衛(wèi) 煒，王 紅，王建華

（北京軍區(qū)總醫(yī)院超聲科，北京 100700）

胎兒消化系統(tǒng)異常的產(chǎn)前超聲診斷與妊娠結(jié)局

衛(wèi) 煒，王 紅，王建華

（北京軍區(qū)總醫(yī)院超聲科，北京 100700）

目的：探討胎兒消化系統(tǒng)異常產(chǎn)前超聲特征與妊娠結(jié)局。方法：對(duì)2012年8月—2014年8月來(lái)我院就診的20～39周的6 328例孕婦進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)檢查，并對(duì)24例胎兒消化系統(tǒng)異?；颊哌M(jìn)行追蹤觀察，結(jié)合尸檢或出生后手術(shù)對(duì)照比較。結(jié)果：胎兒消化系統(tǒng)異常發(fā)生率為0.38%（24/6 328），24例產(chǎn)前超聲診斷消化系統(tǒng)異常的胎兒中自然產(chǎn)19例（79.1%），引產(chǎn)及胎死宮內(nèi)5例（20.8%），全部病例經(jīng)引產(chǎn)后尸檢或分娩后新生兒超聲隨訪證實(shí)，產(chǎn)前超聲診斷準(zhǔn)確率為91.6%，漏診2例（2例肛門閉鎖漏診），在胎兒消化系統(tǒng)異常中，十二指腸閉鎖或狹窄最多見(jiàn)；單發(fā)畸形的胎兒預(yù)后較好。結(jié)論：彩超能夠較客觀的動(dòng)態(tài)觀察胎兒消化道生理性變化及異常，在診斷胎兒消化系統(tǒng)畸形中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育及胎兒出生后及時(shí)治療具臨床指導(dǎo)意義。

消化系統(tǒng)畸形；胎兒；超聲檢查，產(chǎn)前

胎兒消化系統(tǒng)畸形是常見(jiàn)的先天畸形，產(chǎn)前超聲能準(zhǔn)確提示大部分胎兒消化系統(tǒng)異常，通過(guò)對(duì)胎兒的預(yù)后評(píng)估，有利于指導(dǎo)臨床選擇適宜的分娩時(shí)機(jī)及處理措施。我院近2年產(chǎn)前超聲檢出胎兒消化系統(tǒng)異常共24例，現(xiàn)將產(chǎn)前超聲表現(xiàn)及妊娠結(jié)局分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年8月—2014年8月孕20～39周來(lái)我院行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦6 328例，其中胎兒消化系統(tǒng)異常24例 （0.38%），孕婦年齡22～42歲，平均（27±6.3）歲。對(duì)來(lái)我院行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦均行腹部超聲檢查。

1.2 儀器與方法

使用 GE E8三維超聲成像系統(tǒng)，Toshiba ISTYLE二維超聲，探頭頻率為5～10 MHz。觀察胎兒頭、頸、胸、腹部、脊柱及四肢，重點(diǎn)觀察胎兒胃泡、小腸、結(jié)腸和直腸，并測(cè)量其內(nèi)徑。對(duì)可疑病例進(jìn)行產(chǎn)后隨訪，對(duì)于嚴(yán)重消化道畸形進(jìn)行產(chǎn)后隨訪復(fù)查或引產(chǎn)尸檢證實(shí)。

2 結(jié)果

24例消化系統(tǒng)異常胎兒產(chǎn)前超聲表現(xiàn)及妊娠結(jié)局：產(chǎn)前超聲提示胎兒消化系統(tǒng)異常22例，漏診2例（8.3%，2例肛門閉鎖漏診）；出生后8例復(fù)查未見(jiàn)異常（33.3%）。超聲檢查后正常分娩19例，引產(chǎn)及胎死宮內(nèi)5例。24例異常病例具體情況見(jiàn)表1。

表1 24例胎兒消化系統(tǒng)異常的超聲診斷與妊娠結(jié)局

3 討論

3.1 胎兒消化系統(tǒng)異常的檢出率及常見(jiàn)畸形

超聲是產(chǎn)前診斷胎兒消化系統(tǒng)畸形最常用且實(shí)用的檢查方法，產(chǎn)前行MRI檢查胎兒消化系統(tǒng)畸形費(fèi)用高，不是動(dòng)態(tài)成像[1]，產(chǎn)前行高分辨力實(shí)時(shí)超聲檢查能檢出許多胎兒腹內(nèi)先天畸形，動(dòng)態(tài)追蹤觀察，并評(píng)估其預(yù)后，避免盲目引產(chǎn)或繼續(xù)妊娠而延誤引產(chǎn)時(shí)機(jī)。文獻(xiàn)報(bào)道，常見(jiàn)的胎兒胃腸道畸形有食道閉鎖、十二指腸閉鎖或狹窄、空腸與回腸閉鎖、結(jié)腸閉鎖及肛門閉鎖。腸道任何部位均可發(fā)生閉鎖，但最多見(jiàn)于回腸及空腸下部（36%～43%），其次是十二指腸及空腸近端（37%）[2]，本組24例產(chǎn)前超聲診斷消化道異常胎兒中，十二指腸閉鎖或狹窄最多見(jiàn)（6例，25.0%）。十二指腸閉鎖或狹窄的診斷并不困難，即胎兒上腹部見(jiàn)無(wú)回聲的“雙泡狀”結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)觀察兩者可相通。值得注意的是腸道閉鎖胎兒多合并染色體異常及多發(fā)畸形，所以必須對(duì)可疑胎兒進(jìn)行系統(tǒng)的超聲檢查[3]，單純的十二指腸閉鎖或狹窄預(yù)后較好。

胎兒腸道的發(fā)育規(guī)律及臟器特點(diǎn)決定其產(chǎn)前診斷時(shí)機(jī)有著特殊性，由于胎兒孕30周前消化道僅微有功能，孕32周左右時(shí)才發(fā)育完善[4]，隨胎兒消化系統(tǒng)的肌肉收縮能力的增強(qiáng)、發(fā)育的完善及胎兒宮內(nèi)吞咽羊水量的增多，很多消化系統(tǒng)的異常在孕晚期甚至圍生期才會(huì)明顯出現(xiàn)[5]。本組共13例消化系統(tǒng)異常在晚孕期首次診斷，占54.1%。最晚診斷的是1例小腸閉鎖，孕30周時(shí)超聲檢查未見(jiàn)異常，羊水量也正常，而于孕36周常規(guī)檢查時(shí)提示腹腔大量腸管擴(kuò)張（圖1），最寬內(nèi)徑2.8 cm，蠕動(dòng)增強(qiáng)。故應(yīng)重視對(duì)孕晚期胎兒消化系統(tǒng)的檢查，即使早期未發(fā)現(xiàn)任何異常的胎兒也不能輕視。

胃腸道的產(chǎn)前聲像圖是動(dòng)態(tài)變化的，病理超聲征象也只是間接征象，超聲只能看見(jiàn)不同部位的腸管擴(kuò)張，不能判斷其原因且定位也較困難[6]。因此，一過(guò)性胃腸擴(kuò)張、羊水過(guò)多等易發(fā)生過(guò)度診斷，由于胎兒期不會(huì)排便，晚孕期結(jié)腸內(nèi)徑可為正常值上限或稍擴(kuò)張，此時(shí)診斷胎兒消化道異常會(huì)有較高的假陽(yáng)性率[7]。本組資料中追蹤4例腸管擴(kuò)張，其產(chǎn)后隨訪結(jié)果均正常。因此，系統(tǒng)追蹤觀察在胃腸道異常的產(chǎn)前診斷中起著重要作用，僅僅表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張時(shí)系統(tǒng)追蹤觀察尤為重要。同樣，追蹤觀察對(duì)判斷消化系統(tǒng)異常胎兒的預(yù)后也起著重要作用，本組1例胎糞性腹膜炎在孕30周時(shí)表現(xiàn)為胎兒腹腔積液（最大深度1.8 cm），腹腔大量點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；于孕35周追蹤觀察發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔積液進(jìn)行性增多 （最大深度約6.2 cm），同時(shí)伴有脾大，肝臟表滿大量點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（圖2）。該胎兒出生后行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)多臟器衰竭死亡。

3.2 腸管強(qiáng)回聲與胎兒畸形

腸管強(qiáng)回聲不是一種疾病而是一種聲像圖表現(xiàn)，指腸管（尤其是小腸）回聲增強(qiáng)，其強(qiáng)度與骨相似。妊娠中期，約有0.2%～1.8%的病例可觀察到腸管高回聲影像[8]，文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)胎兒隨訪結(jié)果最終正常，但也有相當(dāng)一部分胎兒被證實(shí)合并異常，例如染色體異常、宮內(nèi)感染、少量腹水、腸梗阻、囊性纖維化等[9]。有作者將腸管強(qiáng)回聲分為兩級(jí)，Ⅰ級(jí)為腸管回聲強(qiáng)于肝臟；Ⅱ級(jí)為腸管回聲與骨相同或強(qiáng)于骨回聲[10]，本組資料中有3例是Ⅰ級(jí)，2例是Ⅱ級(jí)，3例出生后無(wú)異常。Ⅰ級(jí)（圖3）中有1例合并單臍動(dòng)脈，于超聲檢查后一周胎死宮內(nèi)；Ⅱ級(jí)（圖4）中有1例在中孕期僅發(fā)現(xiàn)腸管回聲增強(qiáng)，晚孕期超聲檢查又發(fā)現(xiàn)胎兒四肢長(zhǎng)骨小于孕周，心臟擴(kuò)大，臍靜脈肝內(nèi)段擴(kuò)張，胎兒早產(chǎn)，生后證實(shí)胎兒四肢短小，同時(shí)合并外生殖器畸形，該患兒因低血糖癥及呼吸衰竭死亡。胎兒腸管回聲強(qiáng)度的分級(jí)與胎兒預(yù)后的關(guān)系，因病例少，有待于積累資料和探討。

圖1 胎兒小腸閉鎖。胎兒腹腔可見(jiàn)大量擴(kuò)張的腸管回聲。 圖2 胎兒胎糞性腹膜炎。胎兒腹腔積液，肝臟表面可見(jiàn)大量點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。 圖3 腸管強(qiáng)回聲 （Ⅰ級(jí)）。腸管回聲強(qiáng)于肝臟。 圖4 腸管強(qiáng)回聲（Ⅱ級(jí)）。腸管回聲與骨骼相似。Figure 1.Fetal intestinal atresia.Fetal abdomen shows a large amount of expansion of intestinal echo.Figure 2.Fetal meconium peritonitis.The fetal abdominal cavity has the effusion,and liver surface can see a large number of spot-like echo.Figure 3.Dense echo of fetal intestinal canal(Ⅰ).The echo of the bowel is stronger than the echo of the liver.Figure 4.Dense echo of fetal intestinal canal(Ⅱ).The echo of the intestine is similar to bone.

3.3 胎兒肛門閉鎖

先天性肛門閉鎖屬胎兒先天性肛門直腸畸形，其發(fā)生率在活產(chǎn)兒中約為1∶5 000，是新生兒期一種常見(jiàn)的先天性消化道畸形，但是目前對(duì)胎兒肛門閉鎖的超聲診斷尚缺乏特異性的診斷方法，產(chǎn)前診斷率仍然很低。本組資料中，2例肛門閉鎖均漏診。此2例產(chǎn)前均未出現(xiàn)腸管擴(kuò)張或肛門閉鎖“雙葉征”的間接征象，診斷較困難，但其中1例胎兒還是有異常臨床癥狀，其晚孕期胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心基線持續(xù)偏低，反復(fù)復(fù)查均無(wú)改善。此2例胎兒為單純畸形，生后行手術(shù)治療，手術(shù)愈后良好。

3.4 胎兒消化系統(tǒng)的預(yù)后

胎兒消化系統(tǒng)異常的預(yù)后與三個(gè)因素有關(guān)，有無(wú)合并其他部位的先天畸形，有無(wú)呼吸道的并發(fā)癥，分娩時(shí)的孕周及體質(zhì)量。早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)杭昂喜⒒尾l(fā)癥兒預(yù)后較差，故產(chǎn)前一旦懷疑消化系統(tǒng)畸形，應(yīng)詳細(xì)作超聲檢查，以確定有無(wú)合并其他畸形，同時(shí)，應(yīng)做染色體檢查，如有異常應(yīng)考慮終止妊娠[11]。

產(chǎn)前超聲診斷胎兒消化系統(tǒng)畸形具有較高的符合率，通過(guò)實(shí)施系統(tǒng)追蹤觀察能更加提高診斷率，從而為臨床診治提供更多的依據(jù)。

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Prenatal ultrasound characteristics and pregnancy outcomes of abnormal digestive system in fetus

WEI Wei,WANG Hong,WANG Jian-hua
(Department of Ultrasound,Beijing Military General Hospital,Beijing 100700,China)

Objective:To investigate the prenatal ultrasound characteristics and pregnancy outcomes of abnormal digestive system in fetus.Methods:During August 2012 to August 2014,6 328 pregnant women were detected with ultrasound examination,and we conducted a follow-up study of 24 cases of abnormal fetal digestive system patients,combining with autopsy or after birth control operation.Results:The rate of abnormality in fetus digestive system was 0.38%(24/6 328).There were 19 cases of spontaneous labor(79.1%)and 5 cases of induced abortion(20.8%)in the 24 cases which were suspected with digestive system anomalies.All the cases have been confirmed by the follow-up ultrasound examination and autopsy.The prenatal diagnostic accuracy of ultrasound was 91.6%(22/24）.Two cases were missed(two cases of anal atresia).Duodenal atresia or stenosis was the most common abnormalities of fetal digestive system.Prognosis of fetus with single malformation is better.Conclusion:Color Doppler ultrasound can supply more objective and dynamic observation of the fetal digestive tract physio logical changes and the anomaly,which has important application value in the diagnosis of fetus digestive system malformations.

Digestive system abnormalities;Fetus;Ultrasonography,prenatal

R714.53；R445.1

A

1008-1062（2016）03-0191-03

2015-07-12；

2015-07-25

衛(wèi)煒（1979-），女，山西人，主治醫(yī)師。E-mail：575550636@qq.com

王建華，北京軍區(qū)總醫(yī)院超聲科，100700。E-mail：jhwang20056@sina.com