王強 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京2中國人民解放軍第309醫(yī)院全軍器官移植研究所泌尿外科

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綜 述

腎部分切除術治療復雜性腎腫瘤的研究現(xiàn)狀及進展

王強1, 2張旭1△

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京2中國人民解放軍第309醫(yī)院全軍器官移植研究所泌尿外科

△審校者

我國腎癌發(fā)病率逐年上升，2008年已成為男性惡性腫瘤發(fā)病率第10位的腫瘤。復雜性腎腫瘤是指具備R.E.N.A.L.評分≥7、解剖性或功能性孤立腎，且無局部或遠處轉移等臨床和生物學特征的一類局限性腫瘤。復雜性腎腫瘤實施腎部分手術(PN)是泌尿外科的一次挑戰(zhàn)。近年來，手術技巧、手術設備、手術輔助的手段的進步使外科手術在治療復雜性腎腫瘤方面取得了重要的研究進展。開放手術、腹腔鏡手術、機器人輔助腹腔鏡手術等PN已逐步取代根治性腎切除術，并有效地提高了患者的生活質量和總體生存率。本文擬對PN 治療復雜性腎腫瘤的方法及安全性和有效性作一綜述。

復雜性腎腫瘤；腎部分切除術

腎癌占成人惡性腫瘤的2%～3%，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%；2013年美國新增腎癌病例65 150例，腎癌相關性死亡病例13 680例[1, 2]。我國腎癌發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，在2008年已經(jīng)成為我國男性惡性腫瘤發(fā)病率第10位的腫瘤，成為威脅健康的腫瘤之一。復雜性腎腫瘤是指具備R.E.N.A.L.評分≥7、解剖性或功能性孤立腎，且無局部或遠處轉移等臨床和生物學特征的局限性腫瘤，臨床表現(xiàn)包括：R.E.N.A.L.評分≥7、腎門部腎癌、腎內(nèi)型腎癌、孤立腎腎癌、多發(fā)性腎癌，其病理分期為T1a～T2b的腎癌[3]。近年來，隨著手術技巧、手術設備、手術輔助手段的進步使外科手術在治療復雜性腎腫瘤方面取得了重要的研究進展。開放手術、普通腹腔鏡手術、機器人輔助腹腔鏡手術等腎部分手術(partial nephrectomy, PN)已逐步取代根治性腎切除術(radical nephrectomy, RN)，并能有效提高患者生活質量和總體生存率[4]。此外，針對PN手術難度大、熱缺血時間長等難題，采用多種新技術手段以達到加快PN手術培訓、改進手術方法和縮短熱缺血時間的目標。本文擬對PN 治療復雜性腎腫瘤的方法及安全性和有效性作一綜述。

1 復雜性腎腫瘤及其流行病學特征

復雜性腎腫瘤是指具備R.E.N.A.L.評分≥7、解剖性或功能性孤立腎，且無局部或遠處轉移等臨床和生物學特征的局限性腫瘤。臨床表現(xiàn)包括：R.E.N.A.L.評分≥7、腎門部腎癌、腎內(nèi)型腎癌、孤立腎腎癌、多發(fā)性腎癌，其病理分期為T1a～T2b的腎癌。

美國監(jiān)督、流行病學和最終結果(surveillance epidemiology and end results, SEER)研究顯示，54%的腎腫瘤在診斷時呈器官局限型，25%為局部晚期，20%已出現(xiàn)病情擴散；其中約有50%的患者將出現(xiàn)轉移。腫瘤轉移的患者，若不予以治療，其2年生存率僅為0%～20%[5]。就復雜性腎腫瘤而言，T1a～T2b腎癌的發(fā)生率最高，預后較好；孤立腎腎癌、腎門部腎癌較為少見，預后相對較差；多發(fā)性腎癌、腎內(nèi)型腎癌和R.E.N.A.L.評分≥7腎癌臨床中較為常見，治療更為復雜，缺乏統(tǒng)一標準。隨著現(xiàn)代影像診斷學技術的進步和定期體檢的普及，局限性腎腫瘤的診斷檢出率也迅速提高；其中手術操作更精細、技術難度更高的復雜性腎腫瘤如腎門型、腎內(nèi)型等也更為常見。如何既能有效地治療復雜性腎腫瘤，又能最大化保留腎功能，達到腫瘤控制和生存質量改善的最優(yōu)治療目標，也是腎腫瘤外科學研究的重點和熱點。

2 PN治療復雜性腎腫瘤的依據(jù)和優(yōu)勢

RN是治療腎癌的公認標準，但隨著手術技術的進步，近10年來，呈現(xiàn)出逐步被PN取代的趨勢。PN已從需保留腎單位絕對指征患者的一種手術法演變?yōu)楸苊馔肝?孤立腎，雙側腎腫瘤或遺傳性腎腫瘤)的手術方法，進而演變?yōu)槟I腫瘤<7 cm患者(即使對側腎正常)的優(yōu)選手術方法。由此可見，PN已經(jīng)成為治療復雜性腎腫瘤的優(yōu)選的手術療法。

已有研究證實，對于<4 cm(T1a期)乃至<7 cm的腎腫瘤(T1b期)，PN所能達到的腫瘤學控制效果與RN相當[6, 7]。多項回顧性研究已表明，PN和RN在長期隨訪中總體存活率和腫瘤轉移率方面差異不大或稍具優(yōu)勢，但PN保留的腎功能更多[8～11]。瘤床內(nèi)復發(fā)是PN的主要擔心因素，已有研究顯示PN后罕見局部復發(fā)，復發(fā)多見于手術時切緣陽性者[12, 13]。同樣，T1a期腫瘤的多發(fā)性病灶風險小于6%。隨著術前及術中成像技術精度的提高，無需擔心遺漏同側腎的衛(wèi)星腫瘤病灶；同側腎新發(fā)腫瘤的終生風險小于5%，與對側腎的腫瘤風險相當[14]。

在長期改善腎臟和心血管功能方面，現(xiàn)有的證據(jù)也支持PN優(yōu)于RN。過去認為，RN對腎功能的影響甚微，但其證據(jù)大多來自精心篩查和備選的腎切除供體患者，無法推廣至老齡化、慢性腎病(chronic kidney disease, CKD)和死亡風險更大的腎細胞癌的人群中[15]。此外，研究顯示RN是公認的CKD發(fā)生和發(fā)展的危險因素，而PN最大化保留腎單位可明顯減輕這些影響[16]。同時，PN與RN的回顧性比較研究顯示，PN可降低心血管疾病相關的發(fā)病率和死亡率，并可保證患者在具有足夠腎功能前提下進行后續(xù)的全身性藥物治療[17]。Huang等[16]發(fā)現(xiàn)RN手術后患者3年內(nèi)未出現(xiàn)腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)低于60 ml·min-1·1.73 m-2的概率為80%，RN后患者的相應概率則為35%；多變量分析結果顯示RN為GFR功能下降的風險因素。Klarenbach等[18]的研究則表明RN與發(fā)生復雜性腎臟不良結局(包括急性透析、CKD、快速進展性CKD和終末期腎病)有關；與PN相比較，其風險比(hazard ratio, HR)為1.75。隨著手術技術的不斷發(fā)展和進步，保留腎單位的PN可實現(xiàn)腫瘤切緣陰性、腎功能損傷最小和無泌尿系并發(fā)癥的目標，不僅成為治療T1a期腎腫瘤的標準術式，并成為復雜性腎癌的優(yōu)選的手術方式，將比RN獲得更大的優(yōu)勢[19]。

3 PN治療復雜性腎腫瘤手術的選擇

目前，PN治療復雜性腎腫瘤手術方式包括開放性PN(open partial nephrectomy, OPN)、腹腔鏡手術(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)、機器人輔助腹腔鏡手術(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy, RLPN)。OPN切開瘤體包囊和健康實質組織之間的天然切面，可較好地保留腎功能，術后CKD發(fā)生率低，長期腫瘤學結果與標準化PN相當。對于復雜性腎腫瘤，開放性簡單剜除術可降低手術復雜性，腎功能降低幅度小，腫瘤學結果較為安全，但手術創(chuàng)傷大，恢復慢，住院時間長[20]。在Lucas等[21]開展的OPN、LPN和RLPN手術治療復雜性腎腫瘤的研究中，OPN手術(共54例)估計失血量(estimated blood loss, EBL) 為250 ml，熱缺血時間(warm ischaemia time, WIT)為12.0 min；共發(fā)生術中并發(fā)癥4例，術后并發(fā)癥7例，尿瘺3例(5.6%)。尿瘺是OPN術后的最常見并發(fā)癥，其他的并發(fā)癥包括出血、輸尿管堵塞和急性或慢性腎功能不足。Campbell等[22]報道，259例施行OPN腎腫瘤患者中尿瘺發(fā)生率為17%，出血發(fā)生率為2.3%，急性腎透析發(fā)生率為5%，術中死亡率為1.5%。張雪培等[23]報道，采用開放手術完成復雜性腎腫瘤如孤立腎、腎門腫瘤，大體積腎腫瘤及多發(fā)腎腫瘤的保留腎單位手術的技術探討，認為OPN是復雜性腎腫瘤保留腎單位的重要選擇，及其技術要點包括肝素化、腎蒂血管全阻斷、低溫冷缺血技術、完整切除腫瘤、最大程度縮短腎臟缺血時間保留盡可能多的有功能腎組織，手術安全。

LPN已逐步替代OPN成為T1期腎腫瘤標準術式，隨著手術技巧的革新，LPN將其適應證拓展至臨床需保留腎單位的、更復雜的腎腫瘤[24～26]。例如，Steinberg等[27]報道了13例多發(fā)性腎腫瘤患者施行LPN手術(包括3例整塊切除鄰近腫瘤，2例切除獨立的腫瘤，2例切除1個腫瘤和腹腔鏡下冷凍消融另1個腫瘤，6例冷凍消融全部的腫瘤)的結局。術中的平均EBL為169 ml，平均WIT為40 min；經(jīng)過平均16.4個月的隨訪后，未見復發(fā)。Gill等[28]報道了LPN治療25例腎門部腫瘤(平均大小為3.7 cm)的結果，術中對22例進行了腎盂腎盞的修復。WIT為36.4 min，EBL為231 ml，手術時間為3.6 h。3例出現(xiàn)術中出血。蒲小勇等[29]報道對R.E.N.A.L.評分≥7的復雜性腎腫瘤在腹腔鏡下完成腎部分切除術，經(jīng)腹腔入路32例，經(jīng)后腹腔入路30例，熱缺血時間經(jīng)腹腔(22.2±8.4)min，經(jīng)后腹腔(23.4±8.9)min，中轉開放4例(6.5%)。張東旭等[30]報道后腹腔鏡下對R.E.N.A.L.評分7～9的中度復雜性腎腫瘤完成腎部分切除術，熱缺血時間(17.3±4.6)min，平均出血(26.8±7.9)ml。Gill等[31]報道了22例孤立腎腎癌(瘤體平均大小為3.6 cm)患者施行LPN手術的結果：EBL為200 ml，WIT為29 min，手術時間為3.3 h，平均住院時間為2.8 d，其中有2例(9%)需轉為開放性手術；術前和術后的血清肌酐分別為1.2和1.5 mg/dl，GFR分別為67.5和50 ml·min-1·1.73 m-2。LPN的腫瘤學結果與OPN相當，具有手術創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢。有幾項研究表明：相對于OPN，LPN具有住院時間短、總體恢復快、麻醉需求少、改進美容效果及更早恢復飲食的優(yōu)點。但是，LPN的術中并發(fā)癥發(fā)生率較高，熱缺血時間較長，仍然是極富技術挑戰(zhàn)性的外科手術。此外，LPN還伴有術中出血和尿瘺的發(fā)生率增加的缺點[32]。LPN的較長缺血時間，可能反映腹腔鏡腎縫合術的難度。然而，隨著手術技術的改善和技術的進步，可使并發(fā)癥發(fā)生率的下降和預后改善，LPN的應用也勢必更為廣泛。

雖然LPN已得到廣泛的認同，但是腹腔鏡下縫合和人體工效學挑戰(zhàn)仍限制其進一步地拓展應用。機器人輔助腹腔鏡技術具有三維視野、放大的手術區(qū)域、靈巧的機械手、相對少的出血量、手震顫的過濾、減少外科醫(yī)生疲勞、改善學習曲線等優(yōu)點[33]。RLPN在腎功能改善、WIT、住院時間、RN轉換比例等方面均優(yōu)于LPN[34～39]。張旭等[33]帶領的團隊率先在國內(nèi)開展了RLPN，其適應證已進一步拓展用于治療巨大腫瘤、腎門型、腎內(nèi)型和多發(fā)性腎癌等更為困難和更為復雜的腎腫瘤。在近期一項包含44例PADUA評分≥10患者的研究再次確認了RLPN治療復雜性腎腫瘤的可行性[40]。研究結果顯示，手術時間為120 min，EBL為150 ml，WIT為16 min，術后長期腎功能保持良好；出現(xiàn)術中并發(fā)癥2例，1例為下腔靜脈損傷，1例為腎床出血，均通過機器人輔助下縫合，不需中轉開放；術后并發(fā)癥10例，其中4例為高Clavien等級。Long等[38]回顧性比較了182例施行LPN和199例施行RLPN且R.E.N.A.L.評分≥7的腎腫瘤的治療結果。作者的結論為RLPN的術后功能結局與LPN相當，但需要轉變?yōu)镽N手術的風險更低。而Eyraud等[41]則對294例非腎門型腎癌和70例腎門型腎癌開展了比較研究，結果表明腎門型腎癌在出血、主要并發(fā)癥和術后早期腎功能下降等方面的風險并未增加，但腎門型腎癌的手術時間和WIT更長，EBL更多。Hillyer等[42]報道了5家醫(yī)療機構共26例(占2.9%)孤立腎腎癌的RLPN手術結局表明，RLPN治療孤立腎腎癌可有效地保留腎功能，降低手術并發(fā)癥，并確保其早期的腫瘤學安全性；WIT中位數(shù)為17 min，僅2例出現(xiàn)并發(fā)癥；術后并發(fā)癥的發(fā)生率為11.5%；術后隨訪6個月，未見腎功能出現(xiàn)明顯改變。至于多發(fā)性腎腫瘤，Abreu等[43]對多發(fā)性腎腫瘤和單發(fā)性腎腫瘤各33例患者開展了施行RLPN的配對比較研究；結果表明兩組患者的EBL和WIT均相當，但多發(fā)性腎腫瘤患者的手術時間和住院時間均更長。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為33%和21%，但出院時的腎功能相近。Autorino等[44]分析總結了RLPN法治療65例腎內(nèi)型腎癌的結果：平均手術時間為175 min，平均EBL為225 ml，平均WIT為21.7 min。病理學檢查發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)為透明細胞腎癌，其中2例呈陽性手術切緣；但腎內(nèi)型腎癌的瘤體常較小(2.6 cm)，R.E.N.A.L.評分較高(平均8.7分)。術中并發(fā)癥、住院時間、陽性切緣率、術后腎功能改變等方面，與其他的復雜性腎腫瘤之間未見差異。葉華茂等[45]應用機器人輔助腹腔鏡技術完成PADUA評分≥10分的37例腎臟腫瘤腎部分切除術，熱缺血時間(26.7±9.9)min，平均出血50～1 000 ml，術后并發(fā)癥發(fā)生率13.5%。

Wang等[46]對135例和81例分別施行LPN和RLPN的復雜性腎腫瘤患者開展了比較研究。結果表明，LPN的手術時間更長(149.6vs35.6 min)，EBL更大(220.8vs96.5 ml)；但RLPN 的直接費用更高。 兩者在WIT、輸血率、住院時間、手術并發(fā)癥和術后6個月腎功能、3年生存率等方面均差異無統(tǒng)計學意義。在另一項較大型的研究中，Benway等[47]對118例和129例分別施行LPN和RLPN的腎腫瘤患者進行了療效比較研究；結果表明施行RLPN的患者WIT明顯縮短(19.7vs.28.4 min)，EBL明顯下降(155vs.96 ml)，住院時長明顯減短(2.4vs.2.7 d)。另一方面，雖然RLPN在縮短WIT、降低術中失血等方面優(yōu)于LPN，但是也因儀器設備的使用而增加了住院費用。

4 PN技術的新進展

4.1 成像導航技術

腹腔鏡手術的公認缺點為缺乏觸覺反饋，尤其是RLPN，需依賴于術前成像和術中視覺線索來克服這一缺陷。采用螺旋CT掃描或磁共振血管造影三維重建，可清晰地辨別腫瘤與集合系統(tǒng)和腎血管系統(tǒng)的關系，從而引導腎內(nèi)切除，達到最大限度保留腎實質并實現(xiàn)陰性切緣的目標[48]。此外，采用免疫組化或細胞遺傳學可更好地預測腫瘤的生物侵襲性，有利于確定治療的必要性。術中2D腹腔鏡超聲可實時準確地描繪腫瘤、正常實質、集合系統(tǒng)和血管的空間關系[49]。研究表明，LPN術中超聲可縮短腎盂的切開時間并改變鉗夾方法，但依然受到超聲性能和圖形解釋的依賴性的局限。增強實時導航系統(tǒng)融合CT或MRI的術前3D成像的解剖圖像與2D術中超聲的實時信息，可同步觀看實時超聲圖像與相應的斷層圖像切片[50]。預測型手術導航的原型系統(tǒng)目前尚處于開發(fā)探索階段，可為PN術中提供安全、準確地腫瘤切除解剖軌跡導航。預測型外科導航系統(tǒng)類似于車輛的GPS系統(tǒng)，聯(lián)合使用術前3D成像和術中超聲，以便將手術器械尖端與手術目標(即腫瘤)相關聯(lián)。目前已開發(fā)出一種色碼型區(qū)域導航系統(tǒng)，并與目標距離相關聯(lián)。手術目標在屏幕上呈紅色，目標5 mm以內(nèi)的周邊呈黃色，目標5～10 mm呈綠色，距離目標10 mm以上邊緣呈藍色。這項技術尚處于起步階段，但有可能應用于RLPN中。

4.2 瘤床的止血和集合系統(tǒng)的閉合

縫合是最有效的止血和防止尿瘺的手段，但既具挑戰(zhàn)性，又較為耗時。采用Hem-o-lok鉗夾或LAPRA-TY鉗夾代替縫線結，可確?？p線高效、安全地緊密封閉[41,51～53]。同樣使用帶倒刺的縫合線在腎縫合術中的應用也日益普及。

使用止血藥可將腹腔鏡手術應用拓寬至日益復雜腫瘤的切除和重建術。由于對照品未標準化和采用多種止血劑止血的混雜作用，止血劑研究的結果往往難以相互比較。將纖維蛋白封閉劑應用于不流血的手術野，可快速地形成凝血塊，誘發(fā)成纖維細胞遷移，從而形成防水的密封層[54, 55]。Gill等[56]的研究表明，F(xiàn)loseal(人凝血酶和牛明膠)可減少并發(fā)癥和出血事件。此外，F(xiàn)loseal在使用后膨脹，可發(fā)揮機械填塞的作用。基于聚乙二醇的密封劑和基于白蛋白戊二醛密封劑進行共價聚合，可在PN中減少出血和尿瘺。在某些腫瘤中，單用白蛋白戊二醛粘合劑可成功施行“無縫合”PN，從而縮短缺血時間，提高腎臟實質組織的保留量[57]。

4.3 縮短MIT的技術

研究表明，缺血時間和喪失腎功能之間存在很強的相關性，從而提出珍惜每分鐘缺血這一概念，并提出多種策略努力減少缺血對腎功能的影響，即盡可能縮短WIT和盡可能提高術后腎功能[58]。RLPN中，縮短WIT最大的影響因素包括正確的持針、正確的將針放置在腎皮質上、將缺損的腎組織靠攏及有效的縫合。術者的經(jīng)驗可以縮短手術時間及成型縫合時間，但是，有時即使經(jīng)驗豐富的術者要保持30 min的熱缺血時間也是非常困難的，尤其對于復雜的腎腫瘤。俞鴻凱等[59]針對腎門部復雜性腎腫瘤實施腎門缺損裙邊縫合時，采用進針方向是從腎竇腎盂及腎盞，腎靜脈及其屬支，腎動脈及其分支表面進針，從腎皮質表面出針，最大限度地減少腎竇重要解剖結構的損傷。Benway等[60]描述了一種滑動鉗夾腎縫合技術，其中術者在機器人操作臺將鉗夾滑動到位，從而減少了手術中打結的要求，并擺脫了對術中助手經(jīng)驗的依賴。Gill等[61]采用早期不阻斷技術(early unclamping technique)，將LPN的WIT時間從31.6 min降至14.4 min。San Francisco等[62]采用早期不阻斷技術，在RLPN術中將WIT中位數(shù)降至16 min。Viprakasit等[63]描述了RLPN術中的選擇性腎實質鉗夾技術，即僅鉗夾計劃切入的腎實質區(qū)域。作者已于3例患者中成功運用該技術。Gill等[64]近期描述了一種零缺血PN的技術，其中麻醉師嚴密監(jiān)測心血管功能和組織灌流參數(shù)。在切除腫瘤時，采用醫(yī)學方法誘發(fā)低血壓，在不鉗夾腎門血管的條件下完成PN手術。作者報道，該技術已成功運用于12例LPN手術和3例RLPN手術中。

低溫技術是縮短MIT的關鍵技術，可使熱缺血轉變?yōu)槔淙毖?，能延長腎門阻斷時限，為復雜腎臟手術爭取更多時間，同時盡可能地保護腎臟功能。臨床中常采用的低溫技術有逆行插管低溫技術、冰屑低溫技術、經(jīng)腎動脈灌注低溫技術等，其中保護效果以經(jīng)腎動脈灌注更優(yōu)，并在臨床中應用取得良好的臨床療效[65]。

5 結論

總結國內(nèi)外復雜性腎腫瘤治療的研究進展，①國內(nèi)外“指南”明確指出：腹腔鏡腎部分切除術是治療T1a期腎腫瘤的金標準；②基于腫瘤學結果和腎功能的改善，對于T1b腎腫瘤，PN已有取代腎根治性切除的趨勢；③部分臨床數(shù)據(jù)顯示復雜性腎腫瘤PN與RN有相同的腫瘤學控制效果，且有更好的腎功能獲益及較低的代謝和心血管相關疾病的發(fā)生率；④微創(chuàng)技術，特別是RLPN，為復雜性腎腫瘤PN提供了更多的可能性。但目前國內(nèi)外既缺乏復雜性腎腫瘤根治性切除術和保留腎單位手術的腫瘤學、生活質量和生存率的系統(tǒng)的長期臨床觀察結果，又缺少普通腹腔鏡技術和機器人輔助腹腔技術治療復雜性腎腫瘤的腫瘤學、生活質量和生存率的系統(tǒng)臨床比較研究。

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Treatment of complex renal tumors with partial nephrectomy: current status and progress

Wang qiang1, 2Zhang Xu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Urology, Organ Transplant Institute of 309th Hospital of PLA)

Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

The incidence of renal cell carcinoma is gradually increased in China, and it has become a kind of tumors with the 10th cancer incidence in men at 2008. Complex renal tumors are defined as a kind of localized tumors with such clinical and biological characteristics as RENAL score ≥7, anatomic or functional solitary kidney, and without local or remote metastasis. Partial nephrectomy (PN) for the complex renal tumors is great challenges for the urology surgery. Recently, some important progresses have been made on the operational therapy of complex renal tumors, along with the developments on the surgery techniques, equipments, and ancillaries. RN surgeries such as open PN, laparoscopic PN, and robot-assisted PN, have gradually replaced radical nephrectomy, and have effectively improved the quality of life and overall survival of patients. In this paper, progress on the methods, safety, and effectiveness in the PN treatment of complex renal tumors was reviewed.

complex renal tumor; partial nephrectomy

國家高技術研究發(fā)展計劃(863計劃)(2014AA020607)

張旭，xzhang@foxmail.com

2016-05-04

R737.11

A

2095-5146(2016)05-314-07