韓鵬慧，江魁明，郭慶祿，歐陽春艷，雷 瓊，歐娟婷

（廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 511400）

超聲及MRI在胎盤植入中的診斷價值

韓鵬慧，江魁明，郭慶祿，歐陽春艷，雷 瓊，歐娟婷

（廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 511400）

目的：對比分析超聲、MRI在胎盤植入中的診斷價值；探討胎盤植入在超聲及MRI中的主要影像表現(xiàn)。方法：回顧性分析256例胎盤植入高風(fēng)險晚期妊娠患者超聲及MRI檢查的影像資料，根據(jù)超聲診斷結(jié)果及MRI閱片結(jié)果，分別與術(shù)中臨床診斷結(jié)果進行比較，對比分析兩者在胎盤植入中的診斷價值。結(jié)果：256例胎盤植入高風(fēng)險晚期妊娠患者中共有50例經(jīng)術(shù)中臨床診斷為胎盤植入。超聲準確診斷50例胎盤植入患者中的32例，敏感性64.0%，特異性99.5%，陽性預(yù)測值97.0%，陰性預(yù)測值91.9%，而MRI準確診斷50例胎盤植入中的39例，敏感性78.0%，特異性99.5%，陽性預(yù)測值97.5%，陰性預(yù)測值94.9%。超聲及MRI在診斷胎盤植入的敏感性及特異性均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。胎盤植入在超聲中的影像表現(xiàn)主要為胎盤后間隙不規(guī)則或消失，彩色多普勒示胎盤后或胎盤實質(zhì)內(nèi)有較大的血池及增粗的血管；在MRI中最常見的影像表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層分界模糊，子宮局部膨出，SSFSE序列圖像顯示胎盤內(nèi)和/或胎盤與子宮交界處可見條帶狀低信號影。結(jié)論：超聲及MRI對胎盤植入均有較高的診斷價值。胎盤植入在超聲及MRI中均存在較為特征性的影像表現(xiàn)。

胎盤疾病；超聲檢查，多普勒，彩色；磁共振成像

胎盤植入是孕婦圍產(chǎn)期死亡的重要原因之一。正常情況下，胎盤底蛻膜將胎盤絨毛與子宮內(nèi)肌層分隔開來。當?shù)淄懩p傷時，胎盤絨毛可直接侵入子宮肌層，根據(jù)侵入的深度可分為粘連性胎盤植入、植入性胎盤植入和穿透性胎盤植入。導(dǎo)致胎盤植入的高危因素包括前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、多次流產(chǎn)和刮宮術(shù)等[1]。有研究[2]表明前置胎盤和剖宮產(chǎn)史具有協(xié)同作用，前置胎盤合并1次、2次、3次剖宮產(chǎn)發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險分別高達11%、40%及61%。產(chǎn)前準確診斷胎盤植入可為產(chǎn)科醫(yī)生術(shù)前準備及評估提供有力的支持，避免產(chǎn)時出血性休克、DIC等嚴重并發(fā)癥。

超聲是胎盤的常規(guī)檢查方法，因其檢查方便且相對經(jīng)濟而廣泛使用。最近，隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，快速成像技術(shù)已開始應(yīng)用于胎盤植入的診斷。MRI快速成像技術(shù)可不受胎兒運動、孕婦呼吸及胃腸道運動而產(chǎn)生運動偽影。有研究[3]表明，MRI快速成像技術(shù)是診斷胎盤植入的有效方法。本研究旨在較大樣本量基礎(chǔ)上進一步分析超聲及MRI在胎盤植入中的診斷價值，探討胎盤植入在超聲及MRI中的主要影像表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析廣東省婦幼保健院2012年3月—2015年2月256例因前置胎盤合并剖宮產(chǎn)史、宮腔操作史或流產(chǎn)史等胎盤植入高風(fēng)險晚期妊娠患者超聲及MRI影像資料。孕婦年齡23～40歲，中位年齡30歲。患者同期接受超聲及MRI檢查，兩種檢查間隔時間不超過3d，并與術(shù)中臨床診斷結(jié)果進行比較。

1.2 檢查方法

超聲檢查應(yīng)用彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3.5 MHz?；颊哐雠P位，膀胱適當充盈，經(jīng)腹連續(xù)掃查，觀察子宮輪廓、胎盤與子宮肌層關(guān)系及子宮旁情況，并用彩色多普勒觀察胎盤內(nèi)血流情況。MRI檢查采用GE公司Breva型1.5T MRI掃描儀，為清楚顯示膀胱底壁，囑孕婦膀胱部分憋尿?；颊哐雠P于檢查床，足先進，采用SSFSE、FIESTA、T1WI及DWI序列掃描，常規(guī)掃描軸位、矢狀位及冠狀位，對可疑胎盤植入處，在與子宮壁垂直方向加掃SSFSE序列。SSFSE序列掃描參數(shù)：TR 4 000，TE：80，F(xiàn)OV：42× 42，層厚7.0 mm；FIESTA序列掃描參數(shù)：TR 3.4，TE 1.5，F(xiàn)OV：42×42，層厚7.0 mm；T1WI序列掃描參數(shù)：TR 180，TE 2.1，F(xiàn)OV：42×42，層厚：7.0 mm；DWI掃描參數(shù)：TR 5400，TE 75，F(xiàn)OV：42×42，層厚7.0 mm，b=1 000 s/mm2。檢查時間約20 min。

1.3 圖像分析

超聲及MRI采用雙盲法分別作出診斷。超聲檢查由高年資的超聲科醫(yī)師操作，并做出診斷。參考俞崢等報道[4]，制定胎盤植入的超聲診斷標準為胎盤后間隙不規(guī)則或消失，植入部位子宮肌層回聲不均，子宮肌層缺失或中斷，彩色多普勒可見散在分布的胎盤實質(zhì)內(nèi)的血竇，血流紊亂，膀胱子宮陷凹處血流豐富等。MRI影像診斷結(jié)果由兩名有經(jīng)驗的MRI診斷醫(yī)師獨立閱片，意見不一致時共同討論后得出一致意見。根據(jù)Lax等[5]報道，制定胎盤植入MRI診斷標準為：①胎盤底蛻膜與子宮內(nèi)肌層分界模糊；②子宮輪廓發(fā)生改變，局部子宮膨出；③胎盤信號不均勻，SSFSE序列圖像顯示胎盤內(nèi)或胎盤與子宮交界處可見條帶狀異常信號影；④胎盤內(nèi)可見粗大且走行扭曲的異常血管影。另在DWI圖像中，如胎盤邊緣欠光整，子宮肌層不自然變薄，高信號胎盤組織植入子宮肌層則高度懷疑胎盤植入。最終診斷結(jié)果依據(jù)術(shù)中臨床診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行分析，利用配對資料卡方檢驗法比較超聲及MRI在診斷胎盤植入中的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

256例胎盤植入高風(fēng)險晚期妊娠患者中共有50例經(jīng)術(shù)中臨床診斷為胎盤植入，其中子宮切除者1例，產(chǎn)后出血而行介入下子宮動脈栓塞術(shù)者10例。超聲及MRI診斷結(jié)果詳見表1。超聲準確診斷50例胎盤植入患者中的32例，敏感性64.0%，特異性99.5%，陽性預(yù)測值97.0%，陰性預(yù)測值91.9%，而MRI準確診斷50例胎盤植入中的39例，敏感性78.0%，特異性99.5%，陽性預(yù)測值97.5%，陰性預(yù)測值94.9%。超聲及MRI在診斷胎盤植入的敏感性及特異性均無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。

表1 超聲及MRI診斷胎盤植入病例數(shù)并與術(shù)中臨床結(jié)果對照

胎盤植入在超聲中的主要影像表現(xiàn)為胎盤后間隙不規(guī)則或消失，彩色多普勒示胎盤后或胎盤實質(zhì)內(nèi)有豐富的血流和血竇，血流紊亂湍急，而胎盤植入在MRI中最常見的影像表現(xiàn)為胎盤與子宮內(nèi)肌層分界模糊、局部子宮膨出、SSFSE序列圖像顯示胎盤或胎盤與子宮交界處可見條帶狀異常信號影，對比觀察FIESTA及SSFSE序列圖像，可辨別出SSFSE序列圖像上哪些條帶狀異常信號影為擴張迂曲的血管。在DWI序列圖像中，當b=1 000 s/mm2，胎盤相對于子宮肌層表現(xiàn)為高信號，如胎盤邊緣欠光整，子宮肌層不自然變薄，高信號胎盤組織植入子宮肌層則高度懷疑胎盤植入，如圖1。

3 討論

隨著我國開放二胎政策的實施，原本有剖宮產(chǎn)史婦女再次懷孕時導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)病率增加。胎盤植入是產(chǎn)后大出血的主要原因之一，產(chǎn)前準確診斷胎盤植入顯得異常重要，目前主要的影像檢查方法有超聲和磁共振，本研究通過對比分析顯示超聲及MRI在診斷胎盤植入的敏感性及特異性方面無明顯差異，這與以往報道相同[6-7]，但在某些特定的情況下，MRI較超聲有優(yōu)勢，例如當胎盤位于子宮后壁者，因胎體的遮擋影響觀察胎盤情況，Levine等[8]報道超聲在診斷子宮后壁胎盤植入中較磁共振敏感性差。另外，當孕婦過于肥胖而影響到超聲圖像的質(zhì)量，從而影響到胎盤植入的檢出，而磁共振不受這些因素影響，故在此情況下，可進一步行MRI檢查。

圖1 胎盤植入患者，26歲，孕37周，彩色多普勒（圖1a）示胎盤后有豐富血流。磁共振DWI圖像（圖1b）、FIESTA及SSFSE（圖1c，1d短箭頭）序列矢狀位圖像均可顯示局部子宮肌層變薄，子宮膨出，局部胎盤侵入子宮肌層。FIESTA（圖1c，1e長箭頭）序列圖像顯示胎盤內(nèi)異常粗大且扭曲的高信號血管影，SSFSE序列圖像（圖1d，1f長箭頭）則表現(xiàn)為低信號影。Figure 1.A 26-year-old patient at gestational of 37 weeks with placental implantation.Doppler ultrasound(Figure 1a)shows hypervascularity in uterine and serosa interface.DWI(Figure 1b)Fiesta and SSFSE(Figure 1c,1d short arrow)sagittal plane images all shows the focal thinning of the myometrium,uterine bulging,and parts of the placenta invading into the myometrium.Fiesta images(Figure 1c,1e long arrow) shows the signals of abnormal increase and line distortion vessels in placenta are high.On SSFSE images(Figure 1d,1f long arrow),the signals of vessels are low.

胎盤植入時，超聲主要表現(xiàn)為胎盤后間隙消失或不規(guī)則，蛻膜下方子宮肌層回聲不均，肌層缺失或完全中斷，以及CDFI示胎盤后或胎盤實質(zhì)內(nèi)有豐富的血流和血竇，血流紊亂湍急[9]。胎盤植入在MRI中主要表現(xiàn)為子宮與胎盤間隙模糊、子宮局部異常膨隆以及SSFSE序列圖像顯示胎盤內(nèi)可見條帶狀低信號影[5]。子宮異常膨隆可能是因為肌層受胎盤絨毛侵入，肌張力減低而導(dǎo)致局部異常膨出。妊娠晚期因胎盤老化，可出現(xiàn)輕度信號不均勻，但在胎盤植入患者中，胎盤信號明顯不均勻，SSFSE序列圖像中常?？梢姷綏l狀低信號影，這種條帶狀低信號影可能為增粗扭曲的血管或異常的纖維素沉著影。當胎盤植入子宮肌層，常伴隨著胎盤內(nèi)出現(xiàn)異常增大的血池或增粗扭曲的血管影，血管影可延伸至子宮肌層，當胎盤剝離時血管破裂導(dǎo)致大出血，超聲多普勒可敏感的觀察到胎盤內(nèi)增大的血池及迂曲增粗的血管，表現(xiàn)為一個或多個不規(guī)則的低回聲腔隙，并可見細密點狀回聲滾動。同樣，MRI也可以在胎盤植入患者中觀察到胎盤中異常增粗扭曲的血管及增大的血池。增粗扭曲的血管或增大的血池在SSFSE序列圖像上表現(xiàn)為低信號，而在FIESTA圖像上表現(xiàn)為高信號，將兩者圖像對比觀察，很容易與可能由纖維素沉積引起的條帶狀低信號影進行鑒別。Riteau等[10]報道異常增粗扭曲的血管與子宮壁垂直是診斷胎盤植入較特異的影像特征。有研究[11]顯示，當胎盤異常增粗的血管內(nèi)徑＞5 mm，診斷胎盤植入的可能性更大，血管異常增粗的程度及血池的大小也可能與胎盤累及的范圍及植入的深度有關(guān)。Lim等[12]通過在SSFSE序列圖像上計算低信號影體積發(fā)現(xiàn)胎盤植入患者與正常胎盤孕婦胎盤內(nèi)低信號體積有明顯差異，且在粘連性胎盤植入、植入性胎盤植入及穿透性胎盤植入患者中胎盤低信號影的體積也明顯不同。在DWI序列圖像中，當b=1 000 s/mm2，胎盤表現(xiàn)為高信號，而子宮肌層信號弱于胎盤，如高信號胎盤邊緣欠光整，局部突出，子宮肌層不自然變薄，則高度懷疑胎盤植入。因b=0 s/mm2時胎盤與子宮肌層均表現(xiàn)為高信號，Morita等[13]將b=0 s/mm2與b=1 000 s/mm2兩者圖像進行融合，觀察局部子宮肌層是否變薄及光整，但此方法最大的障礙在于孕晚期子宮肌層通常菲薄，特別是有剖宮產(chǎn)史患者，肌層更薄，很難分辨胎盤植入肌層還是正常肌層。

總之，超聲及MRI兩種影像檢查方法對胎盤植入均有較高的診斷價值。胎盤植入在超聲及MRI中均存在較為特征性的影像表現(xiàn)。超聲因其經(jīng)濟方便，仍然是產(chǎn)前診斷胎盤植入首選方法，磁共振可作為超聲的一種輔助檢查手段，兩者結(jié)合，可進一步提高診斷準確率。

[1]Gielchinsky Y,Rojansky N,Fasouliotis SJ,etal.Placenta accreta—summary of 10 years:a survey of 310 cases[J].Placenta, 2002,23(2-3):210-214.

[2]Silver RM,Landon MB,Rouse DJ,et al.Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1226-1232.

[3]Teo TH,Law YM,Tay KH,et al.Use of magnetic resonance imaging in evaluation of placental invasion[J].Clin Radiol,2009, 64(5):511-516.

[4]俞崢，魯紅.超聲對胎盤植入的診斷價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2003，12（9）：562-563.

[5]Lax A,Prince MR,Mennitt KW,et al.The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion[J].Magn Reson Imaging,2007,25(1):87-93.

[6]Dwyer BK,Belogolovkin V,Tran L,et al.Prenatal diagnosis of placenta accreta:sonography or magnetic resonance imaging?[J].J Ultrasound Med,2008,27(9):1275-1281.

[7]Meng X,Xie L,Song W.Comparing the diagnostic value of ultrasound and magnetic resonance imaging for placenta accreta: a systematic review and meta-analysis[J].Ultrasound Med Biol, 2013,39(11):1958-1965.

[8]Levine D,Hulka CA,Ludmir J,et al.Placenta accreta: evaluation with color Doppler us,power Doppler us,and MR imaging[J].Radiology,1997,205(3):773-776.

[9]張力，李萍，何國琳，等.經(jīng)腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中的價值 [J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（12）：799-802.

[10]Riteau AS,Tassin M,Chambon G,etal.Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta[J].PLoS One,2014,9(4):e94866.

[11]Derman AY,Nikac V,Haberman S,et al.MRI of placenta accreta:a new imaging perspective[J].AJR,2011,197(6):1514-1521.

[12]Lim PS,Greenberg M,Edelson MI,et al.Utility of ultrasound and MRI in prenatal diagnosis of placenta accreta:a pilot study [J].AJR,2011,197(6):1506-1513.

[13]Morita S,Ueno E,Fujimura M,et al.Feasibility of diffusionweighted MRI for defining placental invasion[J].J Magn Reson Imaging,2009,30(3):666-671.

The value of ultrasonography and MRI in the diagnosis of placenta accreta

HAN Peng-hui,JIANG Kui-ming,GUO Qing-lu,OUYANG Chun-yan,LEI Qiong,OU Juan-ting
(Guangdong Wemen and Children Hospital,Guangzhou 511400,China)

Objective:To compare the value of ultrasonography and MRI in the diagnosis of suspected abnormal placental implantation,and discuss ultrasonography and MRI features in patients with placental invasion.Methods:The sonographic and MRI scan of 256 patients at risk of placenta accreta was reviewed retrospectively.Finding patients of placenta accreta with ultrasound and MRI were compared with clinical findings with delivery,and then compared the value of ultrasonography and MRI in the diagnosis of suspected abnormal placental implantation.Results:Of the 256 patients at risk of placenta accreta, 50 patients were confirmed with abnormal placental implantation by the operative finding.Ultrasonography was correctly identified in 32 of 50 patients with placenta accreta,sensitivity 64.0%,specificity 99.5%,positive predictive value 97.0%,negative predictive value 91.9%.With MRI,abnormal placentations were correctly identified in 39 of 50 patients,with sensitivity 78.0%,specificity 99.5%,positive predictive value 97.5%,and negative predictive value 94.9%.Ultrasonography and MRI showed no statistically difference in identifying patients with abnormal placental implantation(P>0.05).The main features of placental implantation on ultrasonography were intraplacental lacunae and loss of the normal retroplacental clear space,bigger vascular lake and increased vascularization in placenta or uterine and serosa interface.At MRI,blurred of the interface placenta and uterine myometrium,uterine bulging and the presence of dark intraplacental bands on SSFSE images in intraplacental or uterine and serosa interface are of the main features of placental implantation.Conclusion:Both ultrasound and MRI have higher diagnostic value in placental implantation.There are both specific findings in placenta accreta on ultrasonography and MRI.

Placenta diseases;Ultrasonography,Doppler,color;Magnetic resonance imaging

R714.462；R445.1；R445.2

A

1008-1062（2016）03-0194-04

2015-07-28；

2015-09-14

韓鵬慧（1982-），男，江西九江人，主治醫(yī)師。E-mail：hanpenghui2009@163.com

江魁明，廣東省婦幼保健院放射科，511400。E-mail：Kmjiang64@sina.com