□文/廉志偉

（河北大學 河北·保定）

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我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革困境及建議

□文/廉志偉

（河北大學 河北·保定）

［提要］ 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是關(guān)乎廣大人民群眾切身利益的重要民生問題。對于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，政府做出許多積極的探索和實踐，然而我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革并不成功。本文在前人研究的基礎(chǔ)上，進一步分析當前醫(yī)改面臨的困境，并提出具體建議，以期促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生體制；改革；困境

收錄日期：2016年6月13日

一、背景

近些年來，醫(yī)改一直是老百姓關(guān)注的問題。十七大以來，我黨特別強調(diào)要注重改善民生問題，醫(yī)療衛(wèi)生問題是民生問題中的重要組成問題。2009年的“兩會”上，“醫(yī)療改革”被提上議事日程，財政部投入8，500億元進行醫(yī)療改革。在十八大會議上，黨中央再次提出要加快以改善民生為重點的社會建設(shè)，特別提出要提高全民健康水平。然而，目前官方調(diào)查表明，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革從總體上看來是不成功的，看病難、藥品貴、醫(yī)護人員態(tài)度差是對現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個總體評價。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目的是使醫(yī)療部門更好地適應社會的發(fā)展要求，是為了能給病人帶來更加精準的救治，提高人民群眾的健康水平。但醫(yī)改之后，看病難、看病貴的困境并沒有得到改善，人民群眾對近10年的醫(yī)療改革非常不滿意。就我國醫(yī)療改革現(xiàn)狀而言，目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，在這種情況提出應對醫(yī)改困境的對策是十分必要的。

二、當前醫(yī)改面臨的困境

（一）醫(yī)療資源不足，配置不合理。我國13億人口，占世界總?cè)丝诘?2%，而醫(yī)療衛(wèi)生總費用僅占世界醫(yī)療衛(wèi)生總費用的2%，許多城市社區(qū)和邊遠農(nóng)村缺醫(yī)少藥的困境仍沒有得到根本改變。因此，醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴重不足，仍是我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的一大障礙。

我國的醫(yī)療事業(yè)走的是一條“高水平、低覆蓋”的路：城市的大醫(yī)院引進了世界上最先進的醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備，集中了高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才；而農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)院，卻缺乏引進先進的醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備，合格的衛(wèi)生人才和全科醫(yī)師的條件，甚至是城市的一些中小醫(yī)院也缺乏較高水平的醫(yī)療資源。

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不合理直接導致了群眾患病在當?shù)仉y以有效就診，而必須要到外地、到大醫(yī)院就診，進而造成看病困難，不僅加重大醫(yī)院負擔，也增加了群眾的經(jīng)濟負擔，這從北京、上海等大城市專家號難求、就醫(yī)擁堵的狀況就可見一斑。

除此之外，也沒有發(fā)揮價格在醫(yī)療服務資源方面的調(diào)節(jié)作用。在一線城市的部分大醫(yī)院里，一些門診和醫(yī)療服務的費用設(shè)置的不合理。一些簡易的門診和手術(shù)費用較低，這也造成了許多患者得了小病也都往大醫(yī)院就醫(yī)，造成大醫(yī)院的擁堵。醫(yī)術(shù)精良的醫(yī)師做完手術(shù)后拿到的收入較少，而利潤較大的部門集中在儀器檢查、掃描等醫(yī)療設(shè)備集中的檢查部門，每一次檢查的費用都較高，而這些醫(yī)療器械大多都是進口，這也造成了利潤的外流。

（二）“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式滋生腐敗。醫(yī)療衛(wèi)生服務，由于其本身具有外部性的特殊情況，受到政府的嚴格監(jiān)管，因此醫(yī)療衛(wèi)生服務的費用水平也受到監(jiān)管部門的密切關(guān)注，總的來說，醫(yī)院的盈利能力較差。目前，我國醫(yī)院收入主要由三個部分組成，政府財政補助、醫(yī)療收入、藥品差價收入。醫(yī)院對于藥品收入產(chǎn)生的依賴，是此醫(yī)療衛(wèi)生體制下的必然結(jié)果，而在醫(yī)院盈利能力水平低下的背景下，這種狀況更會得到強化。從醫(yī)院的三個補償來源變化看，藥品收入是可以通過差價獲取利潤的，藥品收入占總收入的比例越來越高，從而造成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營管理模式。

此種經(jīng)營管理模式，導致了醫(yī)療行業(yè)開大處方、開貴藥、亂開藥的現(xiàn)象越來越嚴重，老百姓看病越來越貴。其弊端主要表現(xiàn)在四個方面：第一，“以藥養(yǎng)醫(yī)”直接導致藥品價格虛高。一項區(qū)域調(diào)查顯示，同品種、規(guī)格、產(chǎn)地的藥品，醫(yī)療機構(gòu)的價格總高于零售藥店的價格；第二，“以藥養(yǎng)醫(yī)”直接導致醫(yī)藥購銷腐敗現(xiàn)象產(chǎn)生。2014年葛蘭素史克賄賂醫(yī)生的事件引起人們的廣泛關(guān)注。醫(yī)藥公司為醫(yī)生報銷各種費用，而醫(yī)生在開藥時收受藥品回扣，這已經(jīng)成為當今醫(yī)療行業(yè)人們密切關(guān)注的腐敗現(xiàn)象；第三，“以藥養(yǎng)醫(yī)”直接侵害了患者的利益。我國經(jīng)過了多年的醫(yī)療改革已初步形成社會效益。在各大醫(yī)院推行基本藥物清單制度，凡在清單上的藥品其價格受到嚴格監(jiān)管，然而，許多醫(yī)生在開藥時避開基本藥物清單，開與清單上藥品成分類似、療效相當?shù)那鍐沃獾乃幤?，在侵害患者知情?quán)的基礎(chǔ)上，增加了患者的經(jīng)濟負擔；第四，“以藥養(yǎng)醫(yī)”會造成多數(shù)藥店虧損。醫(yī)療機構(gòu)藥房和零售藥店的運營管理不在同一起跑線。零售藥店的門檻較高，經(jīng)營者投入的人力、物力也相當大，比如采購、運輸、儲存、養(yǎng)護以及相當嚴格的GSP認證等，而且對經(jīng)營人員的要求也相當嚴格，必須是具備專業(yè)知識的人才才能從業(yè)，要達到這些條件沒有一定的實力是不行的，零售藥店因此承擔著沉重的經(jīng)濟成本，而醫(yī)療機構(gòu)藥房在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的獨特背景下，擠占了廣大零售藥店的生存空間。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域改革力度不夠。我國立法機關(guān)對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)監(jiān)管的立法力度不夠，缺乏相關(guān)的法律作為保障。我國的醫(yī)療服務業(yè)監(jiān)管體制還存在很多問題：整體結(jié)構(gòu)框架還未完全形成；缺乏醫(yī)療行業(yè)的基本法律，致使許多時候無法可依；缺乏建立適應社會主義市場經(jīng)濟政府管制制度的自覺性意識，立法計劃缺乏系統(tǒng)性、全面性；同時，在監(jiān)管具體執(zhí)行時，還缺乏相應的標準。因此，在認定醫(yī)療活動性質(zhì)，打擊各種非法行醫(yī)和侵害患者合法權(quán)益和財產(chǎn)權(quán)益行為方面執(zhí)法效果不佳。此外，政府的衛(wèi)生部門監(jiān)管對醫(yī)療市場監(jiān)管不力，缺乏與市場化對應的良好的法制和規(guī)范。由于目前公立醫(yī)院仍然是組成中國醫(yī)院的主體，監(jiān)管者是政府部門，監(jiān)管者和被監(jiān)管者的利益是交織的，這就導致監(jiān)管乏力或者監(jiān)管者發(fā)現(xiàn)問題時難以得到有效的解決。

醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域的改革力度不夠，仍存在著所有制單一的問題，主要表現(xiàn)為醫(yī)院的所有制形式單一。縣及縣以上醫(yī)院全民所有制成分比重很高，其運行機制僵化。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)療機構(gòu)分類管理以來，個體、私營、中外合資合作、股份制等營利性醫(yī)療機構(gòu)占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的44.2%，但是其中醫(yī)院數(shù)不到1%，床位數(shù)只有1.4%，私營、中外合資等形式的醫(yī)院數(shù)量較少，很難提供充足、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務資源，并且也很難同公立醫(yī)院展開競爭。

三、推進醫(yī)改的建議

（一）優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務效率。根據(jù)我國的現(xiàn)狀，我國的醫(yī)療事業(yè)應該先走“低水平、廣覆蓋”的路，醫(yī)療資源配置應該呈“金字塔”型，先保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療，使之成為醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)?；踞t(yī)療體系應實現(xiàn)健全和完善，收費應比較低廉，水平能適應群眾基本醫(yī)療服務的需求。在此基礎(chǔ)上，再發(fā)展高水平的大型綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院，以適應不同人群、不同患者的實際需要。

改革門診制度，優(yōu)化以社區(qū)醫(yī)院等為重點的基層醫(yī)療機構(gòu)組織的建設(shè)。大醫(yī)院把一些簡易的門診和手術(shù)去掉，或者大醫(yī)院提高門診價格，通過價格把一般的患小病的病人轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療服務中心。加快建立和完善基層醫(yī)療組織，引進高水平的醫(yī)務護理人員，從而可以實現(xiàn)分流醫(yī)院大量的門診病人，讓病人看病不再難，形成一個雙贏的格局。

完善國家基本藥物制度。十六屆六中全會《決定》和十七大報告中提出建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序，保證群眾基本用藥?；舅幬镏贫仁潜Ｕ厢t(yī)療效果、合理減輕患者經(jīng)濟負擔的重要舉措，其完善與落實必須得到高度的重視。國家應擴大基本藥物清單的范圍，將更多保障民眾身心健康的藥品納入進來，基本藥物清單的內(nèi)容應根據(jù)實際情況定期更新，規(guī)范藥品的名稱和價格。嚴格企業(yè)和藥品準入，加強質(zhì)量監(jiān)管，確保藥品安全、有效。

與此同時，還應完善社會保障制度，建立健全社會保險體系。我國目前醫(yī)療保險制度的不完善、不健全也是導致人民群眾“看病難、看病貴”的直接原因之一?；卺t(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性，政府應該承擔起主要責任，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)及相關(guān)配套制度的發(fā)展和完善。全面醫(yī)療保險的建立是維護社會和諧穩(wěn)定的前提。建立全民醫(yī)療保險體系的意義在于疾病風險的分攤，由全社會來分攤個人的風險，并將個人一時的風險分攤到整個一生，用畢生的財富抵御風險。因此，政府應推動醫(yī)療保險體系的健全和完善，并制定相應的法規(guī)加強監(jiān)管，明確規(guī)定各方應負擔的比例，同時對醫(yī)保的薄弱環(huán)節(jié)——農(nóng)村基本醫(yī)療保障加大資金投入力度，努力構(gòu)建形成多層次、多形式的醫(yī)療保障體系。

（二）加強對醫(yī)療衛(wèi)生服務的監(jiān)管，治理“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。和諧社會的構(gòu)建離不開民主法治的社會環(huán)境，民主是構(gòu)建和諧社會的政治基礎(chǔ)，法制是根本保障。完善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)監(jiān)管法律的立法醫(yī)療衛(wèi)生體制改革只有遵循民主法治理念，堅持以法律為依據(jù)，加強醫(yī)療衛(wèi)生法制建設(shè)，才能更好地促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。政府及相關(guān)監(jiān)管部門應加大對醫(yī)藥腐敗事件的監(jiān)督和打擊力度，對涉案的醫(yī)藥公司和醫(yī)生要嚴肅處理。

政府應加強對藥品等醫(yī)療服務產(chǎn)品流通領(lǐng)域的監(jiān)管。主要的調(diào)控手段：一是在調(diào)控醫(yī)療服務價格的前提下全面限定醫(yī)院的收入比例，大力推行醫(yī)藥分開；二是加大價格監(jiān)管和懲處的力度，最大限度地治理醫(yī)藥腐敗問題。目前，藥品有三種類型，分別是專利藥、原研藥和仿制藥。專利藥價格較高，因為該藥品的專利沒有到期，我們必須為此付出高額的專利費；原研藥的專利是過了期的，也就是由外國資本構(gòu)成的企業(yè)控制的過期專利藥，其價格由外資企業(yè)自己決定；仿制藥的成分和原研藥一樣，可以由許多國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)，但是價格大幅低于原研藥。目前，醫(yī)藥改革打擊的藥價正是仿制藥。這使得原本就經(jīng)營困難的國內(nèi)藥企又遭受沉重的打擊。政府的有關(guān)部門可以通過重點監(jiān)管仿制藥的生產(chǎn)、流通，使仿制藥能夠健康、合理地發(fā)展。同時，通過醫(yī)藥腐敗案例一舉取締原研藥市場，重點推廣仿制藥，這樣一來可以大幅降低藥價，減輕民眾的經(jīng)濟負擔，還可以促進國內(nèi)藥企的發(fā)展。

（三）推廣私營醫(yī)院發(fā)展，擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供。私營醫(yī)院的存在是合情合理的，但是私立醫(yī)院的營利性總是讓人們詬病，似乎醫(yī)院以營利為目的就必然背離了其救死扶傷的宗旨。其實這種顧慮大可不必。不可否認的是，國內(nèi)是有一部分私立醫(yī)院存在收費不合理，侵犯患者知情權(quán)的情況。但是，我們不能因噎廢食，私立醫(yī)院同樣可以為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，只要政府及相關(guān)部門做好監(jiān)管工作，加大對侵害民眾利益行為的打擊力度，為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供良好的環(huán)境。私立醫(yī)院在短期有來自政府的監(jiān)管，長期受制于競爭的壓力，迫使其只有提供更好的醫(yī)療服務才能吸引消費者，而更好的醫(yī)療服務可能體現(xiàn)在雇傭醫(yī)術(shù)更好的醫(yī)生、更人性化的就醫(yī)環(huán)境，當然也包括更合理的價格。所以，我們對私立醫(yī)院的營利性大可不必緊張，只要監(jiān)管得當、公平競爭，私立醫(yī)院一樣可以提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務，同時又能為大醫(yī)院分流患者，減輕大醫(yī)院的服務壓力。目前，上海已經(jīng)有了私營醫(yī)院，頒發(fā)了特許經(jīng)營的執(zhí)照，讓中國香港和中國臺灣的醫(yī)生到上海來執(zhí)業(yè)，在私營醫(yī)院中，醫(yī)生醫(yī)術(shù)很好，病人較少，環(huán)境也很優(yōu)美，像這樣的民營醫(yī)院可以推廣，與大醫(yī)院進行競爭，為病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

主要參考文獻：

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［3］季宇歡.淺談如何走出醫(yī)療改革困境［J］.理論前沿，2014.3.

中圖分類號：R-01

文獻標識碼：A