小時(shí)的體溫和白細(xì)胞總數(shù)較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)體溫、白細(xì)胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白和白介素-6水平均低于對(duì)照組，其中兩者在術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)體溫、白細(xì)胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白和白介素-6差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩者在術(shù)后6小時(shí)體溫和白細(xì)胞總數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體結(jié)果見(jiàn)表4。

3.討論

患者術(shù)后肌肉及臨近部位關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)、主動(dòng)、無(wú)痛的活動(dòng)，對(duì)于功能恢復(fù)至關(guān)重要，但術(shù)后患者因劇烈疼痛而懼怕肢體活動(dòng)，阻礙早期功能鍛煉，從而出現(xiàn)軟組織萎縮、關(guān)節(jié)粘連等病理變化，最終導(dǎo)致肢體功能不可逆性損害[7，8]。而有了超前鎮(zhèn)痛的良好效果則能克服這一難題。

羅通定和帕瑞昔布鈉可以從不同的途徑減輕疼痛。羅通定是延胡索乙素的左旋體，為選擇性中樞多巴胺D2受體阻斷劑，能夠阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，增加和痛覺(jué)有關(guān)的腦啡肽原和內(nèi)啡肽原的mRNA表達(dá)，促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放[9，10]，同時(shí)能在脊髓和脊髓上水平抑制外周痛覺(jué)傳導(dǎo)，起到良好的鎮(zhèn)靜止痛作用[11]。

帕瑞昔布鈉為可以靜脈和肌肉注射的高選擇性環(huán)氧化酶(COX)-2抑制劑，可同時(shí)抑制外周及中樞前列腺素合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎及抑制痛覺(jué)過(guò)敏作用，同時(shí)帕瑞昔布鈉還具有解熱、抗炎的作用，有利于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的恢復(fù)。且有文獻(xiàn)報(bào)道帕瑞昔布鈉不增加麻醉藥術(shù)后的不良反應(yīng)[12，13]。

表4　兩組患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)變化情況

注：*該時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，#該時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

超前鎮(zhèn)痛可以減少外周和中樞疼痛敏感化，一方面可以使患者的痛閾維持在較高水平，面對(duì)術(shù)后自身活動(dòng)產(chǎn)生新刺激時(shí)沒(méi)有過(guò)激的疼痛反應(yīng)，產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果[14]。另一方面，藥物的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間可以超過(guò)理論上的藥理作用時(shí)間，減少患者強(qiáng)烈疼痛的記憶時(shí)間，改善對(duì)手術(shù)以及術(shù)后疼痛的恐懼心理，提高患者的自信心，從而促進(jìn)患者早日下床進(jìn)行功能恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組無(wú)論是在靜息疼痛還是活動(dòng)疼痛方面，在術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，在72小時(shí)時(shí)患者的靜息疼痛評(píng)分小于1，手術(shù)造成的疼痛刺激已經(jīng)基本消除，此時(shí)的疼痛主要為患者活動(dòng)方面的疼痛，但研究中患者的疼痛評(píng)分小于3，屬于患者可耐受的范圍，從而使患者不因懼怕疼痛而減少鍛煉，有利于患者的功能恢復(fù)。雖然研究結(jié)果表明兩組患者在直腿抬高天數(shù)和下地的天數(shù)都少于對(duì)照組，但是與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者直腿抬高的天數(shù)以及下地的天數(shù)均有減少的趨勢(shì)。

前列腺素是體內(nèi)最重要的炎癥介質(zhì)，可以導(dǎo)致體溫升高并引起炎癥反應(yīng)，帕瑞昔布鈉通過(guò)選擇性抑制環(huán)氧合酶-2活性而降低PG的合成，從而降低術(shù)后體溫和炎癥反應(yīng)水平[16]。羅通定除具有鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜、安定和中樞性肌肉松弛的作用外，還具有抑制炎癥反應(yīng)的作用。陳燕啟等[17]報(bào)道在缺血再灌注時(shí)，羅通定可通過(guò)抑制蛋白-κβ的降低和核因子-κβ的活性，下調(diào)腫瘤壞死因子-αmRNA和白細(xì)胞介素-1βmRNA的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)。本研究中羅通定聯(lián)合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛組在術(shù)后12小時(shí)和24小時(shí)的炎癥反應(yīng)水平明顯低于對(duì)照組，證實(shí)帕瑞昔布鈉聯(lián)合羅通定在一定程度上抑制了機(jī)體的炎癥反應(yīng)并加速患者機(jī)體的康復(fù)，提升患者功能恢復(fù)的速度，降低患者的住院天數(shù)，具有一定的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合羅通定在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著，并降低術(shù)后炎癥應(yīng)激水平和促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。該項(xiàng)研究在臨床實(shí)踐中已經(jīng)開(kāi)始嘗試并取得了一定的療效。因此，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合羅通定在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的研究有待進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用，從而更好地服務(wù)于患者。

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Curative effect observation of elderly Total Hip Arthroplasty Perioperative of Parecoxib Sodium Preemptive Analgesia with Rotundine

(TIANXiaoyun,WUXiaofu,XUXinchang.TheCentralHospitalOfZaozhuangMiningGroup，Shandong277800,China.)

【Abstract】ObjectivesTo discuss the curative effect of elderly total hip arthroplasty perioperative of parecoxib sodium preemptive analgesia with rotundine.MethodsSelected 70 cases of elderly patients with total hip arthroplasty， randomly divided into experimental group and control group， The experimental group intravenoued parecoxib sodium 40mg on 30min before the incision and the first and second days after surgery，q12h.And the first day after surgery oraled rotundine 60mg，tid.The control group gived tramadol hydrochloride 100mg in the same time of parecoxib sodium，q12h.The patients ’ postoperative pain score，joint function recovery were recorded，and the perioperative body temperature， total number of white blood cells， hypersensitive c-reactive protein and perioperative serum level of interleukin -6 were detected. ResultsThe VAS of the patients in the experimental group at the stages were lower than those in the control group (P<0.05).The postoperative Patients’ temperature at each time point， total number of WBC， hypersensitive c-reactive protein and interleukin-6 levels were lower than those in the control group(P<0.05)；In the straight leg-raising above or on Ambulation and the days of discharged， the differences between the two groups had no statistical significance (P>0.05). ConclusionsThe effection is significant about elderly total hip arthroplasty perioperative of parecoxib sodium preemptive analgesia with rotundine, and stress levels have reduced of the role of postoperative inflammation.

【Key words】Parecoxib sodium, Rotundine, total hip arthroplasty

收稿日期：2015-12-9

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.01.024