吳佳欣

東南大學

PPP模式在公立醫(yī)院改革中的運用研究

吳佳欣

東南大學

隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療PPP模式在我國已得到初步應用。醫(yī)療PPP項目由于特殊的社會功能及公益性服務定位，而臨著較大的政策風險和體制障礙。通過探討政府、公立醫(yī)院與社會資本在舉辦醫(yī)療機構過程中不同的合作模式，分析目前我國PPP模式在醫(yī)療領域應用存在的問題，提出了針對性建議，以期解決存在的問題。

公立醫(yī)院PPP模式改革

1.PPP模式在醫(yī)療領域的應用

我國醫(yī)療資源雖然基數(shù)大，但是按人均來算，卻處于緊缺狀況。隨著國家推動和改革醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及人們整體生活水平的提高，人們更加重視個人的身體健康情況，公共醫(yī)療服務的需求逐步擴大，更使得政府公共部門捉襟見肘，而公立醫(yī)院存在的制度缺陷、負擔過重以及醫(yī)患糾紛嚴重等，都引發(fā)了很多社會問題。

在醫(yī)療領域中實現(xiàn)公私合營是緩解醫(yī)療資源短缺、促進醫(yī)療服務可及、滿足醫(yī)療服務多元需求的重要途徑之一。因此，目前醫(yī)療PPP模式發(fā)展迅速。實踐中PPP模式主要有：

（1）外包類模式。外包類包括模塊式外包和整體式外包，外包主體既有公立醫(yī)院，又有民營醫(yī)院，通常用于外包非臨床或臨床支持服務、公立醫(yī)院輸出人力資源、委托運營（（0&M）等。

（2）特許經(jīng)營模式。醫(yī)療領域的“特許經(jīng)營”，可理解為知名公立醫(yī)院作為特許權人以合同約定的形式，為授權醫(yī)院在品牌使用、醫(yī)療技術支持、醫(yī)師培訓等方而提供許可和支持。

（3）股權改革模式。該模式在實踐中運用得較為廣泛，運行時間較長。典型案例是昆明市第一人民醫(yī)院股份制改革。2009年，昆明市政府以醫(yī)院資產(chǎn)評估值出資占40%股權，云投公司以現(xiàn)金出資占60%股權，共同注冊成立云南城投甘美醫(yī)療投資管理有限公司管理市一院，并建設市一院甘美國際醫(yī)院。

（4）完全私有化模式。該模式由于改變了醫(yī)院的非營利性質，合作模式上實行股權合作，變醫(yī)院非營利性質為營利性醫(yī)院。

2.存在的主要問題

2.1社會資本逐利性與公共服務公益性的矛盾。政府鼓勵發(fā)展的醫(yī)療PPP項目主要定位為非營利性，登記注冊為民辦非企業(yè)單位。一些地方在發(fā)展醫(yī)療PPP過程中，對上述規(guī)定已有所突破。然而，地方性規(guī)定的資產(chǎn)穩(wěn)定性和合法性受到社會資本方的質疑，未能穩(wěn)定社會資本投入的政策預期，在實踐中發(fā)揮作用不大。

2.2供應鏈模式與公立醫(yī)院改革方向的矛盾。醫(yī)療PPP發(fā)展基于兩種盈利模式。一是“供應鏈”模式，即社會資本通過藥品、設備采購和租賃等，獲得營利空間。二是“產(chǎn)業(yè)鏈”模式，即以醫(yī)院為依據(jù)，建立相關非基本醫(yī)療服務、養(yǎng)生保健、護理服務等產(chǎn)業(yè)鏈實現(xiàn)營利。然而，2015年公立醫(yī)院改革提出：破除以藥養(yǎng)醫(yī)、擠出藥品流通領域的水分，包括取消藥品加成、醫(yī)保支付方式改革，以及藥品招標采購改革等措施。這意味著，供應鏈領域的利潤空間將被壓縮。

2.3事業(yè)單位人事、職稱制度改革滯后。醫(yī)療人才資源高度固化，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)需要人事制度改革、事業(yè)單位改革、醫(yī)療責任險等的配套完善。民辦非企業(yè)類型登記的非營利醫(yī)療機構不屬于事業(yè)單位，在人員編制、職稱評聘、社會保障等方面無法實行事業(yè)單位管理辦法。雖然政策規(guī)定同等待遇，但在實踐中難以有效落實。

2.4醫(yī)療管理服務、醫(yī)療資源和政府投入的價值評估問題。由于醫(yī)院運營管理和建設尚未分離，醫(yī)療管理服務的價值未能得到廣泛認可。公辦醫(yī)院被社會資本托管后，其公益性質并未發(fā)生改變，從而決定了管理方獲得的管理服務費用也將是有限的，現(xiàn)行政策未給托管模式留下合理的營利空間。

3.公立醫(yī)院采取PPP管理模式的改革建議

3.1完善法規(guī)，創(chuàng)造PPP發(fā)展的穩(wěn)定環(huán)境。制度法規(guī)的創(chuàng)建與完善是PPP發(fā)展運行的有力保障。我國目前能參照利用的法規(guī)有《市政公用事業(yè)特許經(jīng)營管理辦法》、《招標投標法》等。但我國并沒有出臺專門針對性的法律，規(guī)定PPP伙伴關系的招標選擇、運營管理、融資渠道和方式以及管理的具體模式等。因此，在我國轉變政府職能的同時，應完善PPP相應的法律條例，以制度的形式，明確合作標準、相關規(guī)定以及受益的形式。

3.2培育PPP專家，提升政府管理能力。PPP不同于市場經(jīng)濟中普通的企業(yè)合作主體，基于其社會整體利益最大化的出發(fā)點，其項目的推廣以及與相關項目的談判需要政府官員在原有的專業(yè)素質方面，拓寬其市場化的專業(yè)能力，提高其人格魅力以及對社會公共產(chǎn)品和服務發(fā)展的把控，以合理化的視角提供可操作的管理方案，從宏觀角度把握公共伙伴關系中的公共利益。另外，PPP專家必須將公共整體利益貫穿于合作的始終，以專業(yè)的視角權衡雙方利益，督促合作的形成。

3.3建立并完善公共會計體系。利益合作的過程必然會涉及經(jīng)濟核算，這就必須要有一定的會計核算標準，在公共醫(yī)療服務的合作項目中，亦是如此。由于沒有統(tǒng)一的核算標準，以及相關的財政預算，導致政府公共部門和民營企業(yè)之間的經(jīng)濟關系無法衡量。另外，會計體系的建立也可形成約束機制，明晰官員和民營企業(yè)部門成員之間的權責，強化質量監(jiān)管機制。這對于我國公共衛(wèi)生體系標準化、公平化的建立具有重要意義，也有利于推動社會利益的最大化。

3.4建立中間指導服務中心。政府公共部門和企業(yè)在一定意義上都是獨立的經(jīng)濟主體，政府在市場經(jīng)濟中培養(yǎng)的PPP專家，并不能完全消除二者之間的產(chǎn)生的摩擦，這就需要專門的指導服務中心作為“橋梁”。PPP模式是新興的發(fā)展模式，需要打破原有的群眾認知觀念，而政府公共的宣傳和不健全的法律政策，并不能有效推動公共醫(yī)院服務項目的有序進行。要組織專業(yè)化的團隊承擔責任，并且進行一系列的相關宣傳，在出現(xiàn)利益糾紛時，提供相關的法律咨詢，在有必要的條件下建立調(diào)停小組，以最終推動PPP規(guī)范化的管理。

［1］張余，俱美庭，孟偉慶.公私合作模式在我國城市醫(yī)療服務業(yè)中的應用的探討［J］中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2007， 26（5）： 7-9.

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［4］趙瑩.公立醫(yī)院PPP項目需注意的問題［N］.中國建設，2015-07-10.

吳佳欣（1993-），女，漢族，江蘇省宿遷市人，會計碩士研究生在讀，學校：東南大學，專業(yè)：會計。