王金環(huán)，徐輝雄，劉琳娜，鄭曙光，孫麗萍，郭樂(lè)杭

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院超聲醫(yī)學(xué)研究所，上海 200072）

膽囊腺肌增生癥的超聲造影表現(xiàn)分析

王金環(huán)，徐輝雄，劉琳娜，鄭曙光，孫麗萍，郭樂(lè)杭

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院超聲醫(yī)學(xué)研究所，上海 200072）

目的：探討膽囊腺肌增生癥的超聲造影表現(xiàn)及特征。方法：回顧性分析2011年5月—2014年4月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的30例膽囊腺肌癥的病例資料。結(jié)果：30例膽囊腺肌癥動(dòng)脈期高增強(qiáng)25例、等增強(qiáng)5例。病灶內(nèi)血管形態(tài)，9例顯示對(duì)比劑先進(jìn)入增厚囊壁的黏膜層、隨即進(jìn)入漿膜層，呈周邊環(huán)狀增強(qiáng)（30%，9/30）。病變開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間（13.83±3.38）s，消退時(shí)間（56.29± 28.91）s。術(shù)前常規(guī)超聲診斷膽囊腺肌增生癥5例（16.7%，5/30），超聲造影診斷26例（86.7%，26/30）。11個(gè)病灶常規(guī)超聲檢查邊界顯示不清，超聲造影病灶邊界均顯示清晰。結(jié)論：膽囊腺肌癥超聲造影具有一定特征性，能顯著提高膽囊腺肌增生癥的診斷準(zhǔn)確率，值得臨床應(yīng)用推廣。

腺肌瘤；膽囊疾??；超聲檢查，多普勒，彩色

膽囊腺肌增生癥 （Gallbladder adenomyomatosis，GA)又稱(chēng)膽囊腺肌瘤，發(fā)病率為2.8%～5%，發(fā)病年齡多在40～60歲，女性多見(jiàn)[1]。是指膽囊黏膜上皮和肌層慢性增生引起的病變，主要特征為膽囊黏膜上皮廣泛延伸至增厚的膽囊肌層，形成多發(fā)憩室樣小囊，又稱(chēng)羅-阿氏竇。既往認(rèn)為本病無(wú)惡變傾向，現(xiàn)公認(rèn)為癌前病變[2]，故早期診斷非常重要。超聲是膽囊檢查的首選影像學(xué)方法，但在一些復(fù)雜情況下鑒別GA與膽囊癌仍存在困難[3]。尤其對(duì)于局灶性GA，常規(guī)超聲難以與膽囊腫瘤性病變鑒別，實(shí)時(shí)超聲造影（Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）近年來(lái)逐步應(yīng)用于膽囊疾病，本文旨在探討GA CEUS的表現(xiàn)，為膽囊疾病的鑒別奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年5月—2014年4月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為GA患者30例，其中男15例，女15例，年齡26～77歲，平均（52.12±13.45）歲，27例合并慢性膽囊炎，8例合并膽囊結(jié)石，3例合并膽囊息肉，9例合并膽囊膽固醇沉著癥，1例合并膽囊積膿及膽囊穿孔。

1.2 儀器與方法

所有患者手術(shù)前均行常規(guī)超聲檢查，再行超聲造影檢查，超聲造影檢查前提前告知患者，并獲得知情同意。采用GE LOGIQ-E9型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣C2-5腹部探頭及L4-9線(xiàn)陣探頭。檢查前按常規(guī)禁食8 h。常規(guī)超聲掃查記錄膽囊病變大小、形態(tài)、邊界、回聲、膽囊壁厚度。采用低機(jī)械指數(shù)實(shí)時(shí)CEUS模式，選取顯示病變最大、最清晰切面開(kāi)始超聲造影，由于膽囊為一倒置梨形的無(wú)回聲暗區(qū),大部分囊底及囊體位置較表淺，且貼近腹壁，適合采用高頻探頭掃查，且高頻探頭分辨率高，能消除近場(chǎng)的混響效應(yīng)，完整顯示膽囊底部，能清晰顯示病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)，故對(duì)位于膽囊底部的病灶、較小病灶、常規(guī)低頻超聲顯示不清的14例病人聯(lián)合使用高頻超聲造影檢查，對(duì)比劑為聲諾維（意大利Bracco公司產(chǎn)品）。用0.9%生理鹽水振搖制成微泡混懸液后抽取2.4 mL，以團(tuán)注法經(jīng)肘前靜脈注入，尾隨推注生理鹽水5 mL。連續(xù)觀察不少于5 min。全程記錄并保存超聲造影圖像資料，記錄病變和膽囊壁的增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)模式、增強(qiáng)程度、膽囊壁的完整性、羅-阿氏竇的顯示率，診斷由2名具有6年超聲造影診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師采用雙盲法對(duì)常規(guī)超聲及超聲造影資料進(jìn)行回顧性分析，并達(dá)成一致診斷意見(jiàn)。

1.3 圖像分析

參照文獻(xiàn)增強(qiáng)水平以周?chē)螌?shí)質(zhì)為參照，高于肝實(shí)質(zhì)為高增強(qiáng)、低于肝實(shí)質(zhì)為低增強(qiáng)，將開(kāi)始注入對(duì)比劑至第30 s定義為增強(qiáng)早期或動(dòng)脈期，31～180 s定義為增強(qiáng)晚期或靜脈期[4]。病灶內(nèi)的血管形態(tài)在動(dòng)脈期被分為點(diǎn)狀、線(xiàn)狀、分支狀和周邊環(huán)狀[3，5]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前常規(guī)超聲和CEUS的表現(xiàn)

術(shù)前常規(guī)超聲檢查病灶呈高回聲3例，等回聲17例，低回聲8例，混合回聲2例；彩色多普勒顯示無(wú)血供18例，乏血供9例，富血供2例（1例因膽囊穿孔無(wú)法確定血流分型）；病灶邊界顯示清晰19例，不清晰11例；2例可見(jiàn)羅-阿氏竇；常規(guī)超聲診斷GA 5例，膽囊實(shí)性占位4例（圖1），膽囊多發(fā)結(jié)石3例，膽泥3例，15例提示病灶性質(zhì)待定。

術(shù)前超聲造影顯示動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)25例，等增強(qiáng)5例；病變開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間（13.83±3.38）s，動(dòng)脈期病灶內(nèi)血管形態(tài)顯示周邊環(huán)狀高增強(qiáng)9例 （緩慢回放圖像可見(jiàn)造影劑先進(jìn)入增厚囊壁的黏膜層，隨即進(jìn)入漿膜層，呈環(huán)狀，兩層之間的肌層呈不均勻稍高增強(qiáng)或等增強(qiáng)），條狀12例，點(diǎn)狀5例，分支狀3例（1例因膽囊穿孔無(wú)法觀察血管形態(tài)）。靜脈期呈等或低增強(qiáng)，消退時(shí)間（56.29±28.91）s；對(duì)于膽囊底部病灶、較小病灶、常規(guī)低頻超聲顯示不清的14例病人聯(lián)合使用高頻超聲造影檢查，結(jié)果11例病灶內(nèi)可見(jiàn)大小不等的無(wú)增強(qiáng)竇腔（即羅-阿氏竇）、6例竇腔見(jiàn)內(nèi)強(qiáng)回聲伴彗星尾征；常規(guī)超聲檢查11例病灶邊界顯示不清，CEUS下所有病灶邊界均顯示清晰。超聲造影診斷GA 26例，漏診3例（2例因膽囊結(jié)石充填，聲影遮擋影響顯示；1例膽囊穿孔未見(jiàn)增厚的囊壁）；1例誤診為膽囊癌（病理示膽囊底部活動(dòng)性炎癥并門(mén)靜脈矢狀部炎性假瘤），見(jiàn)圖2。

圖1 男，76歲。常規(guī)超聲診斷膽囊占位，CEUS及病理示GA。圖1a：膽囊體部、底部稍低回聲區(qū)（箭頭）；圖1b：病灶內(nèi)見(jiàn)星點(diǎn)狀血流信號(hào)（箭頭）；圖1c：17 s對(duì)比劑進(jìn)入病灶內(nèi)呈稍高增強(qiáng)（箭頭）；圖1d：20 s高增強(qiáng)的病灶與無(wú)增強(qiáng)的羅-阿氏竇形成鮮明對(duì)比（箭頭）；圖1e：38 s病灶呈等增強(qiáng)，病灶內(nèi)見(jiàn)多個(gè)羅-阿氏竇（箭頭）；圖1f：55 s病灶消退為低增強(qiáng)（箭頭）。Figure 1.The patient was a 76 years old male.The conventional ultrasound examination revealed a gallbladder mass.It was diagnosed with the adenomyomatosis using CEUS and pathology.Figure 1a:Baseline gray-scale US show an isoechoic mass(arrow)in the bottom of the gallbladder.Figure 1b:Color Doppler US shows scarce-vascularity in the lesion(arrow).Figure 1c:17 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows slight hyper-enhancement.Figure 1d:20 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows hyper-enhancement.R-A sinus shows non-enhancement,which was in stark contrast.Figure 1e:38 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows iso-enhancement and multiple R-A sinus.Figure 1f:55 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)becomes slight hypo-enhancement.

2.2 常規(guī)超聲、CEUS與病理結(jié)果比較

本組病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為GA 30例。常規(guī)超聲診斷GA 5例，超聲造影診斷GA 26例，兩種檢查方法比較采用卡方檢驗(yàn)，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。病理結(jié)果顯示局限型20例，節(jié)段型2例，彌漫型7例（1例因膽囊穿孔無(wú)法分型）；在局限型病例中，膽囊頸部2例，體部5例，底部13例。

圖2 女，60歲。常規(guī)超聲和CEUS診斷膽囊占位、肝門(mén)靜脈矢狀部周?chē)嘉唬±硎綠A，門(mén)靜脈矢狀部周?chē)仔约倭?；圖2a：膽囊底部低回聲區(qū)（箭頭）；圖2b：29s病灶呈稍高增強(qiáng)（箭頭）；圖2c：102s病灶消退為低增強(qiáng)（箭頭）；圖2d：門(mén)靜脈矢狀部周?chē)突芈晠^(qū)（箭頭）；圖2e：26 s呈不均勻稍高增強(qiáng)（箭頭）；圖2f：114 s病灶呈稍低增強(qiáng)（箭頭）。Figure 2.The patient was a 60 years old female.The conventional ultrasound examination and CEUS revealed a gallbladder mass,and a tumor located around the portal vein.It was diagnosed with the gallbladder adenomyomatosis,and inflammatory pseudotumor using pathological examination.Figure 2a:Baseline gray-scale US show an isoechoic mass(arrow)in the bottom of the gallbladder.Figure 2b:29 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows slight hyper-enhancement.Figure 2c:102 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)becomes hypo-enhancement.Figure 2d:Baseline gray-scale US show an isoechoic mass(arrow)in the portal vein the around sagittal.Figure 2e: 26 s after contrast agent injection,the lesion(arrow)shows slight hyper-enhancement.Figure 2f:114 s after contrast agent injection,the lesion becomes slight hypo-enhancement.

3 討論

GA臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，與膽囊炎、膽石癥相似，又常與上述疾病共存，故術(shù)前診斷較困難。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，各種影像學(xué)檢查以超聲陽(yáng)性率較高，也在臨床上最為常用，但平均檢出率仍未超過(guò)50%，這說(shuō)明GA不易檢出，漏檢及誤檢的可能性較高[6]。本組病例中術(shù)前常規(guī)超聲診斷GA 5例（僅有2例隱約顯示增厚的囊壁內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲竇腔，其內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)光斑回聲），15例提示病灶性質(zhì)待定，4例誤診為膽囊實(shí)性占位，3例誤診為膽泥，3例因膽囊多發(fā)結(jié)石、膽泥不移動(dòng)、囊內(nèi)透聲差而漏診，診斷準(zhǔn)確率僅為（16.7%，5/30），分析其原因：①病變?cè)缙诹_-阿氏竇較小，常規(guī)超聲難以顯示。②位置較深或竇口出現(xiàn)狹窄的羅-阿氏竇容易伴有膽汁淤積、膽固醇結(jié)晶，繼發(fā)炎癥，致使羅-阿氏竇內(nèi)和膽囊腔內(nèi)透聲差。③常規(guī)腹部超聲易受混響偽像干擾、圖像分辨力不高等因素影響，聲像圖可僅表現(xiàn)為膽囊壁非特異性增厚，從而造成誤診、漏診。

為彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，本組所有病例再次進(jìn)行CEUS檢查，CEUS能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示病變及周?chē)M織內(nèi)的血流灌注，經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑后，可動(dòng)態(tài)顯示膽囊壁增強(qiáng)的全過(guò)程，而正常膽囊腔內(nèi)、不移動(dòng)膽泥、凝血塊沒(méi)有血流呈無(wú)增強(qiáng)，根據(jù)此特性易于鑒別在一些復(fù)雜情況下的膽囊病變[3]。本組病例中常規(guī)超聲4例誤診為膽囊占位，3例誤診為膽泥，3例因膽囊多發(fā)結(jié)石、囊內(nèi)透聲差及多種病變充填囊腔而漏診，經(jīng)CEUS檢查，能清晰的顯示膽囊壁的厚度、完整性和囊內(nèi)病變數(shù)目、大小、血供、與囊壁的關(guān)系、基底部寬窄等從而獲得準(zhǔn)確診斷，其中1例診斷腺肌增生癥合并腺瘤不典型增生與病理診斷完全相符。

GA病理基礎(chǔ)是膽囊黏膜上皮廣泛延伸至增厚的肌層，增厚的膽囊壁內(nèi)因有黏膜上皮成分的存在，所以超聲造影下，膽囊黏膜分布的區(qū)域動(dòng)脈期表現(xiàn)為高增強(qiáng)，而增厚囊壁的內(nèi)羅-阿氏竇和竇腔內(nèi)淤積的膽泥和炎性分泌物呈無(wú)增強(qiáng)，與高增強(qiáng)的膽囊壁形成鮮明的對(duì)比，這就很容易得到GA的肯定診斷。同時(shí)為了消除近場(chǎng)的混響效應(yīng)，提高組織對(duì)比度和空間分辨力，本組14例病人超聲造影聯(lián)合使用高頻超聲，兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，更有利于顯示膽囊病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)和微循環(huán)灌注，結(jié)果11例病灶內(nèi)增強(qiáng)后能清晰顯示大小不等的無(wú)增強(qiáng)竇腔（即羅-阿氏竇）及其大小、數(shù)目、形態(tài)，提高了羅-阿氏竇的檢出率，為診斷GA提供可靠的依據(jù)，而常規(guī)超聲僅有2例顯示羅-阿氏竇；常規(guī)超聲檢查11例病灶邊界顯示不清晰，超聲造影后病灶邊界均顯示清晰，故超聲造影聯(lián)合使用高頻超聲有很好的應(yīng)用前景。在最近的一項(xiàng)研究表明超聲造影聯(lián)合使用高分辨率探頭可更加清晰完整的顯示膽囊息肉樣病變內(nèi)微血管的灌注和囊壁，這可能有利于診斷≤1.0 cm的膽囊息肉樣病變[5]。

本組病例超聲造影表現(xiàn)：動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)25例，等增強(qiáng)5例，增強(qiáng)時(shí)間（13.83±3.38）s；動(dòng)脈期膽囊壁及異常增厚的區(qū)域同時(shí)顯影，黏膜層、漿膜層連續(xù)、完整，緩慢回放圖像9例患者可見(jiàn)對(duì)比劑先進(jìn)入增厚囊壁的黏膜層，隨即進(jìn)入漿膜層，血管形態(tài)顯示周邊呈環(huán)狀，兩層之間的肌層呈不均勻稍高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，5例呈點(diǎn)狀，12例呈線(xiàn)狀，3例呈分支狀。與費(fèi)翔等研究有所不同，其結(jié)果顯示GA血管結(jié)構(gòu)均呈均勻點(diǎn)狀[7]。靜脈期呈等或低增強(qiáng)，消退時(shí)間（56.29± 28.91）s。在鑒別診斷方面，還應(yīng)與厚壁型膽囊癌、膽囊內(nèi)凝血塊和膽泥團(tuán)、其他厚壁型膽囊鑒別，膽囊癌表現(xiàn)為動(dòng)脈早期快速不均勻高增強(qiáng)，動(dòng)脈中晚期快速廓清，囊壁增厚不規(guī)則、不連續(xù)[8]；膽囊內(nèi)凝血塊和膽泥團(tuán)因無(wú)血供則呈無(wú)增強(qiáng)；炎性水腫、低蛋白所致的厚壁型膽囊，超聲造影能清晰顯示膽囊壁的各層結(jié)構(gòu)，呈“雙軌征”。分析本組漏診、誤診原因，其中2例膽囊多發(fā)結(jié)石充填囊腔，因聲影遮擋亦影響超聲造影顯示；1例CEUS準(zhǔn)確診斷膽囊穿孔及其部位、大小、破壞程度，但因回聲雜亂未見(jiàn)增厚的囊壁；1例誤診為膽囊癌，其病理示膽囊底部活動(dòng)性炎癥并門(mén)靜脈矢狀部炎性假瘤，分析誤診原因可能與肝臟炎性病灶超聲表現(xiàn)多種多樣，部分病灶強(qiáng)化特點(diǎn)與惡性腫瘤類(lèi)似有關(guān)[9]。

總之，用超聲造影聯(lián)合高頻超聲診斷GA有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，動(dòng)脈期病灶不均勻高增強(qiáng)與無(wú)增強(qiáng)的羅-阿氏竇形成鮮明的對(duì)比，能顯著提高GA的診斷準(zhǔn)確率，并能鑒別厚壁型膽囊癌、不移動(dòng)的膽泥和充填囊腔的多種病變，值得臨床應(yīng)用推廣。但本研究病例數(shù)少，可能對(duì)GA的聲像圖特征分析不夠全面，還需進(jìn)一步增大樣本量。

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The imaging analysis of gallbladder adenomyomatosis on contrast-enhanced ultrasound

WANG Jin-huan,XU Hui-xiong,LIU Lin-na,ZHENG Shu-guang,SUN Li-ping,GUO Le-hang
(Department of Medical Ultrasound,Shanghai Tenth People’s Hospital of Tongji University School of Medicine,Shanghai 200072,China)

Objective:To investigate the enhancement pattern and parameters of contrast enhanced ultrasound(CEUS)in gallbladder adenomyomatosis.Methods:Thirty pathologically proven gallbladder adenomyosis in 30 patients who had undergone CEUS preoperatively were included in this study.Various contrast enhancement patterns and parameters were retrospectively analyzed.Results:Twenty-five lesions showed hyper-enhancement during the arterial phase and 5 lesions showed iso-enhancement.As to the pattern of intralesional vascularity,9 lesions showed peripheral rim-like hyper-enhancement（30%,9/30）.The contrast agent entered the mucosa firstly and then theserosa of the gallbladder wall.The arrival time of contrast agent to the lesion was(13.83±3.38)s and the washout time was(56.29±28.91)s.Preoperatively,two readers using conventional ultrasound made 5 correct diagnosis of gallbladder adenomyomatosis among the all 30 cases(16.7%,5/30)whereas,using CEUS they made 26 correct ones(86.7%,26/30).Besides,11 lesions which were poorly defined using conventional ultrasound were well defined using CEUS.Conclusions:Enhancement patterns and parameters of CEUS may be useful in the noninvasive diagnosis of gallbladder adenomyomatosis.

Adenomyoma;Gallbladder diseases;Ultrasonography,Doppler,color

R735.8；R445.1

A

1008-1062（2016）03-0177-03

2015-07-08；

2015-08-30

王金環(huán)（1971-），女，山東濱州人，副主任醫(yī)師?，F(xiàn)工作單位為青海省第四人民醫(yī)院超聲科。E-mail：wangjinhuan71111@163.com

徐輝雄，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，200072。E-mail：xuhuixiong@hotmail.com

國(guó)家自然科學(xué)基金（81371570）；上海市衛(wèi)計(jì)委項(xiàng)目（2013SY066）；上海市人才發(fā)展基金（2012045）；上海市衛(wèi)生局重點(diǎn)項(xiàng)目（20114003）。