“重大疾患家庭智慧選擇”問卷調(diào)查表（患者版）

受北京市社工委委托，北京東方生命文化研究所正在開展一項問卷調(diào)查，考察重大疾?。ㄈ绨┌Y、心腦血管疾病等）對患者及家庭帶來的影響和困惑，提供決策參考。謝謝合作！

一、個人信息

1.1 性別： ①男 ②女

1.2 年齡（歲）：①＜35 ②35～45 ③46～55 ④56～65 ⑤＞65

1.3 最后學歷：①初中及以下 ②高中/中專 ③大專 ④本科及以上

1.4 醫(yī)保狀況：①職工醫(yī)保 ②城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 ③商業(yè)保險 ④公費醫(yī)療 ⑤其他

1.5 職業(yè)類型：①公務(wù)員 ②事業(yè)單位 ③企業(yè)職工④個體從業(yè)者 ⑤退休人員

1.6近5年來，您或直系親屬是否經(jīng)歷過重大疾病困擾？ ①本人 ②直系親屬 ③二者均不選

二、就醫(yī)偏好

2.1 醫(yī)生能否做到“以病人利益為中心”？ ①不能 ②有時能 ③能

2.2 在醫(yī)生面前，您能夠不受約束地提問題嗎？ ①不能 ②有時能 ③能

2.3 您是否贊同：“醫(yī)護人員應(yīng)該如同親人般對待病人”？ ①不贊同 ②贊同

2.4您對治療方案中所指“風險”的了解程度？①不了解 ②有所了解 ③很了解

2.5醫(yī)生會詳細介紹各種治療方案的優(yōu)缺點嗎？ ①不會 ②有時會 ③會

2.6面對幾種治療方案，醫(yī)生會尊重您的意見嗎？①不會 ②有時會 ③會

2.7 您是否贊同下列說法：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”？

①基本不贊同 ②有些不贊同 ③有些贊同 ④基本贊同

三、參與臨床決策

3.1 假如將來某天自己被診斷為絕癥晚期，您會告知家人此“壞消息”嗎？

①隱瞞 ②分階段告知 ③立即告知 ④說不好

3.2 假設(shè)醫(yī)生建議您做一項高風險手術(shù)，您首先會考慮的因素是（選兩項以內(nèi)）

①手術(shù)成功率 ②醫(yī)療費用 ③手術(shù)安全 ④術(shù)后生命質(zhì)量 ⑤其他

3.3 您是否贊同下列說法：“只要有1%希望，醫(yī)生就應(yīng)該盡100%的努力去搶救” ？

①基本不贊同 ②有些不贊同 ③有些贊同 ④基本贊同

3.4 面對重大疾病，您是否贊同醫(yī)患共同決策？ ①不贊同 ②贊同 ③說不好

3.5讓患者參與臨床決策會提高醫(yī)療質(zhì)量嗎？ ①不會 ②會 ③說不清

3.6 您獲得診療信息的途徑：①醫(yī)護人員 ②親友或患友 ③網(wǎng)絡(luò) ④電視或報紙 ⑤其他

3.7 家庭在“抵御重大疾患，保持身心健康”的作用大?。?①小 ②一般 ③大

謝謝您的參與！問卷填寫后請郵寄回《癌癥康復(fù)》編輯部，地址：北京市海淀區(qū)阜成路52號科研樓106室，郵政編碼100142，收件人：《癌癥康復(fù)》編輯部。