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老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者凝血功能指標的變化

盧險峰

(北京市中關(guān)村醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 北京, 100190)

關(guān)鍵詞:老年科; 慢性阻塞性肺疾病急性加重期; 呼吸衰竭; 凝血功能; 肺功能

慢性阻塞性肺疾病為中老年常見疾病，病程較長，持續(xù)影響患者呼吸功能，最終可導致呼吸衰竭，威脅患者生命安全[1]。既往研究[2]顯示，缺氧、呼吸道感染、炎癥等因素可導致凝血功能異常，凝血功能一旦異常，又可進一步損害患者肺功能，使疾病呈惡性循環(huán)發(fā)展。本研究探討老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭患者凝血功能指標的變化，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月—2015年5月本院ICU收治的老年AECOPD合并呼吸衰竭患者60例，隨機數(shù)字表法均分為A組和B組。另納入同期收治的老年AECOPD未合并呼吸衰竭患者30例為C組。A組男19例，女11例，年齡65～89歲，平均(75.1±9.5)歲；慢性阻塞性肺疾病(COPD)病程2～21年，平均(12.6±5.3)年；痰培養(yǎng)陽性12例，合并心臟病變7例，合并腎功能不全5例，合并肝功能不全8例。B組男18例，女12例，年齡66～90歲，平均(75.5±10.5)歲；COPD病程2～19年，平均(11.8±5.1)年；痰培養(yǎng)陽性14例，合并心臟病變8例，合并腎功能不全4例，合并肝功能不全5例。C組男18例，女12例，年齡65～88歲，平均(75.9±10.5)歲；慢性阻塞性肺疾病(COPD)病程2～22年，平均(12.1±9.3)年；痰培養(yǎng)陽性13例，合并心臟病變5例，合并腎功能不全4例，合并肝功能不全6例。

1.2納入標準

① 參考中華醫(yī)學會呼吸病學分會相關(guān)標準診斷為COPD，且處于急性加重期; ② 年齡≥65歲; ③ 排除合并腫瘤、既往肝腎及血液系統(tǒng)疾病患者、免疫性疾病患者、肝素藥物過敏史患者; ④ 納入研究前1個月內(nèi)未接受任何抗凝治療; ⑤ 患者及家屬知情同意。

1.3研究方法

① 所有患者為在入ICU后立即檢測其動脈血氧指標，包括p(O2)及p(CO2)。采集靜脈血檢測其凝血功能指標，包括PT、APTT及FIB。比較A組+B組，C組凝血功能指標的差異。② 以A組+B組為對象，以凝血功能指標為自變量，動脈血氧指標為因變量，明確二者相關(guān)性。③ 對A組、B組患者應用不同治療方案。A組接受常規(guī)治療，包括應用呼吸機、持續(xù)低流量吸氧、抗感染、祛痰、霧化吸入β2受體激動劑、無創(chuàng)正壓通氣等。B組在A組基礎上聯(lián)用達肝素鈉注射液(德國Vetter Pharma-Fertigung GmbH&Co KG生產(chǎn)，進口藥品注冊證號H20020630)5 000 U，腹部皮下注射，1次/d。2組持續(xù)治療10 d后，比較死亡率、存活患者動脈血氧指標及凝血功能指標。

2結(jié)果

A組+B組患者PT、APTT、FIB分別為(15.81±4.13) s、(55.21±18.37) s和(4.71±1.03) g/L, 均高于C組的(11.57±2.51) s、(35.24±4.37) s和(4.11±0.88) g/L, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以A組+B組60例患者為研究對象，統(tǒng)計顯示p(O2)為(53.31±5.52) mmHg, p(CO2)為(71.37±5.63) mmHg。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，凝血功能指標PT(rs=-0.571,P=0.003)、APTT(rs=-0.638,P=0.001)、FIB(rs=-0.371,P=0.032)均與p(O2)呈顯著負相關(guān)，PT(rs=0.433,P=0.000)、APTT(rs=0.553,P=0.008)、FIB(rs=0.533,P=0.008)與p(CO2)呈顯著正相關(guān)(P>0.05)。

B組死亡10例，死亡率33.3%，死亡原因包括肺性腦病4例，心臟驟停3例，多器官功能衰竭3例。A組死亡14例，死亡率46.7%, 死亡原因包括肺性腦病5例，心臟驟停5例，多器官功能衰竭4例。2組死亡率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.111,P=0.292)。B組20例存活患者，其PT、APTT、FIB均低于A組16例存活患者，其p(O2)高于A組存活患者, p(CO2)低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1　A組和B組存活患者凝血功能及動脈血氧指標比較

與B組比較, *P<0.05。

3討論

COPD為臨床常見疾病，主要表現(xiàn)為持續(xù)存在的氣流受限，其發(fā)病率、死亡率均較高，嚴重威脅人們的身體健康，已成為重要的公共衛(wèi)生問題之一。研究[3]指出, COPD所致死亡率占全球死亡順位的第4位。目前雖未完全闡明其發(fā)生機制，但多認為其主要病理改變?yōu)闅獾?、肺實質(zhì)、非血管系統(tǒng)的非特異性炎癥，炎癥反應向全身血管擴散，可導致血栓前狀態(tài)。若無法糾正病情，患者病情將迅速加重，導致心肺功能衰竭，甚至誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，形成多器官功能衰竭，直接威脅患者生命，此類情況發(fā)生率在疾病急性期較高[4]。

本研究結(jié)果顯示, AECOPD患者常合并感染等癥狀, 90例AECOPD患者中，有39例痰培養(yǎng)陽性患者，占43.3%, 提示呼吸道感染是患者發(fā)病的可能誘因。機體出現(xiàn)感染等癥狀時，病原體及相關(guān)細胞因子將激活外源性凝血途徑、抑制生理性抗凝系統(tǒng)，從而導致凝血酶大量生成、纖溶活性下降、纖維蛋白難以降解，最終出現(xiàn)凝血功能異常[5]。而血液凝血異常又將導致肺部微小血栓形成并加重肺動脈高壓，進一步損傷患者呼吸功能，最終導致呼吸衰竭[6]。此惡性循環(huán)呈持續(xù)發(fā)展趨勢，提示患者呼吸功能越差，其凝血功能也越差。李冬云[7]研究也認為, AECOPD患者存在血栓前狀態(tài)特點，且此特點與患者系統(tǒng)性炎癥反應有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示, A組+B組PT、APTT、FIB均顯著高于C組，表明老年AECOPD患者若合并呼吸衰竭，其凝血功能較未合并呼吸衰竭患者更為紊亂，這與既往報道[8]是一致的。PT反映了外源性凝血功能, APTT反映了內(nèi)源性凝血功能，二者延長則導致不能及時清除纖維蛋白，能夠證實AECOPD所致缺氧、感染、高碳酸血癥狀態(tài)可激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導致血液pH降低，肝素抗凝活性下降，凝血因子活性增加。各凝血指標與p(O2)呈明顯負相關(guān)，與p(CO2)呈明顯正相關(guān)，提示凝血系統(tǒng)紊亂與動脈血氧指數(shù)紊亂密切相關(guān)，且上述凝血功能指標能夠有效反映凝血機制的變化。當機體凝血機制異常，患者血液黏滯性上升，流動性下降，紅細胞與氧氣結(jié)合能力下降，而更傾向于結(jié)合二氧化碳，故上述凝血功能指標提升與低氧血癥、高碳酸血癥及呼吸衰竭有密切關(guān)系，這與黃國平等[9]研究結(jié)論一致。由此推測，糾正患者凝血功能異常，可能有助于提升AECOPD合并呼吸衰竭患者的預后。本研究顯示，應用達肝素鈉注射液進行抗凝治療后，患者凝血功能得到改善，動脈血氧指標也有明顯改善。這可能是因為改善凝血狀態(tài)，防治肺部血栓形成，有助于改善肺循環(huán)、提升心肺功能，同是還有助于降低肺部支氣管痙攣，減輕氣道阻力，改善通氣狀況。因此B組死亡率明顯低于A組，且p(O2)更高, p(CO2)更低[10]。

參考文獻

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收稿日期:2015-11-21

中圖分類號:R 441.8

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-169-02

DOI:10.7619/jcmp.201603063