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肝門部膽管癌的內(nèi)鏡治療進(jìn)展

馬曉娟1,張旭2

[關(guān)鍵詞]膽管腫瘤； 膽管，肝內(nèi)； 內(nèi)鏡治療； 支架

肝門部膽管癌起病隱匿，早期診斷困難，大部分患者確診時(shí)已處于疾病晚期。超過90%的晚期患者涉及阻塞性膽汁淤積，因此，恢復(fù)膽汁的通暢引流是姑息性治療的主要目標(biāo)。內(nèi)鏡下姑息性膽道引流作為不可切除肝門部膽管癌的首選治療，支架材料及置入方式的選擇仍有爭議。

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCC)是指侵犯肝總管、肝總管分叉部及左右肝管的膽管癌。外科手術(shù)切除是根治肝門部膽管癌的唯一有效方式[1]。其起病隱匿、解剖特殊，大多數(shù)患者確診時(shí)已處于疾病晚期，根治性切除率僅為10%～20%[2]。對于不可切除的肝門部膽管癌患者，內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)下的膽道支架置入已被推薦為一線姑息性引流方案[3]。目前關(guān)于塑料與金屬支架的選擇和單個(gè)與多個(gè)支架的置入仍存在爭議[4]。本文現(xiàn)就支架的材料選擇和不同分型的置入方式及其并發(fā)癥作一綜述。

1支架材料的選擇

臨床上應(yīng)用的支架主要是塑料和金屬支架。

1．1塑料支架塑料支架被用于內(nèi)鏡下膽道引流已超過30年，主要優(yōu)勢包括價(jià)格便宜、內(nèi)鏡下置入相對容易且可隨時(shí)更換等。但其應(yīng)用亦受到自身缺陷的限制。首先，塑料支架內(nèi)徑較小，通暢性常受到影響，平均通暢時(shí)間在3到4個(gè)月[5]。其次，塑料支架沒有網(wǎng)孔，容易堵塞肝內(nèi)二級膽管，支架堵塞引起膽管炎的發(fā)生率高達(dá)20%～40%[5]。Perdue[6]等認(rèn)為塑料支架是術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥的唯一危險(xiǎn)因素。此外，塑料支架更易移位、造成膽汁淤積、形成細(xì)菌生物被膜等。

1．2金屬支架自膨式金屬支架(SEMS)是由各種金屬材料纏繞或編織而成，主要優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)徑大、表面光潔、與細(xì)菌接觸機(jī)會小、可被膽道黏膜上皮覆蓋，因而能預(yù)防細(xì)菌滋生、保持支架通暢。平均通暢時(shí)間在10個(gè)月左右[7]。研究[6]表明金屬支架的近期并發(fā)癥發(fā)生率低于塑料支架。從成本上分析，金屬支架的成本-效益比優(yōu)于塑料支架[8]。此外，SEMS允許原支架內(nèi)繼續(xù)放置金屬或塑料支架，但SEMS常為永久性置入，一旦置入便無法取出。有學(xué)者[9]認(rèn)為預(yù)期生存時(shí)間大于3個(gè)月的患者，金屬支架更具優(yōu)勢。

2支架置入方式的選擇

超過90%的晚期患者涉及膽道梗阻，因此，恢復(fù)膽汁引流是內(nèi)鏡治療的主要目標(biāo)[10]。臨床上主要依據(jù)Bismuth分型(見表1)來判斷內(nèi)鏡下支架置入方式，目前認(rèn)為BismuthⅠ型于狹窄段置入單支架即可充分引流，而對于Ⅱ型～Ⅳ型的引流方式仍存在爭議。

表1　肝門部膽管癌的Bismuth-Corette分型

2．1Bismuth Ⅱ型及Ⅲ型此兩型癌腫已侵及匯合部或以上，內(nèi)鏡治療主要是解除梗阻，改善癥狀、延長生存期。Liberato等[11]的多變量因素分析顯示雙側(cè)引流和金屬支架是延長支架通暢時(shí)間的獨(dú)立影響因素。Naitoh等[12]研究亦表明雙側(cè)支架置入組的中位支架通暢時(shí)間顯著高于單側(cè)組。Bulajic等[13]認(rèn)為BismuthⅡ型患者行雙側(cè)引流的臨床緩解率顯著高于單側(cè)組。另有一些研究結(jié)果認(rèn)為單側(cè)引流更具優(yōu)勢。Iwano等[14]認(rèn)為雙側(cè)引流組肝膿腫的發(fā)生率顯著高于單側(cè)組，兩組的中位生存期及支架通暢時(shí)間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Mukai等[15]研究認(rèn)為單側(cè)組的再次介入成功率高于雙側(cè)組。

理論上雙側(cè)引流更符合生理膽道系統(tǒng)，可達(dá)到有效減黃，且通暢時(shí)間較長。然而，其并發(fā)膽管炎的幾率更高[16]。單側(cè)支架置入相對于雙側(cè)操作更容易、價(jià)格更低，再次介入的困難度較雙側(cè)小[17]，但其平均通暢時(shí)間較短。除了單支、雙支引流，也有學(xué)者曾提出多支引流。目前并排式支架和套秩式支架(T型或Y型)研究較多，有助于實(shí)現(xiàn)雙側(cè)多支支架的置入。

2．2Bismuth Ⅳ型Ⅳ型肝門部膽管癌同時(shí)侵犯左右肝管，膽汁引流嚴(yán)重不暢，易并發(fā)膽管炎，引流效果差。與膽道引流效果相關(guān)的首要因素是引流的肝臟容積[18]，占肝臟容積25%～30%的膽汁通暢引流即可有效減黃[19]。因此，大多數(shù)情況下單側(cè)支架的置入足以解除梗阻。李杰原等[20]認(rèn)為BismuthⅣ型置入單側(cè)塑料內(nèi)支架是安全、可行、可以獲得充分引流的。另一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[21]表明單側(cè)與雙側(cè)支架置入的生存時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且雙側(cè)支架置入的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于單側(cè)者。蔡軒等[22]比較BismuthⅣ型單雙側(cè)內(nèi)鏡膽道引流療效得出同樣結(jié)論。

但也有學(xué)者表達(dá)不同觀點(diǎn)，他們認(rèn)為超過肝臟體積50%以上的膽汁引流可延長生存期[23]，更支持Ⅳ型患者放置雙側(cè)支架引流的效果優(yōu)于單側(cè)。

實(shí)際操作中單側(cè)支架置入相對容易，并發(fā)癥發(fā)生率更低，但應(yīng)具體結(jié)合腫瘤侵犯情況及黃疸程度選擇合適方式，以期快速減黃。對于Ⅳ型多支阻塞的患者，ERCP的目的主要是減黃，盲目置入支架可能達(dá)不到減黃效果，并增加膽管炎的幾率，可行鼻膽管試驗(yàn)性引流，若減黃有效，則可以提供下一步支架置入的目標(biāo)膽管。

3常見并發(fā)癥及處理

3．1膽管炎ERCP操作及膽汁引流不暢是高危因素[24]。預(yù)防性應(yīng)用抗生素可有效防止其發(fā)生。對已并發(fā)膽管炎的患者，可根據(jù)情況應(yīng)用抗生素或行再次干預(yù)。

3．2胰腺炎高風(fēng)險(xiǎn)情況下應(yīng)常規(guī)予非甾體類劑直腸給藥，術(shù)后可放置胰管支架。如果已并發(fā)胰腺炎，予禁食、補(bǔ)液、抑酶、減少胰液分泌及對癥支持等治療。一旦發(fā)展為重癥胰腺炎，應(yīng)立即入住重癥監(jiān)護(hù)病房。

3．3出血主要是乳頭括約肌切開所致，極少數(shù)系損傷腫瘤組織。操作應(yīng)盡量輕柔，術(shù)中及時(shí)止血。治療上先予足夠液體量，對于持續(xù)出血者，內(nèi)鏡下局部噴灑去甲腎上腺素、血凝酶或球囊壓迫止血療效肯定，量大者可用止血夾治療。如生命體征不平穩(wěn)，可行血管栓塞介入治療。

3．4支架堵塞SEMS堵塞常因腫瘤生長侵入支架網(wǎng)孔，也與細(xì)菌黏附、膽泥淤積有關(guān)，可在原支架內(nèi)置入金屬或塑料支架。塑料支架堵塞除以上因素外，還與內(nèi)徑較小、沒有網(wǎng)孔容易堵塞肝內(nèi)二級膽管等有關(guān)，可予更換支架處理。

綜上所述,肝門部膽管癌是種預(yù)后極差的惡性腫瘤，內(nèi)鏡膽道引流被認(rèn)為是在晚期或不能手術(shù)的肝門部膽管癌的首選治療。目前關(guān)于內(nèi)鏡下支架材料及引流方式的選擇尚缺乏大量多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)的支持。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，內(nèi)鏡下膽道引流的各種新材料及新技術(shù)也逐漸應(yīng)用在臨床上，以期改善患者生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間，甚至治愈疾病。

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(收稿日期：2015-07-15)

[中圖分類號]R735.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)02-0248-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.063

[作者簡介]馬曉娟(1991-)，女，在讀研究生.[通信作者] 張旭，男，主任醫(yī)師，E-mail:bbsyzx@126.com

[作者單位] 1.蚌埠醫(yī)學(xué)院2013級研究生,安徽 蚌埠 233000;2.安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，233000

·綜述·