□ 徐光煒

是否開(kāi)展肺癌早期篩查？

□ 徐光煒

多年前，鑒于我國(guó)煙民之激增，尤其涉及青少年頗多，甚慮肺癌之危害，時(shí)值我剛剛擔(dān)任中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)工作不久，頗思在國(guó)內(nèi)推動(dòng)預(yù)防肺癌及早期篩查工作。為此我曾做時(shí)近1年的調(diào)研，但最終放棄了在腦海中醞釀已久預(yù)防肺癌的建議，轉(zhuǎn)而在數(shù)年后發(fā)動(dòng)了中國(guó)百萬(wàn)婦女乳腺癌篩查工程。為此，美國(guó)華盛頓郵報(bào)曾訪(fǎng)問(wèn)過(guò)我，并詳詢(xún)其緣由，且寫(xiě)了報(bào)道。其實(shí)主要緣由有二：

一是文革結(jié)束后不久，百?gòu)U待興，我國(guó)經(jīng)濟(jì)又瀕臨破產(chǎn)的邊緣，煙草稅是當(dāng)時(shí)國(guó)家的主要稅源，如在其時(shí)大力提倡戒煙，開(kāi)展早期篩查，預(yù)防肺癌，無(wú)異緣木求魚(yú)！

其二，我國(guó)地大人眾，大多省市甚至地區(qū)當(dāng)時(shí)幾乎均有各自品牌的香煙，與國(guó)外僅有少數(shù)品牌的大企業(yè)有異，其產(chǎn)品的煤焦油含量甚高，各種雜牌煙在國(guó)內(nèi)比比皆是，煙草業(yè)成為各地方支柱產(chǎn)業(yè)，地方政府的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。而在中國(guó)得不到各級(jí)政府支持的工作，豈非自討沒(méi)趣！何況當(dāng)時(shí)不論美國(guó)或歐洲的研究資料均證實(shí)，藉3個(gè)月1次查痰中癌細(xì)胞及拍胸小片的技術(shù)方案在煙民中篩查肺癌也均顯示并不能降低肺癌死亡率。由此不得不讓我下決心放棄肺癌早期篩查工作。

然時(shí)過(guò)境遷，情況有了很大變化，隨著我國(guó)的改革開(kāi)放，石化工業(yè)、房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、汽車(chē)制造業(yè)等的興起，煙草稅早就不是國(guó)家的主要稅收及經(jīng)濟(jì)來(lái)源了。政府也及時(shí)簽署了國(guó)際控?zé)煿s，北京最近又推出了嚴(yán)格的在公共場(chǎng)所禁煙的規(guī)定。但肺癌的發(fā)病率及死亡率仍是危害我國(guó)最甚的惡性腫瘤，且仍有逐年遞增的趨勢(shì)。全國(guó)2004－2005年第3次死因調(diào)查顯示，肺癌年死亡率為30.8/10萬(wàn)，較第2次死因調(diào)查增幅75.8%，甚為驚人，尤以農(nóng)村地區(qū)為甚。其因恐與隨著經(jīng)濟(jì)狀況的改善，廣大農(nóng)民也普遍習(xí)用紙煙有關(guān)。根據(jù)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，吸煙致癌有較長(zhǎng)的后續(xù)效應(yīng)，該國(guó)在20世紀(jì)60年代開(kāi)始控?zé)煟?0年代時(shí)大力開(kāi)展，吸煙被普遍認(rèn)為是一種不文明行為，眾人唾棄，但其肺癌的發(fā)病率至90年代才開(kāi)始持續(xù)下降。由此可見(jiàn)，即使我國(guó)逐漸改變“敬煙”的陋習(xí)，恐怕在今后的30年內(nèi)肺癌的發(fā)病還將是一上升的趨勢(shì)。但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，國(guó)外多個(gè)研究數(shù)據(jù)均證實(shí)以低劑量螺旋CT替代以往的胸小片及痰查癌細(xì)胞做肺癌早期篩查，已改變了以往對(duì)肺癌早期篩查無(wú)效的概念，可有效地檢出早期肺癌，從而改變其預(yù)后，降低死亡率。

眾所周知，目前肺癌的療效甚差，由于就診時(shí)病期偏晚，死亡率頗高，隨著治療方法的改善，其總的5年生存率雖幾經(jīng)努力，也僅從原先的4%提高到現(xiàn)今的12%左右。I期肺癌則不然，其手術(shù)切除后的5年生存率可達(dá)70%左右，不但醫(yī)療費(fèi)用大幅減低，術(shù)后生存質(zhì)量也明顯提高。我們已知道肺癌從癌變到死亡的自然病程約需20余年，從原位癌到浸潤(rùn)癌至轉(zhuǎn)移也需歷時(shí)數(shù)年，所以藉現(xiàn)今的生物醫(yī)學(xué)及影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，完全有可能在其較漫長(zhǎng)的臨床前期階段將其檢出，及時(shí)施治，從而改變其預(yù)后，免除死于該疾病。因此開(kāi)展肺癌早期篩查實(shí)是在已開(kāi)展控?zé)煷胧┒伟┧劳雎噬形聪陆禃r(shí)能在短期內(nèi)見(jiàn)效的預(yù)防措施。但癌癥篩查不同于健康體檢，常涉及篩查對(duì)象、方法、效益等諸多因素的考慮，然國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)及失敗教訓(xùn)均可供我借鑒。痰細(xì)胞學(xué)檢查由于篩查的敏感性較低，可靠性較差；腫瘤標(biāo)記物篩查也有敏感性及特異性均不理想的缺點(diǎn)，所以此兩法雖較簡(jiǎn)易，且屬無(wú)損傷檢測(cè)，但均不適于單獨(dú)作為肺癌早期篩查的方法。傳統(tǒng)的X線(xiàn)胸片檢查前已述及，多個(gè)大數(shù)量的人群試驗(yàn)均無(wú)降低肺癌死亡率之效。而CT對(duì)肺疾病檢測(cè)的敏感性早就被人們認(rèn)識(shí)，幾乎能發(fā)現(xiàn)所有直徑8 mm以上的結(jié)節(jié)，其敏感性較胸小片高8倍，但因輻射劑量大，掃描時(shí)間長(zhǎng)而不適宜做篩檢。近改用低劑量螺旋CT（LDCT），不但保持了常規(guī)CT的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，且輻射劑量大為降低，僅為其1/10～1/5，使其有可能應(yīng)用于早期篩查。美國(guó)、歐洲和日本等多個(gè)研究結(jié)果均顯示了令人滿(mǎn)意的結(jié)果，使肺癌的檢出率有較大幅度提高，有報(bào)告篩檢人群的I期病例占86%，從而使死亡率有明顯下降；日本有報(bào)告與胸部攝片相比較，可使肺腺癌及鱗癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低50%與25%，且可同時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈的鈣化，豈非一舉多得。

然而事物總是一分為二的，使用該法做肺癌早期篩查也并非有百利而無(wú)一弊。除檢測(cè)費(fèi)用較高以外，存在的主要問(wèn)題是假陽(yáng)性率較高及過(guò)診斷的問(wèn)題。由于CT對(duì)結(jié)節(jié)檢出的敏感性較高，尤其當(dāng)國(guó)人的肺結(jié)核及其他非特異性炎癥發(fā)病率較高的情況下，假陽(yáng)性率勢(shì)必更高，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)不僅會(huì)增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)增加其焦慮及不安心情。所謂過(guò)診斷是指可能終其一生，但臨床并不發(fā)病的肺癌，如該類(lèi)疾病被檢出且予以施治，豈非勞民傷財(cái)，多此一舉！然則對(duì)該類(lèi)病理組織學(xué)確認(rèn)的肺癌在目前臨床上又無(wú)法鑒定何者是隱性、何者會(huì)發(fā)病的前提下，尤其考慮到一旦發(fā)病，死亡率頗高，治療上又缺乏良法（有異于乳腺癌）時(shí)，寧“左”勿“右”的予以施治，何嘗不是一頗為值得的冒險(xiǎn)之舉。

所以，在已有較好的技術(shù)方法做早期篩查的前提下，目前更應(yīng)斟酌的是篩查對(duì)象的選擇及篩查方案的實(shí)施。好在肺癌的發(fā)病與吸煙密切相關(guān)已有定論，篩檢當(dāng)然首選發(fā)病率較高的危險(xiǎn)人群。國(guó)外的篩查指南均明確篩查對(duì)象為煙民，第一類(lèi)是年齡55～74歲，吸煙30包/年，仍在吸煙或戒煙不足15年的人群；第二類(lèi)是年齡≥50歲，吸煙20包/年，再加上一個(gè)如肺癌家族史，慢性阻塞性肺疾病史等額外因素。考慮我國(guó)的具體情況，尤其在篩查的初試階段，不妨對(duì)篩查對(duì)象從嚴(yán)掌握，建議可先在吸煙15包/月，吸煙史≥10年的人群中開(kāi)始篩檢。篩檢費(fèi)用可由個(gè)人自負(fù)，相信嗜煙多年的老煙民慮及自身罹患肺癌的可能性與日俱增，只要將此篩檢可降低死亡率的信息廣為傳播，是會(huì)有此積極性的。何況預(yù)防癌癥本是個(gè)人有責(zé)，不應(yīng)完全依賴(lài)政府。當(dāng)然各企事業(yè)單位作為職工福利，各級(jí)政府考慮到民生，為了鼓勵(lì)群眾重視防病工作，列入惠民工程予以適當(dāng)補(bǔ)助加以支持也是合情合理之舉，可視各企業(yè)及各地政府的財(cái)力逐步開(kāi)展?？蛇x擇在設(shè)有肺癌專(zhuān)業(yè)科室的三甲醫(yī)院先試點(diǎn)實(shí)施，待取得經(jīng)驗(yàn)后再修訂更合理、更科學(xué)的肺癌早診篩查方案，逐步推廣，這或?qū)⒂兄谟行У乜刂莆覈?guó)肺癌死亡率的不斷上升。