唐璐

在拉賈斯坦邦，那些去政府所屬醫(yī)院的病人都可以獲得免費(fèi)藥品，由于服務(wù)中心采購(gòu)的是仿制藥，大大降低了藥品成本。

72歲的拉爾先生最近不幸染上嚴(yán)重的皮膚病，他很不情愿地來(lái)到距離印度西部拉賈斯坦邦首府齋普爾大約10公里之外的一個(gè)政府所屬的鄉(xiāng)村診所。和藹的醫(yī)生給拉爾開(kāi)了抗生素、抗敏藥以及皮膚軟膏，看著眼前這些價(jià)值8美元左右的藥品，每天生活費(fèi)不足5美元（約合250盧比），拉爾開(kāi)始額頭冒汗，一年前那次在市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)藥品所花去的高昂藥費(fèi)仍令他心有余悸。

然而，“當(dāng)醫(yī)生告訴我從現(xiàn)在起再也不會(huì)給病人開(kāi)那些外國(guó)進(jìn)口品牌藥，而所有廉價(jià)的仿制藥（非專(zhuān)利藥）都不收費(fèi)”時(shí)，拉爾簡(jiǎn)直不敢相信這是真的，他說(shuō)：“既然如此，下次我要來(lái)醫(yī)院治療一下自己的高血壓了?！?/p>

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解決窮人“看得起病卻付不起藥費(fèi)”

盡管人滿(mǎn)為患，但無(wú)論在城市還是在鄉(xiāng)村，那些患有嚴(yán)重疾病卻囊中羞澀的印度人還是會(huì)選擇去政府所屬醫(yī)院就醫(yī)，因?yàn)橛《日?guī)定，所有公民都可以在政府醫(yī)院享受免費(fèi)醫(yī)療（病人如果使用高昂的進(jìn)口醫(yī)學(xué)儀器費(fèi)用當(dāng)自理）。不過(guò)，治療費(fèi)固然基本免除，但是藥費(fèi)可要自掏腰包，倘若碰上醫(yī)生開(kāi)具了價(jià)格高昂的外國(guó)進(jìn)口藥，那病人就要破費(fèi)很多。

于是一部分印度病人只好選擇不去醫(yī)院就診，原因在于他們看得起病卻承擔(dān)不起藥費(fèi)！

然而，印度政府在2012年10月推出的一項(xiàng)所謂“開(kāi)藥不花錢(qián)”計(jì)劃卻免除了眾多窮人看病的后顧之憂(yōu)，這項(xiàng)被稱(chēng)為“真正顛覆性的舉動(dòng)”旨在向在全印公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的所有病患者提供免費(fèi)藥品。拉爾老人的經(jīng)歷其實(shí)就是印度國(guó)大黨政府雄心勃勃免費(fèi)藥品計(jì)劃的一個(gè)實(shí)例。

印度負(fù)責(zé)全國(guó)統(tǒng)一衛(wèi)生保健計(jì)劃高級(jí)專(zhuān)家小組顧問(wèn)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家塞勒瓦拉說(shuō)，印度需要加強(qiáng)整個(gè)國(guó)家的公共衛(wèi)生體制，對(duì)于印度來(lái)說(shuō)，缺少足夠數(shù)量的醫(yī)生是當(dāng)前最嚴(yán)重的問(wèn)題，但解決這個(gè)問(wèn)題需要很長(zhǎng)時(shí)間，而提供免費(fèi)藥品卻是很快能做到的。

因此專(zhuān)家小組把向窮人分發(fā)免費(fèi)藥品作為印度公共衛(wèi)生體制改革的重要一步。根據(jù)政府報(bào)告，目前只有22%的人口能夠享受公共健康系統(tǒng)，一旦這項(xiàng)由印度衛(wèi)生與家庭福利部推出的名為“統(tǒng)一衛(wèi)生保健”的計(jì)劃得到計(jì)劃委員會(huì)批準(zhǔn)，印度國(guó)內(nèi)16萬(wàn)個(gè)次級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2.3萬(wàn)個(gè)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5000個(gè)社區(qū)醫(yī)療中心和640所地區(qū)醫(yī)院將開(kāi)始免費(fèi)提供藥物，預(yù)計(jì)到2017年將會(huì)有52%的民眾選擇到公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

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提供免費(fèi)藥物的資金75%來(lái)自政府

為保證免費(fèi)醫(yī)藥計(jì)劃順利實(shí)施，印度政府已經(jīng)在三個(gè)邦先行實(shí)驗(yàn)，拉爾所在的拉賈斯坦邦此前就已經(jīng)規(guī)定禁止醫(yī)生在政府所屬醫(yī)院給病人開(kāi)品牌藥，目前該邦已經(jīng)有200多種藥品屬于免費(fèi)范圍。而在印度政府下發(fā)到各個(gè)地方邦的2011年“國(guó)家基本藥物目錄”中，共有348種屬于免費(fèi)范疇藥物，其中包括抗艾滋病、鎮(zhèn)痛藥、抗?jié)?、?zhèn)靜劑和類(lèi)固醇等藥物。

值得欣慰的是，實(shí)施這項(xiàng)免費(fèi)藥品計(jì)劃后，到拉賈斯坦邦政府醫(yī)院看病的人數(shù)已經(jīng)增加了56%。

光有免費(fèi)藥品計(jì)劃還不夠，畢竟這項(xiàng)計(jì)劃是一個(gè)耗資巨大的公共福利項(xiàng)目，因此必須有強(qiáng)大的資金支持，有充足的仿制藥品可以派發(fā)給窮人，還要有一套制度保證醫(yī)生不再給病人開(kāi)可以賺得巨額利潤(rùn)的品牌藥。

印度是一個(gè)中央與地方分權(quán)十分明顯的國(guó)家，以往中央政府曾經(jīng)推出很多有利于窮人的福利計(jì)劃，然而由于落實(shí)計(jì)劃的資金大多需要地方政府籌措，不少計(jì)劃最終不了了之。

而這次免費(fèi)藥品計(jì)劃明確規(guī)定，提供免費(fèi)藥物的資金75%來(lái)自中央政府，其余資金由各邦自行籌措。此外，5%的地區(qū)資金將獲準(zhǔn)用來(lái)購(gòu)買(mǎi)基礎(chǔ)藥物目錄以外的藥品。目前，印度計(jì)劃委員會(huì)已經(jīng)投入第一筆財(cái)政撥款（2012年至2013年），共計(jì)10億盧比（約合1800萬(wàn)美元）。預(yù)計(jì)在第12個(gè)五年計(jì)劃期間（2012年至2017年），免費(fèi)藥物計(jì)劃將耗資2856億盧比（約合50億美元）。

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政府公開(kāi)招標(biāo)藥品標(biāo)注“不可出售”

專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)采購(gòu)藥品的拉賈斯坦醫(yī)學(xué)服務(wù)中心經(jīng)理夏爾馬表示，在拉賈斯坦邦，那些去政府所屬醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心以及歸屬邦管理的城市醫(yī)院的病人都可以獲得免費(fèi)藥品，由于服務(wù)中心采購(gòu)的是仿制藥，大大降低了藥品成本。例如一個(gè)用于治療糖尿病的特殊品牌藥花費(fèi)117盧比（約合2美元），而他們買(mǎi)的具有同樣療效的10片藥劑只花費(fèi)1.97盧比（約合3美分）。

雖然僅僅在世界仿制藥生產(chǎn)市場(chǎng)占有不超過(guò)4%的比例，但印度已經(jīng)崛起為一個(gè)仿制藥生產(chǎn)大國(guó)。由于印度屬于發(fā)展中國(guó)家，很多西方國(guó)家制藥商慷慨地把仿制新藥特權(quán)授予印度。因此在印度市場(chǎng)上，許多藥實(shí)際上是英美制藥公司的專(zhuān)利產(chǎn)品，印度只是獲得了藥品仿制許可。不過(guò)這些藥完全采用與英美公司一樣的藥品成分和生產(chǎn)工藝，但同樣劑量的印版同名仿制藥售價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于英美原版藥。憑借著這種“拷貝不走樣”的移植技術(shù)，帶動(dòng)了一大批印度制藥企業(yè)的發(fā)展。目前印度大約有將近一萬(wàn)家制造仿制藥的廠家，其中250個(gè)屬于中等或者大規(guī)模的企業(yè)，印度政府敢于實(shí)施以仿制藥為核心的免費(fèi)醫(yī)藥計(jì)劃，從很大程度上體現(xiàn)了政府對(duì)于它擁有強(qiáng)大仿制藥生產(chǎn)能力的自信。

此外，禁止醫(yī)生推薦品牌貴藥也很關(guān)鍵。在印度的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生與藥品公司往往形成千絲萬(wàn)縷的利益鏈，為了賺取好處費(fèi)，一些醫(yī)生會(huì)不時(shí)地向病人推薦品牌藥。為了扭轉(zhuǎn)這一局面，印度中央政府已經(jīng)要求各邦制定標(biāo)準(zhǔn)診療準(zhǔn)則，禁止醫(yī)生對(duì)病人過(guò)度治療，不能向患者推薦昂貴的品牌藥，否則將受到懲罰。與此同時(shí)，政府也加強(qiáng)了免費(fèi)藥品采購(gòu)和分配制度的透明性。

按照印度中央政府規(guī)定，各個(gè)邦政府都需要通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)，直接從生產(chǎn)商或進(jìn)口商那里采購(gòu)藥物。申請(qǐng)投標(biāo)的公司必須具有藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范合格證明書(shū)。藥品應(yīng)在外包裝印上“不可出售”的字樣。此外各邦將在地區(qū)一級(jí)設(shè)立具有最先進(jìn)水平的倉(cāng)庫(kù)儲(chǔ)存藥物，藥物通過(guò)這里被運(yùn)送至各個(gè)地區(qū)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心、一級(jí)和次級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

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全免計(jì)劃質(zhì)疑聲中仍被寄予厚望

印度國(guó)內(nèi)媒體、學(xué)者和民眾對(duì)免費(fèi)藥品計(jì)劃的熱議，不禁讓筆者想起幾年前深入印度阿薩姆邦十分偏遠(yuǎn)村莊采訪時(shí)的情形。當(dāng)時(shí)那個(gè)村莊遭受?chē)?yán)重的瘧疾侵襲，在20天之內(nèi)先后有26個(gè)村民患上瘧疾而死亡。

筆者曾經(jīng)問(wèn)一直負(fù)責(zé)該村發(fā)展的非政府組織聯(lián)絡(luò)員庫(kù)馬爾，“為什么會(huì)一下子死亡這么多人？”“沒(méi)有吃的”。這個(gè)回答曾讓人感到十分不可思議，“瘧疾明明是蚊子傳播，沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)死亡與沒(méi)有吃的之間有任何必然聯(lián)系啊？”后來(lái)印度朋友告訴筆者，“其實(shí)只要采取一些最簡(jiǎn)單的防護(hù)措施就能有效預(yù)防瘧疾，沒(méi)有吃的主要是因?yàn)檫@些村民生活太艱難，沒(méi)有錢(qián)買(mǎi)食品，哪里還有錢(qián)購(gòu)買(mǎi)防止被蚊蟲(chóng)叮咬的物品，一旦染上瘧疾更沒(méi)有錢(qián)去買(mǎi)藥。所以村民染上瘧疾后只能靠自身抵抗力，抗不住就會(huì)死亡?！?/p>

如此說(shuō)來(lái)，印度政府的這項(xiàng)免費(fèi)醫(yī)藥計(jì)劃的確具有“顛覆性”意義，但關(guān)鍵在于如何才能更有效地得到實(shí)施。

印度輿論認(rèn)為，印度政府旨在向所有印度人提供能付得起的衛(wèi)生服務(wù)雖然值得稱(chēng)贊，但也留下諸多未決問(wèn)題，其中包括如何保證印度仿制藥公司能夠生產(chǎn)更多廉價(jià)藥品，同時(shí)還能保障藥品質(zhì)量的穩(wěn)定；如何優(yōu)先解決落后的衛(wèi)生設(shè)施以及專(zhuān)業(yè)人士的不足，以便能吸引更多病人就診并向其提供廉價(jià)藥品。

一些印度觀察家認(rèn)為，國(guó)大黨精心選擇了推出這項(xiàng)免費(fèi)藥品計(jì)劃的時(shí)機(jī)，考慮到2014年印度即將舉行全國(guó)大選，一旦這項(xiàng)覆蓋很多窮人的計(jì)劃得以順利實(shí)施，無(wú)疑可以使國(guó)大黨拉到很多選票。印度政策研究中心經(jīng)濟(jì)學(xué)家瓦德瓦教授指出，問(wèn)題在于這項(xiàng)計(jì)劃可能會(huì)制造更大的財(cái)政赤字，從而給本來(lái)就不大景氣的印度經(jīng)濟(jì)帶來(lái)更大影響。

還有不少印度人表示，他們最擔(dān)心的是私人醫(yī)藥公司試圖與醫(yī)生和醫(yī)院串通勾結(jié)，以圖購(gòu)買(mǎi)到更多廉價(jià)藥品，最終導(dǎo)致這項(xiàng)惠民計(jì)劃會(huì)像印度以往的其他計(jì)劃一樣，只讓少數(shù)人受益，而其他大多數(shù)人的好處被腐敗攫取，成為那些政客和商人的肥缺。

德里社會(huì)學(xué)研究所主任馬修說(shuō)，我們經(jīng)常有具有良好動(dòng)機(jī)的出色計(jì)劃，遺憾的是，所針對(duì)的人群卻通常不能夠從中受益，因?yàn)檫@些價(jià)值數(shù)十億盧比的藥品會(huì)非常容易地流入到黑市，或者通過(guò)一些中介流入到其他渠道。

不過(guò)，盡管針對(duì)免費(fèi)醫(yī)藥計(jì)劃的質(zhì)疑聲不斷，那些工作在第一線(xiàn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生依然對(duì)該計(jì)劃抱以期待。在印度恰爾肯德邦兩所鄉(xiāng)村醫(yī)院擔(dān)任主任的拉納·維卡斯表示，鄉(xiāng)村醫(yī)生都對(duì)印度政府的免費(fèi)醫(yī)藥計(jì)劃翹首以待，因?yàn)樗鼘⑹拐t(yī)院所能向病人免費(fèi)提供的藥品從簡(jiǎn)單的抗生素?cái)U(kuò)大到348種藥品，這將會(huì)極大地改變窮人的命運(yùn)，使得他們不會(huì)因?yàn)榛疾「恫黄鸶甙旱乃庂M(fèi)而死亡。