，，，

在信息技術(shù)及社會需求的共同推動下，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療行業(yè)的融合更加緊密，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的大時代正在興起。合理的分級診療體系是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，合理配置醫(yī)療資源，緩解“看病難、看病貴”的重要舉措。信息化是實現(xiàn)分級診療服務(wù)的重要技術(shù)手段，隨著大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在醫(yī)療資源重塑方面具備了條件和能力。借助互聯(lián)網(wǎng)超越物理時空的特性，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療必將推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式和管理模式的深刻轉(zhuǎn)變[1]?；ヂ?lián)網(wǎng)+分級診療對于解決醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向流動，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)便民醫(yī)療服務(wù)和居民自我健康管理，緩解和降低衛(wèi)生支出都將發(fā)揮巨大作用。我國目前已開啟了多個網(wǎng)上醫(yī)院分級導(dǎo)診模式、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體和借助互聯(lián)網(wǎng)的社區(qū)健康管理、慢性病管理平臺的試點[2]，以互聯(lián)網(wǎng)+先進技術(shù)和手段創(chuàng)新分級診療體系已是大勢所趨。

1 我國分級診療和信息技術(shù)的應(yīng)用

2009年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出“逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。黨的十八屆三中全會提出要完善合理分級診療模式。2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》要求“部署加快推進分級診療制度建設(shè)，到2020年基本建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段在分級診療中的作用”。我國部分地區(qū)對分級診療工作進行了積極探索，并充分利用信息技術(shù)構(gòu)建面向分級診療的信息服務(wù)模式。如浙江省基于省級衛(wèi)生信息平臺建設(shè)分級診療信息系統(tǒng)，為全省各級醫(yī)療機構(gòu)提供統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診信息服務(wù)[3]；溫州市以省、市、縣三級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺為載體，逐步搭建了醫(yī)療資源縱向整合的雙向轉(zhuǎn)診信息化平臺；鎮(zhèn)江市通過已建立的市級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療及健康資源信息共享，并建立了區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、遠程會診系統(tǒng)及臨床檢驗、病理檢查中心；天津市利用手機APP遠程管理服務(wù)平臺，向簽約患者提供健康全程跟蹤、就醫(yī)提醒等服務(wù)[4]。許多學(xué)者也就此展開討論。如劉春富[5]以區(qū)域信息平臺構(gòu)建為立足點，認為建立和完善“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”的就醫(yī)格局能有效提高醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效益；吳文強、馮杰等[6]從“成本-收益”的經(jīng)濟視角，利用演化博弈模型探索我國雙向轉(zhuǎn)診制度的建設(shè)和發(fā)展，指出調(diào)整政府政策、整合醫(yī)療資源、建立協(xié)調(diào)機制、精簡轉(zhuǎn)診流程等可以促進醫(yī)院間的合作關(guān)系、加快建立雙向轉(zhuǎn)診制度。

雖然我國在推進分級診療方面做了大量工作，但由于長期以來醫(yī)療服務(wù)體系由公立機構(gòu)主導(dǎo)，形成了嚴格的醫(yī)療機構(gòu)等級制度，醫(yī)療衛(wèi)生資源高度集中在大醫(yī)院，而基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展相對滯后，且運行機制不靈活[7]，造成基層診療能力和患者就醫(yī)傾向難以滿足分級診療目標(biāo)要求，基于現(xiàn)有服務(wù)模式的分級診療體系在短期內(nèi)難以形成。本文立足于加快分級診療制度建設(shè)，探索互聯(lián)網(wǎng)+時代的分級診療體系的建立，為優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、引導(dǎo)居民合理就醫(yī)提供技術(shù)支撐。

2 互聯(lián)網(wǎng)+時代的分級診療服務(wù)需求

2.1 患者需求

優(yōu)化患者在各就醫(yī)環(huán)節(jié)的體驗是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的價值所在，在確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的前提下盡量減低醫(yī)療成本，為患者提供便利的醫(yī)療信息獲取和就醫(yī)流程。當(dāng)前，患者對于醫(yī)療保健和疾病狀態(tài)實時監(jiān)控的需求不斷提高，對在時間、空間上無障礙溝通的需求不斷提升，患者希望能隨時聽取醫(yī)生的建議，獲得各種與健康相關(guān)的咨詢。在基層首診和大醫(yī)院就醫(yī)過程中，患者對就診前快速預(yù)約、就近就醫(yī)，診間電子報告、賬單查詢、快速支付，診后快速繳費、便捷取藥、健康跟蹤等的需求不斷增強?；ヂ?lián)網(wǎng)+為緩解醫(yī)療信息不對稱、提高醫(yī)療效率、優(yōu)化患者體驗、促進居民基層首診以及避免無效就診等方面都具有優(yōu)勢。

2.2 基層衛(wèi)生機構(gòu)需求

基層服務(wù)能力薄弱是分級診療難以落實的重要原因，提升基層醫(yī)生專業(yè)能力和信任度是當(dāng)前分級診療有效實施的關(guān)鍵因素?；ヂ?lián)網(wǎng)+為提升基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力提供了條件。如通過移動醫(yī)療平臺，大醫(yī)院專家可以隨時隨地通過案例討論、在線會診等多種方式輔導(dǎo)基層醫(yī)生，基層醫(yī)生在實際臨床工作中遇到的疑難病癥也可以隨時申請專家進行指導(dǎo)并一鍵轉(zhuǎn)診[8]；通過遠程醫(yī)療實現(xiàn)技術(shù)聯(lián)動，基層檢查人員診斷能力不足時可將影像等檢查結(jié)果上傳網(wǎng)絡(luò)，由上級醫(yī)院有資質(zhì)的醫(yī)生診斷；通過大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立疾病診療決策知識庫等輔助基層衛(wèi)生機構(gòu)人員診療工作。

2.3 醫(yī)院需求

借助互聯(lián)網(wǎng)+實現(xiàn)患者雙向轉(zhuǎn)診，接診醫(yī)生可遠距離查看患者的CT、MR、心電圖、病理等檢驗結(jié)果以及病歷，從而提前介入患者的診療指導(dǎo)或?qū)嵤?，為即將轉(zhuǎn)入本院的患者進行診療準備，增強醫(yī)院在區(qū)域范圍內(nèi)的領(lǐng)導(dǎo)力和權(quán)威性。醫(yī)生可通過手機遠距離傳輸檢查的結(jié)果和病情，通過手機端方便、快捷地調(diào)閱影像信息；對患者進行院后跟蹤管理，提供“私人訂制”醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)生價值；通過手機APP等促進醫(yī)務(wù)人員之間溝通交流，提升醫(yī)生自身水平。

2.4 衛(wèi)生行政機構(gòu)需求

利用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，建立數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病例等信息在不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的共享，實現(xiàn)有序的雙向轉(zhuǎn)診和急慢分治、上下聯(lián)動。借助云數(shù)據(jù)平臺，公開各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療信息，并通過破解分級診療服務(wù)體系運作中的“瓶頸”問題，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的縱向和橫向配置。促進分級診療監(jiān)督管理，及時獲取各級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診數(shù)量、轉(zhuǎn)診質(zhì)量、轉(zhuǎn)診患者滿意度、簽約項目完成的綜合情況等指標(biāo)，并將其納入考核指標(biāo)體系。通過采取相應(yīng)的激勵或懲罰措施，改善轉(zhuǎn)診率低、轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的現(xiàn)象，促進雙向轉(zhuǎn)診的有序?qū)嵤?/p>

3 基于互聯(lián)網(wǎng)+的分級診療體系構(gòu)建

3.1 總體框架

分級診療涉及的主要責(zé)任主體包括居民/患者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院等?；诨ヂ?lián)網(wǎng)+的分級診療體系主要是利用大數(shù)據(jù)、云計算、移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段，加強互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與分級診療全過程的深度融合，主要包括數(shù)據(jù)中心、分級診療信息平臺、遠程醫(yī)療、臨床業(yè)務(wù)協(xié)同、公眾健康服務(wù)等內(nèi)容?；诨ヂ?lián)網(wǎng)+的分級診療體系總體框架見圖1，基于互聯(lián)網(wǎng)+的分級診療體系功能描述見圖2。

圖1 基于互聯(lián)網(wǎng)+的分級診療體系總體框架

圖2 基于互聯(lián)網(wǎng)+的分級診療體系功能描述

3.2 功能分析

3.2.1 數(shù)據(jù)中心

分級診療產(chǎn)生了大量的數(shù)據(jù)，不僅有診療病歷、各種類型的影像、病理檢查等信息，還包括分級診療全生命周期中產(chǎn)生的過程信息。這些數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出幾何倍數(shù)增長趨勢，數(shù)量巨大、種類繁雜。如何對這些大數(shù)據(jù)進行采集、存儲、處理、分析和利用使之發(fā)揮價值是有效推進分級診療工作的重要手段。

基于云計算技術(shù)構(gòu)建大數(shù)據(jù)云平臺是互聯(lián)網(wǎng)+時代數(shù)據(jù)中心建設(shè)的重點內(nèi)容。通過整合分級診療大數(shù)據(jù)資源，搭建高性能服務(wù)集群，開展大數(shù)據(jù)集中存儲和集中運算，構(gòu)建電子病歷、電子健康檔案、患者主索引，以電子健康卡作為患者分級診療間身份識別，建設(shè)大數(shù)據(jù)分析模式庫和分級診療疾病診療、藥物循證、健康趨勢、慢性病管理、就醫(yī)行為等知識庫，搭建云計算平臺和立體防護的安全防護體系，以云的方式向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院等提供分級診療服務(wù)系統(tǒng)運行所需的基礎(chǔ)資源服務(wù)以及應(yīng)用服務(wù)。

3.2.2 分級診療信息系統(tǒng)

構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)、云計算、移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)的分級診療信息系統(tǒng)是分級診療體系建設(shè)的重要內(nèi)容。通過構(gòu)建分級診療信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院等提供統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診信息服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)就診流程，逐步引導(dǎo)居民養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣，提升醫(yī)療服務(wù)的有序性、可及性、公平性、經(jīng)濟性，優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生資源配置，主要包括基層首診、向上轉(zhuǎn)診、向下轉(zhuǎn)診等功能。分級診療信息系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)見圖3。

圖3 分級診療信息系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)

3.2.3 遠程醫(yī)療

在通過大數(shù)據(jù)中心實現(xiàn)各醫(yī)療機構(gòu)、居民信息共享的基礎(chǔ)上，利用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，二、三級醫(yī)院通過計算機、手機、PDA等終端設(shè)備向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠程會診、遠程疾病診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓(xùn)等服務(wù)，一方面能夠提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療水平和患者可信任度，吸引更多患者到基層就診，防止患者盲目涌向大型醫(yī)院；另一方面，可減輕大醫(yī)院超負荷的醫(yī)療壓力，緩解大醫(yī)院就診患者過多造成的“看病難”和就診質(zhì)量下降等問題。

各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員可通過電話、視頻以及手機APP、互聯(lián)網(wǎng)等為患者診療，遠程指導(dǎo)患者用藥，使患者足不出戶即可享受到連續(xù)、方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的專家服務(wù)，為患者節(jié)省了外出求醫(yī)的差旅、診療的費用。

3.2.4 臨床業(yè)務(wù)協(xié)同系統(tǒng)

分級診療難以落實的一個重要原因在于基層服務(wù)能力薄弱?；颊卟辉敢馊セ鶎泳驮\是因為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力有限，缺乏居民信任度[9]。但通過臨床業(yè)務(wù)協(xié)同系統(tǒng)能夠提高基層衛(wèi)生人員的診療水平，以分級診療電子病歷、電子健康檔案等數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過療效對比研究建立臨床案例庫；收集整理臨床診療決策所需醫(yī)學(xué)知識，建立各臨床學(xué)科的知識查詢庫，以患者癥狀、檢查結(jié)果、診斷、治療等數(shù)據(jù)為主要內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)大量病例中蘊含的規(guī)律，建立推測疾病診斷和治療方案的疾病診療知識庫；同時挖掘藥物和疾病轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系，利用疾病、藥物等數(shù)據(jù)構(gòu)建藥物循證知識庫?；鶎有l(wèi)生人員在首診時，還可通過疾病診療知識庫和藥物循證知識庫提升自身醫(yī)療水平。此外，通過健康預(yù)測知識庫提高對健康人群和亞健康人群的疾病預(yù)防，通過慢性病管理知識庫加強疾病的綜合防治，為居民提供便捷、高效的手段促進居民健康，提升居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任度，吸引更多的居民主動到基層就診?；诰歪t(yī)行為知識庫，通過對患者醫(yī)療信息的海量統(tǒng)計及數(shù)據(jù)挖掘，利用互聯(lián)網(wǎng)為用戶進行科學(xué)分診，讓患者找到合適的醫(yī)生。合適的醫(yī)生醫(yī)治對癥的患者，實現(xiàn)醫(yī)患的精確匹配，形成“通過互聯(lián)網(wǎng)+先進技術(shù)指導(dǎo)-提升基層醫(yī)務(wù)人員預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)綜合健康服務(wù)能力-吸引居民主動到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診-完善配套政策，促進居民看病首選基層-可持續(xù)的良性運行模式”。

3.2.5 公眾健康服務(wù)

分級診療的最終目的是方便患者就醫(yī)，提高居民健康水平。在醫(yī)療信息獲取方面，以智能可穿戴設(shè)備為基礎(chǔ)的健康管理服務(wù)，可滿足患者逐漸增長的自我健康管理意識和需求；通過在線問診服務(wù)向前連接健康管理，為用戶提供健康咨詢服務(wù)，向后連接導(dǎo)診掛號服務(wù)；通過在線咨詢將有需要的患者引向線下醫(yī)院和藥店；通過互聯(lián)網(wǎng)分診為患者進行科學(xué)分診，精確匹配最合適醫(yī)生。在患者就診流程中，利用互聯(lián)網(wǎng)+等先進技術(shù)減少患者無效的等待時間,提高就診效率?；颊咴诩抑锌梢酝ㄟ^移動通信設(shè)備完成醫(yī)生預(yù)約工作,無需到醫(yī)院現(xiàn)場預(yù)約；在就診時進行醫(yī)技、化驗等檢查時,檢查結(jié)果會發(fā)送到患者移動通信設(shè)備上；醫(yī)藥處方同樣可以采用電子簽名技術(shù)發(fā)送至患者移動通信設(shè)備上，方便患者在指定的藥房購藥；在支付方式上，微信、支付寶等新的移動支付方便為患者提供便捷支付；患者離院后,還會定期收到有針對性的健康宣教信息,復(fù)查、隨訪提醒信息等；對于需要長期監(jiān)控心率、血壓、血糖、心電的患者,還可以通過移動通信設(shè)備將采集的數(shù)據(jù)上傳至中心服務(wù)器,方便醫(yī)務(wù)人員瀏覽監(jiān)測；對于監(jiān)測數(shù)據(jù)異常需要馬上就醫(yī)的患者,會即刻通知到患者本人?？傊瑢⒁酝苫颊吒械讲贿m發(fā)起就醫(yī)行為,改變?yōu)橹鲃雨P(guān)注患者健康,做到預(yù)約、提醒,將疾病發(fā)病控制在最低范圍內(nèi)[10]。

4 結(jié)語

互聯(lián)網(wǎng)+是推動實現(xiàn)分級診療成功落地的技術(shù)保障、信息支撐[11]。通過利用互聯(lián)網(wǎng)+理念和信息手段，有助于促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，提升基層服務(wù)水平與效率，合理引導(dǎo)病人就醫(yī)流向，實現(xiàn)健康管理與醫(yī)療服務(wù)一體化，推動建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)制度。當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)+正處于起步階段，基于互聯(lián)網(wǎng)+的分級診療還存在法律法規(guī)不健全、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)信息化基礎(chǔ)不足、互聯(lián)互通有待進一步完善、缺乏信息化支撐下的分級診療標(biāo)準、網(wǎng)絡(luò)安全有待加強等問題[12]?；ヂ?lián)網(wǎng)+分級診療不僅涉及醫(yī)療衛(wèi)生部門，還涉及醫(yī)藥、醫(yī)保、互聯(lián)網(wǎng)公司等部門，互聯(lián)網(wǎng)+時代的分級診療體系構(gòu)建尚需各方的共同努力。