陳柳燕（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧市 530021）

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做好現(xiàn)行醫(yī)院結(jié)算工作完善醫(yī)保財(cái)務(wù)管理

陳柳燕（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧市 530021）

新醫(yī)改政策的出臺(tái)，使得全民參保的覆蓋面也越來越廣，在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的人數(shù)也不斷增加，醫(yī)院墊付的醫(yī)保費(fèi)用以及新農(nóng)合資金的數(shù)目也不斷增多，且對于類別不同的參保者，醫(yī)保結(jié)算的方式也大不相同，這就增大了確認(rèn)醫(yī)保收入以及處理賬務(wù)的難度?，F(xiàn)階段的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理已經(jīng)無法與新醫(yī)改的形勢發(fā)展的需要相適應(yīng)，所以建立并完善醫(yī)保財(cái)務(wù)管理，防止醫(yī)院財(cái)務(wù)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)很有必要。本文就對醫(yī)院結(jié)算過程中遇到的問題進(jìn)行了初步的探討。

醫(yī)保；醫(yī)院結(jié)算方式；醫(yī)院會(huì)計(jì)核算

1　引言

近幾年，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面越來越廣，參保的人數(shù)不斷增多，醫(yī)院的主要收入更主要的則是來源于醫(yī)保收入。醫(yī)保政策十分的復(fù)雜，因而醫(yī)院財(cái)務(wù)管理跟平常的財(cái)務(wù)管理大不相同，而醫(yī)保結(jié)算則是其中一個(gè)重要的組成部分，因此加強(qiáng)對醫(yī)保的財(cái)務(wù)管理有著十分重要的意義。強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要舉措就是改善醫(yī)保。

2　現(xiàn)行醫(yī)院醫(yī)保賬務(wù)處理流程

發(fā)生醫(yī)保統(tǒng)籌金時(shí)，財(cái)務(wù)部門要按照門診、住院部報(bào)送的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金額做“借：應(yīng)收醫(yī)療款——醫(yī)保（新農(nóng)合）統(tǒng)籌金；貸：醫(yī)療收入”。

醫(yī)院醫(yī)保部門在月末則要向省、市、縣醫(yī)保中心（新農(nóng)合管理中心）提供本月墊付的醫(yī)保統(tǒng)籌資金統(tǒng)計(jì)資料，由省、市、縣級醫(yī)保中心（新農(nóng)合管理中心）審核相關(guān)資料情況后，按照審核后的結(jié)果向醫(yī)院撥付金額。

醫(yī)院在收到省、市、縣醫(yī)保中心（新農(nóng)合管理中心）撥付的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金時(shí)，按實(shí)際撥付統(tǒng)籌金額做“借：銀行存款；貸：應(yīng)收醫(yī)療款——醫(yī)保統(tǒng)籌金。”

3　醫(yī)保結(jié)算方式對醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的影響

為了不斷的平衡醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系，我國不斷更新醫(yī)保結(jié)算的方式，以便激勵(lì)并提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院是這項(xiàng)規(guī)定的最終執(zhí)行者，為了最大程度的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)所規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)院對病人提供服務(wù)時(shí)，要盡量的對成本進(jìn)行控制，使其在規(guī)定的范圍內(nèi)。這樣一來就能夠得到更為合理的醫(yī)?；?，使得三方都能夠獲得贏利。

4　現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)院會(huì)計(jì)核算中出現(xiàn)的問題

4.1 出院病人的醫(yī)療費(fèi)以及醫(yī)療住院收入不一致

無論是哪個(gè)行業(yè)，收入是衡量行業(yè)的經(jīng)營狀況及發(fā)展的主要指標(biāo)之一，而衡量醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)的經(jīng)營狀況以及發(fā)展的重要指標(biāo)即是醫(yī)院的定期收入，醫(yī)院住院收入進(jìn)行確認(rèn)時(shí)使用的是權(quán)責(zé)發(fā)生制，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則使用的是收付實(shí)現(xiàn)制確認(rèn)出院病人醫(yī)療費(fèi)用。國家新出臺(tái)的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》明確規(guī)定，醫(yī)院對病人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，所得收入需根據(jù)國家所規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算，在確定出收入金額時(shí)再進(jìn)行記賬。

4.2 沖減差額的醫(yī)療收入不作為當(dāng)期的醫(yī)療收入

新的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中，對醫(yī)療收入“結(jié)算差額”進(jìn)行了有效的規(guī)范，并對其進(jìn)行了具體調(diào)整，其主要目的在于能夠?qū)⑨t(yī)院在結(jié)算年度內(nèi)未收回的定額款項(xiàng)沖減當(dāng)期收入，使用此結(jié)算方式有助于對醫(yī)院的會(huì)計(jì)進(jìn)行核算，但是，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在撥付醫(yī)療款項(xiàng)時(shí)比較滯后，導(dǎo)致醫(yī)院每個(gè)月收到的醫(yī)療保險(xiǎn)都是上個(gè)月的款項(xiàng)，醫(yī)院會(huì)計(jì)在進(jìn)行金額結(jié)算時(shí)難以與醫(yī)院收到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的款項(xiàng)時(shí)間保持一致，嚴(yán)重違反了照權(quán)責(zé)核算金額的規(guī)定，最終對數(shù)據(jù)的真實(shí)性以及有效性產(chǎn)生了嚴(yán)重的營銷，所以，醫(yī)院的醫(yī)療收入不應(yīng)該將沖減差額算入其中。

4.3 結(jié)算差額對醫(yī)院成本核算的影響

由于醫(yī)院在實(shí)際進(jìn)行差額結(jié)算時(shí)未能夠跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付款項(xiàng)的時(shí)間保持一致，醫(yī)院會(huì)計(jì)就難以對核算結(jié)果進(jìn)行核實(shí)，從而難以沖減核算收入，導(dǎo)致醫(yī)療收入的結(jié)算差額存在著較多的不確定因素，計(jì)提的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金中的數(shù)據(jù)的真實(shí)性也難以得到保證，嚴(yán)重影響了醫(yī)院會(huì)計(jì)核算工作，從而難以有效的控制好醫(yī)院的成本管理和醫(yī)療費(fèi)用。

5　現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式在醫(yī)院會(huì)計(jì)核算中的問題及對策

5.1 減少醫(yī)?？劭?/p>

醫(yī)院要組織醫(yī)院的人員共同學(xué)習(xí)《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，并依照科室詳細(xì)了解醫(yī)保政策，使得醫(yī)院的人員能夠?qū)︶t(yī)院受醫(yī)保影響的重要性有個(gè)詳細(xì)的了解，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化發(fā)展。還應(yīng)該減少醫(yī)?？劭睿热绮恢貜?fù)收費(fèi)和不亂檢查等，使醫(yī)保資金得到最大的利用，醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)更加迅速。

5.2 完善醫(yī)保結(jié)算辦法

規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式對于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行起到了十分重要的作用，而主要體現(xiàn)在兩方面：①醫(yī)保費(fèi)用的支出很大程度上取決于醫(yī)保結(jié)算的方式，有利于提高醫(yī)院、病人以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)這三者之間的利益。②醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算時(shí)要以總額預(yù)算為主要的結(jié)算方式，并以混合式的結(jié)算方式對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。

5.3 加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的溝通

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)定期給醫(yī)院進(jìn)行預(yù)撥款，并在此基礎(chǔ)上，增強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的交流及溝通，便于更好的核對醫(yī)院得到的費(fèi)用情況以及結(jié)果，確保工作的一致性。當(dāng)前，醫(yī)保的改革進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)院、病人、醫(yī)保機(jī)構(gòu)三者在很大程度上成為了一個(gè)契合點(diǎn)，在減輕國家負(fù)擔(dān)的同時(shí)，人們也能在改革中得到應(yīng)得的利益和實(shí)惠。

5.4 健全醫(yī)保管理檔案，合理運(yùn)用不同的結(jié)算方式

醫(yī)保中心要做好醫(yī)保檔案的管理工作，不斷推進(jìn)檔案管理信息化的建設(shè)，通過采購、研發(fā)檔案管理信息系統(tǒng)，加強(qiáng)軟硬件基礎(chǔ)建設(shè)，提高檔案人員素質(zhì)等措施，提高檔案管理效率和利用率，為醫(yī)保結(jié)算和決策提供服務(wù)支撐。同時(shí)，應(yīng)合理運(yùn)用不同的結(jié)算方式，如總額控制、均值管理、定額結(jié)算、考核決算、單病種結(jié)算等多種不同的結(jié)算方式，以滿足群眾不同的醫(yī)療服務(wù)需求，規(guī)范醫(yī)保結(jié)算管理流程，及時(shí)進(jìn)行糾偏，避免大病小治、小病大治等不合理現(xiàn)象。醫(yī)保中心應(yīng)建立大額醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算審核制度，通過組織專家評審，加強(qiáng)對大額醫(yī)療費(fèi)用支出的控制和管理，評審結(jié)果在一定范圍內(nèi)通報(bào)，以提高震懾效果。同時(shí)，醫(yī)保中心應(yīng)定期公布兩定機(jī)構(gòu)有關(guān)費(fèi)用情況，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

5.5 大力推行醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算的聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算

醫(yī)保中心要不斷對結(jié)算方式進(jìn)行創(chuàng)新，積極推行醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算以及異地結(jié)算的制度?，F(xiàn)階段，許多地區(qū)已開始嘗試醫(yī)保刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算，即患者在持卡就醫(yī)后只要負(fù)擔(dān)個(gè)人所需承擔(dān)的費(fèi)用，而對其應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門直接進(jìn)行結(jié)算，節(jié)省了參保人員的醫(yī)療報(bào)銷時(shí)間，參保人員無須再進(jìn)行墊付資金，避免了“報(bào)銷周期長，個(gè)人墊付款多”的問題。然而在醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算中，醫(yī)保中心和醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息和資源聯(lián)網(wǎng)共享，控制資金回收和支出風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)保中心應(yīng)積極嘗試推行異地結(jié)算，可先與周邊地區(qū)或人口流動(dòng)頻密地區(qū)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，通過規(guī)范醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，做好不同醫(yī)保體系之間的銜接問題，破解異地結(jié)算種種難題，為外地病人來我院享受醫(yī)保權(quán)益提供保障。

6　改進(jìn)和管理醫(yī)保資金的措施

6.1 不斷建立健全醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度

①要建立醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)，對每個(gè)崗位的職責(zé)權(quán)限進(jìn)行劃分，責(zé)任到人，防止財(cái)務(wù)管理出現(xiàn)空缺。②為了有效提高辦事的效率，務(wù)必要確保內(nèi)部管理流程的規(guī)范性。需要注意的是醫(yī)保中心要樹立服務(wù)意識(shí)，本著為病人著想的的態(tài)度，不斷優(yōu)化報(bào)銷的審核和撥付工作，為病人提供便利。此外，還要不斷規(guī)范以及監(jiān)督醫(yī)院的結(jié)算審核工作，加強(qiáng)對醫(yī)保預(yù)算的管理，防止出現(xiàn)套現(xiàn)以及騙保的問題。③醫(yī)保中心還要加強(qiáng)與相關(guān)機(jī)構(gòu)的溝通和協(xié)作，通過制定協(xié)議來規(guī)范和提高服務(wù)行為，同時(shí)加強(qiáng)考核力度。

6.2 加強(qiáng)對醫(yī)保財(cái)務(wù)的分析

要不斷對財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并不斷完善并健全醫(yī)保財(cái)務(wù)各項(xiàng)制度，對財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的整理以及分析進(jìn)行不斷的規(guī)范，制定有關(guān)的財(cái)務(wù)分析報(bào)告，定期對醫(yī)保資金的運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督和分析。同時(shí)，醫(yī)保結(jié)算中心還要積極促進(jìn)財(cái)務(wù)管理的信息化，建立一個(gè)統(tǒng)一的管理平臺(tái)，以便對醫(yī)保資金進(jìn)行支付和轉(zhuǎn)移，同時(shí)還要對這些流程進(jìn)行實(shí)時(shí)管理，使醫(yī)保的財(cái)務(wù)管理更加具有針對性，透明度也更高。此外，還要通過分析數(shù)據(jù)來建立相應(yīng)的預(yù)警機(jī)制，改變過去的那種事后管理的模式，進(jìn)行事前預(yù)防和事中監(jiān)督。

6.3 加強(qiáng)對醫(yī)保財(cái)務(wù)的監(jiān)察力度

醫(yī)保管理中心要加大對財(cái)務(wù)的監(jiān)察力度，使醫(yī)保管理更加規(guī)范，降低醫(yī)保的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)保資金的安全，切實(shí)維護(hù)參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員的利益。目前很多參保人員對醫(yī)保政策和知識(shí)都缺乏一定的了解，所以醫(yī)保中心可以借助廣播、電視和網(wǎng)絡(luò)等媒介對醫(yī)保政策和知識(shí)進(jìn)行宣傳，提高他們對基本知識(shí)的掌握，進(jìn)而提高政策意識(shí)。此外，還要定期對醫(yī)保人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)，提高他們的法律意識(shí)。總之，醫(yī)保管理中心可以借助多種途徑加強(qiáng)對醫(yī)保財(cái)務(wù)的監(jiān)察力度。

7　結(jié)語

總之，醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算受醫(yī)保結(jié)算方式的改革影響深重，不但完善了醫(yī)院會(huì)計(jì)核算體系，而且對成本的管理進(jìn)行了相應(yīng)的規(guī)范，有效提高了會(huì)計(jì)核算信息的真實(shí)性以及有效性，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。盡管如此，新的核算制度方式還會(huì)受到多方面因素的限制，對醫(yī)院的行為造成了一定的約束，基于此，還需要對醫(yī)保核算方式進(jìn)行更進(jìn)一步的改革，使得人們在獲得更多優(yōu)惠的同時(shí)，促進(jìn)我國醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展。

［1］蔡宗泰.淺析現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理［J］.商業(yè)會(huì)計(jì)，2015（22）：12.

［2］賀 奕.改善醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算方式，強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理［J］.現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2015（16）：89～89.

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陳柳燕（1978-），女，會(huì)計(jì)師，本科，主要從事醫(yī)院會(huì)計(jì)工作。

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