王　楷, 李富萍

(甘肅省婦幼保健院, 甘肅 蘭州, 730050)

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第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護異常圖形與胎兒預后的關系

王楷, 李富萍

(甘肅省婦幼保健院, 甘肅 蘭州, 730050)

摘要：目的探討第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護異常圖形與胎兒預后的關系。方法選取400例第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護異常圖形產(chǎn)婦作為觀察組，400例圖形無異常產(chǎn)婦作為對照組。比較2組妊娠結局、圍生期并發(fā)癥等。結果觀察組臍帶繞頸發(fā)生率為8.0%，顯著高于對照組的3.3%(P<0.01)。2組輕度貧血、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、輕度妊娠高血壓發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。2組順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊水糞染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。觀察組第二產(chǎn)程時限顯著短于對照組(P<0.01)。結論第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護出現(xiàn)不良圖形時，應結合相關臨床資料進行綜合分析，正確識別不良圖形，給予正確處理。

關鍵詞:第二產(chǎn)程; 胎心監(jiān)護; 新生兒預后

電子胎心監(jiān)護(EFM)是監(jiān)測宮內(nèi)胎兒情況的重要檢查方式，廣泛應用于臨床。妊娠晚期，胎兒處于低氧的環(huán)境，臨產(chǎn)后若孕婦本身有高危因素，或產(chǎn)時有其他因素的影響，可使宮內(nèi)發(fā)生嚴重缺氧，發(fā)生新生兒窒息，甚至死亡[1]。臨產(chǎn)后給予胎心監(jiān)護是了解胎兒在宮腔內(nèi)安危的重要指標，尤其是第二產(chǎn)程。在臨床產(chǎn)科工作中，第二產(chǎn)程出現(xiàn)胎心監(jiān)護異常圖形較常見，加強對異常圖形的認識與鑒別，結合臨床實際情況分析，對提高產(chǎn)科服務質(zhì)量十分重要[2-3]。本研究回顧性分析800例足月單胎頭位分娩婦女的臨床資料，探討第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護異常圖形與胎兒預后的關系，現(xiàn)報告如下。--------------------

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院產(chǎn)科2011年2月—2015年3月收治的產(chǎn)婦800例，其中400例為EFM檢查不良圖形，400例為良好圖形，產(chǎn)婦年齡22～31歲，平均年齡(26.2±3.2)歲，孕周39～41周，平均(39.4±1.5)周，新生兒出生體質(zhì)量3 100～3 920 g，平均(3 185±322)g。所有產(chǎn)婦均為足月單胎頭位分娩，胎心監(jiān)護圖形(CTG)均為異常圖形。排除胎兒生產(chǎn)受限、胎兒畸形、妊娠合并心臟病、中或重度妊娠高血壓綜合征、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病等。根據(jù)EFM檢查分為觀察組(不良圖形)與對照組(良好圖形)，2組產(chǎn)婦在年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量、生活習慣等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2胎心監(jiān)護

采用GE公司生產(chǎn)的Corometrics-170型胎心監(jiān)護儀，患者進入產(chǎn)房后給予20 min常規(guī)胎心監(jiān)護，進入活躍期后做20 min胎兒監(jiān)護，進入第二產(chǎn)程后做連續(xù)胎心監(jiān)護。

1.3異常圖形分類及判斷標準

胎心基線率低于120/min，或基線變異減弱與消失，或出血各種減速波形。良好圖形: ① 胎心率基線變異正常且基線率≥120 bpm，偶爾低于120～100 bpm，但可迅速恢復正常; ② 基線變異與基線率正常，偶爾出現(xiàn)早期減速(ED); ③ 基線變異與基線率正常，出現(xiàn)輕度變異減速，偶發(fā)的中度或重度變異減速(VD); ④ 基線變異、基線率正常，出現(xiàn)偶發(fā)的晚期減速(LD)，延長減速(PD)[4]。出現(xiàn)下述之一可判斷為不良圖形: ① 胎心基線變異減弱，或消失; ② 基線率低于120 bpm，可持續(xù)10 min以上; ③ 頻發(fā)中度、重度VD，或混合減速；④頻發(fā)的LD或PD[5]。

1.4胎兒預后判斷

羊水糞染：羊水Ⅱ度 、或Ⅲ度糞染。新生兒窒息：新生兒出生時1 min或5 min的Apgar評分低于7分。

2結果

觀察組臍帶繞頸發(fā)生率8.0%，顯著高于對照組3.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2組輕度貧血、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、輕度妊娠高血壓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組妊娠合并癥、并發(fā)癥比較[n(%)]

與對照組比較, **P<0.01。

2組產(chǎn)婦在順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊水糞染方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，2組新生兒窒息比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。觀察組第二產(chǎn)程時限為(35±19) min，顯著短于對照組的(62±20) min(P<0.01)。

表2　2組患者分娩情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

3討論

胎心監(jiān)護對胎兒窘迫有重要意義，是預防新生兒窒息發(fā)生的主要監(jiān)測手段，可降低新生兒的死亡率。當出現(xiàn)基線變異減弱、重度變異減速、頻繁晚期減速時，可果斷給予剖宮產(chǎn)終止妊娠[6]。第二產(chǎn)程是胎兒的危險時間，第二產(chǎn)程延長與圍生兒發(fā)病率、死亡率有密切的關系。有文獻[7]報道第二產(chǎn)程時間不應超過45 min，第二產(chǎn)程時間超過30 min，平均臍血的pH值明顯降低。因此，應加強對第二產(chǎn)程的管理，對第一產(chǎn)程較長、有潛在難產(chǎn)傾向的患者，在進入第二產(chǎn)程后應密切觀察產(chǎn)程的進展、先露下降的情況，做好胎心監(jiān)護，了解胎兒宮內(nèi)情況，若發(fā)生胎心監(jiān)護異常應給予積極的處理。胎心監(jiān)護的過程中由于干擾因素較多，產(chǎn)程中的宮縮、某些高危因素、對圖形缺乏統(tǒng)一的識別，臨床中假陽性率較高，對臨床預測胎兒的健康狀況造成不同程度的影響[8]。為了降低假陽性率的發(fā)生，臨床多采用其他監(jiān)測方法與胎心監(jiān)護聯(lián)合判斷胎兒狀況，如血氧定量測定胎兒血氧飽和度、胎兒頭皮血pH值的測定等，因其操作為有創(chuàng)性，不易被患者接受，臨床工作中較難開展[9]。EFM具有操作簡便、簡單易行、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點，是臨產(chǎn)時胎兒監(jiān)測的主要方式。

第二產(chǎn)程時，胎兒身體與臍帶全部進入骨盆，胎頭、臍帶受壓，或臍帶纏繞，可使臍帶變短，引發(fā)迷走神經(jīng)反射性增強。隨著產(chǎn)程的進展，宮縮逐漸加強，子宮血流量減少，胎兒胎盤循環(huán)中血氧分壓發(fā)生暫時性降低，低氧的環(huán)境刺激化學感受器，神經(jīng)興奮釋放副交感介質(zhì)，使心率減速，此時的減速遲發(fā)主要是因為血液自胎盤到化學感受器的過程，需要一定的時間完成導致[10]。因胎兒腦部氧供正常，雖偶爾發(fā)生胎心減慢、VD及ED，甚至發(fā)生PD與LD，但只要胎心基線率可迅速回復到正常且基線變異正常，即可表示胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常，未發(fā)生明顯的缺氧狀況[11]。因此，在第二產(chǎn)程中良好的圖形一般表現(xiàn)為一過性的異常圖形。當胎盤儲備功能不足，或子宮胎盤長時間血流灌注不足或合并臍帶因素、孕婦有并發(fā)癥及合并癥，使胎兒血氧供應受阻，出現(xiàn)頻繁的中度、重度VD，LD與PD幾乎每次子宮收縮時均可出現(xiàn)。當血供進一步減弱，難以保證腦部耗氧量時，出現(xiàn)胎心基線變異、減弱、消失，表示缺氧已經(jīng)引發(fā)腦損傷[12]。因此第二產(chǎn)程不良圖形常表現(xiàn)為持續(xù)性異常圖形。本研究中，觀察組不良圖形均為頻發(fā)的減速或過緩，甚至發(fā)生基線變異減弱，良好圖形均為一過性減速或過緩，未發(fā)生基線變異減弱或消失。觀察組異常圖形為持續(xù)性心動過緩，頻發(fā)的VD、LD、PD，甚至出現(xiàn)基線變異減弱或消失，對照組為一過性心動過速，偶發(fā)的ED、VD或LD、PD，無基線變異減弱或消失。說明在產(chǎn)程的觀察過程中應注意觀察胎心宮縮圖形是持續(xù)性異常圖形還是一過性異常圖形。

在第二產(chǎn)程中胎心監(jiān)護異常圖形發(fā)生率較高，但大多數(shù)為生理性異常圖形，無需給予緊急干預，避免對母兒不必要損傷。本研究中，觀察組第二產(chǎn)程時限顯著短于對照組，陰道助產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)率顯著高于對照組(P<0.05)。同時羊水糞染、臍帶繞頸發(fā)生率也顯著高于對照組(P<0.01)。在臨床工作中，可根據(jù)胎心監(jiān)護結果，對良好圖形給予密切觀察，防止過早給予干預；對不良圖形給予積極處理，防止造成不良后果的發(fā)生。胎心監(jiān)護被認為是診斷胎兒有無異常情況最有效的方法。羊水過少提示胎盤宮內(nèi)減退，宮縮情況下可加重胎兒缺氧、增加臍帶等受壓機會，發(fā)生晚期減速、基線變異減弱及胎心過緩等異常圖形。羊水糞染是第一產(chǎn)程中出現(xiàn)異常圖形的主要因素。臍帶繞頸可使臍帶變短，胎兒迷走神經(jīng)興奮，使胎心減慢。本研究中觀察組臍帶繞頸發(fā)生率8.0%，顯著高于對照組3.3%(P<0.05)。2組輕度貧血、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、輕度妊娠高血壓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

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Relationship between abnormal imaging of fetal heart monitoring in the second stage of labor and neonatal prognosis

WANG Kai, LI Fuping

(GansuProvincialMaternalandChildHealthCareHospital,Lanzhou,Gansu, 730050)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the relationship between the abnormal imaging of fetal heart monitoring in the second stage of labor and neonatal prognosis. MethodsA total of 400 puerperas with abnormal imaging of fetal heart monitoring in the second stage of labor were designed as observation group，and 400 puerperas without abnormal imaging of fetal heart monitoring in the second stage of labor were designed as control group. The pregnancy outcome and perinatal complications were compared between the two groups. ResultsIncidence rate of cord around neck in the observation group was 8.0%，which was significantly higher than 3.3% in the control group (P<0.01). There were no significant differences in the incidence rates of mild anemia，excessive amniotic fluid，premature rupture of membranes，mild pregnancy hypertension between the two groups (P>0.05). There were significant differences in the incidence rates of normal delivery，vaginal delivery，cesarean delivery and meconium stained amniotic fluid between the two groups (P<0.05 or P<0.01). The second stage of labor in the observation group was significantly shorter than that in the control group (P<0.01). ConclusionWhen there is abnormal imaging of fetal heart monitoring in the second stage of labor，a comprehensive analysis should be performed based on the related clinical materials in order to correctly identify abnormal imaging and make the correct treatment.

KEYWORDS:the second stage of labor; fetal heart monitoring; neonatal prognosis

通信作者:李富萍: Lfp2102026@163. com

收稿日期:2015-11-12

中圖分類號:R 714.7

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-075-03

DOI:10.7619/jcmp.201603023