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半髖關(guān)節(jié)置換與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果比較

蘇世先, 劉前前, 劉真

(山東省青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院, 山東 青島, 266109)

關(guān)鍵詞:半髖關(guān)節(jié)置換術(shù); 防旋型股骨近端髓內(nèi)釘; 高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折常見于老年人。由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但很易發(fā)生髖內(nèi)翻[1]。高齡患者長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥較多，褥瘡、泌尿道感染、肺部感染、深靜脈血栓可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病[2]。股骨粗隆間骨折多為間接外力引起，受直接外力撞擊均可發(fā)生，骨折多為粉碎性[3]。老年人骨質(zhì)疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒可造成骨折，有時(shí)髖外側(cè)可見皮下淤血斑，傷后患肢活動(dòng)受限，不能站立、行走。大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，還可伴有內(nèi)收畸形[4]。近年來(lái)，手術(shù)治療已成為目前治療股骨粗隆間骨折的基本原則，如外固定支架、多根針釘固定、釘板系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)(PFNA等)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等[5]。本研究比較半髖關(guān)節(jié)置換和PFNA治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月—2013年12月本院收治的經(jīng)影像學(xué)檢查確診的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者90例?；颊吣挲g66～82歲，其中男53例，女37例。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表將其分為Ⅰ組45例和Ⅱ組45例。Ⅰ組男25例，女20例，平均年齡(73.00±2.62)歲；損傷原因：跌倒損傷30例，車禍損傷15例；左側(cè)損傷33例，右側(cè)損傷12例；Evans分型：Ⅲa型20例，Ⅲb型10例，Ⅳ型15例。Ⅱ組男28例，女17例，平均年齡(75.00±3.12)歲；損傷原因：跌倒損傷31例，車禍損傷14例；左側(cè)損傷27例，右側(cè)損傷28例；Evans分型：Ⅲa型21例，Ⅲb型9例，Ⅳ型15例。2組患者性別、年齡、致傷原因、損傷部位、病情、Evans分型等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

Ⅰ組實(shí)施半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者取仰臥位，采用聯(lián)合阻滯麻醉，行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，鈍性分離部分臀大肌，臀中肌牽開并暴露后側(cè)關(guān)節(jié)囊，充分顯露出股骨頸，將股骨頸截?cái)?，取出股骨頭，保留大小粗隆，使用鋼絲及捆綁帶將小粗隆進(jìn)行臨時(shí)固定。隨后逐步擴(kuò)髓，采用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥假體柄置入技術(shù)置入假體柄，注意前傾角為10°左右，將大粗隆骨塊復(fù)位，收緊鋼絲及捆綁帶，固定大小粗隆。隨后置入股骨頭假體，人工關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意且無(wú)移位后，沖洗切口，并逐層縫合，留置引流管。

Ⅱ組患者行PFNA治療。麻醉后，患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上。先將患側(cè)肢體外展縱向牽引恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，隨后內(nèi)旋、內(nèi)收，糾正前傾角，避免過(guò)度牽引。在C臂X線透視下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，以股骨大轉(zhuǎn)子上方8 cm為起點(diǎn)做5 cm的縱向切口，分開臀中、小肌，直至股骨大粗隆頂點(diǎn)。從大粗隆頂點(diǎn)外進(jìn)針，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，放入PFNA主釘，X線透視下調(diào)整到滿意深度后把導(dǎo)針打入股骨頸，使導(dǎo)針位于股骨頭中下1/3位置，側(cè)位處于股骨頸中央，測(cè)量旋轉(zhuǎn)刀片的長(zhǎng)度并將其打入，鎖入尾帽。根據(jù)需要，將股骨干處鎖釘采用靜力或動(dòng)力方式置入，切口逐層縫合并放置引流管。

2組患者在手術(shù)后使用抗生素治療1周以預(yù)防感染，處理內(nèi)科系統(tǒng)疾病，對(duì)有并發(fā)癥者給予支持治療，手術(shù)后2～3 d拔除引流管，術(shù)后3 d左右指導(dǎo)患者坐起，術(shù)后7 d開始進(jìn)行髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的鍛煉，然后根據(jù)患者的X線表現(xiàn)指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)行肢體活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)，術(shù)后引流量，患肢開始負(fù)重時(shí)間。術(shù)后隨訪患者1年，術(shù)后2周觀察感染、血栓、坐骨神經(jīng)損傷、內(nèi)科疾病加重等早期并發(fā)癥，術(shù)后8個(gè)月觀察固定物松動(dòng)、異位骨化、髖內(nèi)翻等晚期并發(fā)癥。術(shù)后1年按Harris評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，90分以上為優(yōu)，80～89分為良好，70～79分為尚可，70分以下為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者手術(shù)情況、引流量及負(fù)重時(shí)間

及術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能的比較

Ⅱ組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量以及早期并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅰ組患肢負(fù)重時(shí)間顯著優(yōu)于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。Ⅰ組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為83.91%，顯著優(yōu)于Ⅱ組的63.05%(P<0.05)

2.22組術(shù)后早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

早期并發(fā)癥方面，Ⅰ組感染10例，血栓8例，坐骨神經(jīng)損傷4例，內(nèi)科疾病加重4例，共26例，早期并發(fā)癥發(fā)生率為57.78%。Ⅱ組感染5例，血栓3例，坐骨神經(jīng)損傷1例，內(nèi)科疾病加重0例，共9例，早期并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%。晚期并發(fā)癥方面，Ⅰ組固定物松動(dòng)1例，異位骨化3例，髖內(nèi)翻6例，共10例，晚期并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%。Ⅱ組固定物松動(dòng)11例，異位骨化9例，髖內(nèi)翻15例，共35例，晚期并發(fā)癥發(fā)生率為77.78%。Ⅰ組晚期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于Ⅱ組(P<0.05)，Ⅱ組早期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于Ⅰ組 (P<0.05)。

表1　2組患者手術(shù)情況、引流量及負(fù)重時(shí)間比較

與Ⅱ組比較, *P<0.05。

3討論

高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折在老年患者中較為常見，其多合并有多種內(nèi)科疾病，如糖尿病、高血壓、腎功能不全、腦血管病等，對(duì)麻醉及較大手術(shù)的耐受性差，風(fēng)險(xiǎn)較大，且高齡患者多伴有骨質(zhì)疏松，骨折多碎裂、嚴(yán)重，內(nèi)固定實(shí)施較為困難，骨折愈合過(guò)程較遲緩[6]。因此，選擇手術(shù)方式需要充分地估計(jì)患者的情況，如年齡、身體承受情況、內(nèi)科疾病等綜合因素[7]。高齡患者治療的目的是改善患者的生活質(zhì)量，能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)肢體功能，從而避免長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥。因此，治療方法首先要做到創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢固，并要縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[8]。與釘板、外固定架等髓外固定方式相比，PFNA、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)更適于高齡患者[9]。

本研究結(jié)果顯示，半髖關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，術(shù)后引流量大，如出現(xiàn)感染、假體松動(dòng)下沉、假體脫位等并發(fā)癥，處理極為困難。但該方法可以早期負(fù)重，患者功能恢復(fù)更快。而PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量等均顯著優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換組，且其早期并發(fā)癥較少。但是，PFNA出現(xiàn)了內(nèi)固定松動(dòng)或者斷裂、股骨頸鎖釘切割脫出、異位骨化、髖內(nèi)翻等多種晚期并發(fā)癥。

PFNA是目前應(yīng)用較多的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其螺旋刀片為方形，改變了傳統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，為敲擊進(jìn)入。刀片有較大表面積和芯內(nèi)徑，可以保證理想的骨質(zhì)填壓，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性高[10]。PFNA主釘外翻角設(shè)計(jì)便于插入骨髓腔，手術(shù)方式簡(jiǎn)便，減少了手術(shù)時(shí)間，減少閉合復(fù)位的出血量[11]。由于患者常為粉碎性骨折，復(fù)位不穩(wěn)定，髓外系統(tǒng)固定方式難以達(dá)到合適的固定強(qiáng)度。髓內(nèi)系統(tǒng)有力臂短、中心固定、組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)[12]，但仍有內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、骨折不愈合、絞刀切割脫出等并發(fā)癥。

半髓關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以對(duì)粗隆骨折進(jìn)行有效的固定，重建股骨距。同時(shí)，假體還可以較早地促進(jìn)粗隆間骨折塊的穩(wěn)定，有效地恢復(fù)股骨近端骨皮質(zhì)的完整性，對(duì)股骨完整性恢復(fù)更好，可達(dá)到有效的近端支撐效果[13]。其長(zhǎng)柄股骨假體還能夠分散應(yīng)力，降低假體單位面積的承載負(fù)荷，促進(jìn)早期關(guān)節(jié)的活動(dòng)和負(fù)重[14]。

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收稿日期:2015-10-25

中圖分類號(hào):R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)03-118-03

DOI:10.7619/jcmp.201603039