鄧鵬　梁廷華　豐文學(xué)

什邡市人民醫(yī)院胃腸外科，四川　德陽　618400

完整結(jié)腸系膜切除手術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者的臨床療效研究

鄧鵬#梁廷華豐文學(xué)

什邡市人民醫(yī)院胃腸外科，四川德陽618400

目的觀察分析結(jié)腸癌患者采用完整結(jié)腸系膜切除手術(shù)治療的臨床效果。方法將74例結(jié)腸癌手術(shù)治療患者隨機(jī)分為觀察組（采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療）和對(duì)照組（采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)治療）各37例，對(duì)比觀察兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)、臨床并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及3年和4年生存率。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，淋巴結(jié)清除數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組吻合口瘺（2.7％）、殘端腫瘤殘余率（2.7％）及復(fù)發(fā)率（8.1％）均低于對(duì)照組（18.9％、16.2％、27.0％），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組3年生存率（91.9％）、4年生存率（67.6％）高于對(duì)照組的67.6％、40.5％，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論結(jié)腸癌患者采用完整結(jié)腸系膜切除治療的臨床效果良好，可最大限度切除淋巴組織以及系膜，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及局部復(fù)發(fā)率，改善患者的生存質(zhì)量，提高術(shù)后生存時(shí)間。

結(jié)腸癌；完整結(jié)腸系膜切除術(shù)；臨床療效

Oncol Prog，2016，14（3）

結(jié)腸癌是一種臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是臨床治療的主要手段，但是傳統(tǒng)的結(jié)腸癌手術(shù)治療并不能確保結(jié)腸系膜的完整切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［1-2］。近年來臨床上運(yùn)用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，可有效克服傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)的弊端，取得良好的治療效果。本研究比較了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)和傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)的臨床療效和生存情況，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取什邡市人民醫(yī)院2009年1月至2011年1月收治的74例結(jié)腸癌手術(shù)治療患者為研究對(duì)象，所有患者均通過臨床癥狀及體征觀察、病理學(xué)檢查等確診，并且排除了術(shù)前具有放化療史、Ⅳ期結(jié)腸癌或合并其他惡性疾病患者。按照入院就診的先后順序?qū)?4例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組37例。觀察組中男19例，女18例，年齡30～80歲，平均（60.4±3.2）歲；病程20天～3.2年，平均（12.45± 6.89）個(gè)月；腫瘤部位：升結(jié)腸癌11例，降結(jié)腸癌12例，乙狀結(jié)腸癌15例。對(duì)照組中男20例，女17例，年齡31～81歲，平均（60.2±3.7）歲；病程19天～3.4年，平均（12.38±6.92）個(gè)月；腫瘤部位：升結(jié)腸癌12例，降結(jié)腸癌11例，乙狀結(jié)腸癌14例。兩組患者性別、年齡、病程以及腫瘤部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組37例患者接受結(jié)腸癌常規(guī)手術(shù)治療，觀察組患者采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療，具體操作方法如下：手術(shù)麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)備皮、消毒、鋪巾，于患者腹部正中臍部行一環(huán)形切口，根據(jù)患者實(shí)際情況分別選取中間入路及側(cè)方入路兩種不同術(shù)式。對(duì)于腫瘤較大、漿膜侵出者，可以采用中間入路方式，這樣可有效避免觸碰腫瘤，只要切下標(biāo)本即可。對(duì)于選擇側(cè)方入路方式手術(shù)者，應(yīng)于結(jié)腸旁腹后由外向內(nèi)緩緩游離筋膜、胰頭十二指腸、下腔靜脈直至腹部主動(dòng)脈，再切除腫瘤分支血管。具體如下［3-5］：①右半結(jié)腸切除術(shù)：取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，逐層開腹。游離大網(wǎng)膜。切斷胃結(jié)腸韌帶至橫結(jié)腸左側(cè)三分之一處。在胃網(wǎng)膜左右血管弓外向右側(cè)離斷大網(wǎng)膜至胃網(wǎng)膜右血管根部。在結(jié)腸中血管左右支之間系膜無血管區(qū)切開橫結(jié)腸系膜，離斷橫結(jié)腸，向下顯露結(jié)腸中動(dòng)脈根部，保留結(jié)腸中動(dòng)脈左支切斷右支。沿胰腺下緣向右側(cè)分離橫結(jié)腸系膜，在胃網(wǎng)膜右血管根部離斷血管，清掃根部淋巴結(jié)脂肪組織。切開升結(jié)腸起始部外側(cè)腹膜，游離回盲部腸管，切斷小腸系膜血管并予以結(jié)扎，離斷末端回腸。離斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈。游離升結(jié)腸和肝曲韌帶。沿腎周脂肪囊前方無血管間隙完整游離升結(jié)腸與橫結(jié)腸系膜，沿腰大肌前向外側(cè)解剖完全游離切斷升結(jié)腸外側(cè)腹膜和肝結(jié)腸韌帶。標(biāo)本移除。吻合。碘伏水沖洗腹腔。②左半結(jié)腸切除術(shù)：左側(cè)正中旁切口，顯露左側(cè)結(jié)腸，結(jié)扎、切斷腸系膜血管，切開降結(jié)腸外側(cè)后腹膜，切開脾結(jié)腸韌帶分離左半結(jié)腸。切開降結(jié)腸左側(cè)緣后腹膜，用鈍性和銳性分離法，將左側(cè)結(jié)腸與腸系膜向中線推開。分離左側(cè)結(jié)腸系膜和顯露左側(cè)后腹壁時(shí)，應(yīng)注意避免損傷左腎及輸尿管。在橫結(jié)腸中段，用兩把十二指腸鉗并排夾住后切斷；在乙狀結(jié)腸末端用兩把直角鉗夾住后切斷，去除左半結(jié)腸，橫結(jié)腸直腸端端吻合。③乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)：取下腹正中切口，依次切開入腹。分離、切除左髂總動(dòng)、靜脈前的脂肪淋巴組織。分離乙狀結(jié)腸系膜后，提起乙狀結(jié)腸系膜，切開降結(jié)腸外側(cè)腹膜，并游離至脾曲，在腸系膜下動(dòng)脈根部清掃淋巴結(jié)，鉗夾切斷，近端縫合結(jié)扎，并雙重結(jié)扎。提起乙狀結(jié)腸及系膜，用長剪刀推開骶前間隙，并斷扎骶正中動(dòng)靜脈，近端雙重結(jié)扎。向下游離直腸至腫瘤下方5 cm。在乙狀結(jié)腸近側(cè)端（距腫瘤以上腸管約15 cm）切斷腸管，近側(cè)端荷包鉗縫荷包，內(nèi)置吻合器底針座后收緊荷包，遠(yuǎn)側(cè)距腫瘤下方5 cm用閉合器閉合切斷直腸，用吻合器經(jīng)肛門將遠(yuǎn)側(cè)直腸與近側(cè)乙狀結(jié)腸端端吻合，間斷漿肌層包埋吻合口。在清掃淋巴的過程中，應(yīng)確定合適的清掃范圍，確保臟層筋膜的完整，而且應(yīng)徹底清掃中央血管的淋巴，在靠近左段脾曲橫結(jié)腸的地方將橫結(jié)腸切斷。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)、臨床并發(fā)癥（術(shù)后感染、吻合口瘺等）、殘端腫瘤殘余等情況。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率以及3年生存率和4年生存率情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有研究數(shù)據(jù)輸入Excel表格整理，并采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中出血量以及淋巴結(jié)清除數(shù)比較

觀察組患者術(shù)中出血量為（138.8±4.8）ml，明顯少于對(duì)照組的（406.5±4.1）ml，且淋巴結(jié)清除數(shù)（23.7±3.6）個(gè)，明顯高于對(duì)照組的（11.9±2.9）個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.678、3.482，P=0.001）。

2.2兩組患者臨床并發(fā)癥發(fā)生率、殘端腫瘤殘余率及復(fù)發(fā)率比較

兩組患者均有2例患者發(fā)生術(shù)后感染，發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者吻合口瘺、殘端腫瘤殘余發(fā)生率及復(fù)發(fā)率分別為2.7％（1/37）、2.7％（1/37）、8.1％（3/37），均低于對(duì)照組的18.9％（7/37）、16.2％（6/37）、27.0％（10/37），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.040、3.944、4.572，P＜0.05）。

2.3兩組患者3年、4年隨訪生存率比較

隨訪至2015年2月，隨訪3～4年，觀察組3年生存率（91.9％）、4年生存率（67.6％）明顯高于對(duì)照組的67.6％、40.5％，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.772、11.800，P＜0.05）。

3　討論

近年來，結(jié)腸癌的發(fā)病率有明顯升高的趨勢(shì)，對(duì)患者的生活質(zhì)量有明顯影響。目前臨床上主要采用手術(shù)治療方案，但是傳統(tǒng)的結(jié)腸癌手術(shù)主要是鈍性游離并切除結(jié)腸系膜，其殘端腫瘤殘余率較高，術(shù)后極易復(fù)發(fā)，而且術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較大，患者術(shù)后生存率較低，整體的治療效果并不理想［3］。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)是在傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展、完善形成，可以完整切除結(jié)腸系膜，避免盆腔層筋膜受到損害，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。王鐵等［4］對(duì)100例結(jié)腸癌手術(shù)患者分別采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌術(shù)和完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療，對(duì)比兩種手術(shù)方式的短期療效，結(jié)果表明完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的術(shù)中出血量更少、手術(shù)時(shí)間縮短、淋巴結(jié)清除更加徹底，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及局部復(fù)發(fā)率大大降低。楊增輝等［5］也研究表明，結(jié)腸癌患者采用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)是安全可行的，可有效降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率以及局部復(fù)發(fā)率，提高患者的3年生存率。本組研究顯示，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)患者的手術(shù)出血量少于傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)，淋巴結(jié)清掃數(shù)大大提高，且觀察組吻合口瘺、殘端腫瘤殘余發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者3年生存率、4年生存率分別提高，進(jìn)一步證實(shí)了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者具有較高的安全性、穩(wěn)定性和有效性。

臨床研究表明，完整結(jié)腸系膜切除在結(jié)腸癌手術(shù)治療中需注意以下要點(diǎn)：①完整結(jié)腸系膜切除術(shù)是在胚胎學(xué)平面以及解剖學(xué)平面上開展手術(shù)，可大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)中可最大限度保留臟層筋膜的完整性，這樣可盡量減少對(duì)患者的損傷。相對(duì)于傳統(tǒng)結(jié)腸癌切除手術(shù)，其對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、改善治療預(yù)后等均具有較高價(jià)值［6］。③術(shù)中可以在直視下將血管和筋膜分離，可以準(zhǔn)確夾斷，這樣可有效提高手術(shù)的操作安全性，降低手術(shù)操作難度，有利于減少術(shù)中出血量。④術(shù)中根據(jù)供應(yīng)血管確定腸管切除范圍，需要明確清掃腸淋巴結(jié)的范圍，關(guān)鍵的一點(diǎn)是需要確保臟層筋膜的完整，這樣可大大提高手術(shù)操作規(guī)范性［7］。⑤術(shù)中應(yīng)徹底清掃病灶區(qū)域的淋巴結(jié)。

相對(duì)于傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)而言，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)不僅是擴(kuò)大了病灶的切除范圍，同時(shí)也結(jié)合了現(xiàn)代腫瘤外科理念以及精細(xì)外科理念，可盡可能減少或者避免由于切除不徹底導(dǎo)致的腹腔淋巴結(jié)清掃不完全、腸管切除長度不足以及術(shù)中使腫瘤受到擠壓等問題，導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)，可有效降低患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有效改善患者預(yù)后［8］。

綜上所述，結(jié)腸癌患者采用完整結(jié)腸系膜切除治療的臨床效果良好，可最大限度切除淋巴組織以及系膜，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及局部復(fù)發(fā)率，改善患者的生存質(zhì)量，提高術(shù)后生存時(shí)間。

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The clinical effect of complete mesocolic excision in patients with colon cancer

DENG Peng#LIANG Ting-hua FENG Wen-xue
Department of Gastrointestinal Surgery，People's Hospital of Shifang City，Deyang 618400，Sichuan，China

ObjectiveTo observe the clinical effect of complete mesocolic excision（CME）in the treatment of patients with colon cancer patients.Method74 cases of colon cancer were included in this study，and were randomized into either study group（with CME treatment）or control group（with conventional surgery for colon cancer），with 37 cases in each.The intraoperative bleeding volume，number of dissected lymph nodes，clinical complications，recurrence rate，as well as the 3-and 4-year survival rate of the two groups were compared.ResultThe study group had a significantly lower intraoperative bleeding volume，and more dissected lymph nodes compared with the control group（P＜0.05），and the incidences of anastomosis fistula（2.7％），residual tumor at the resected stump（2.7％）as well as the recurrence rate（8.1％）were all significantly lower in the study group than those of the control group（18.9％，16.2％and 27.0％）（P＜0.05）.The 3-year（91.9％）and 4-year survival rate（67.6％）in the study group were also significantly higher than that in the control group at 67.6％，40.5％，respectively（P＜0.05）.Conclusion Complete mesocolic excision is effective in the treatment of colon cancer，which guarantees the maximal resection of lymphoid tissue and mesentery，reducing postoperative complications and local recurrence rate，improving the quality of life and survival for patients.

colon cancer；complete mesocolic excision；clinical effect

R735.35

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.03.15

2015-07-24）

（corresponding author），郵箱：yuanshangdu1008@126.com