彭瑚

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的控制策略

彭瑚

隨著我國(guó)醫(yī)保參保人員結(jié)構(gòu)的變化以及保險(xiǎn)覆蓋范圍的增加，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行過程中出現(xiàn)了諸多風(fēng)險(xiǎn)與弊端，進(jìn)而嚴(yán)重影響到了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行與良性發(fā)展。鑒于此，本文結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在的主要問題，針對(duì)性地提出了幾點(diǎn)控制策略，以期為一線工作提供理論指導(dǎo)。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金；控制策略；風(fēng)險(xiǎn)

在建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)體制的全過程中，醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)行是重中之重，直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。但當(dāng)前我國(guó)醫(yī)?；疬\(yùn)作過程中出現(xiàn)了老齡化風(fēng)險(xiǎn)、基金結(jié)余率風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)等問題，嚴(yán)重制約了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康、和諧運(yùn)行，亟需予以改進(jìn)和完善。

一、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在的主要問題

1.老齡化風(fēng)險(xiǎn)問題

隨著人口老齡化時(shí)代的到來，我國(guó)醫(yī)保參保人群中，退休人員比重進(jìn)一步增加，進(jìn)而導(dǎo)致統(tǒng)籌基金過度增長(zhǎng)，無形中增加了該類基金的支出風(fēng)險(xiǎn)。另外，老年人群屬于醫(yī)保消費(fèi)的重要對(duì)象，該類人群比重不斷上升，對(duì)基金支付能力提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。隨著基金贍養(yǎng)系數(shù)的不斷增加，醫(yī)療費(fèi)用開支猛增，但基金供給能力削弱，無形之中增加了隱性債務(wù)問題。

2.基金結(jié)余率問題

基金結(jié)余率直接反映了社會(huì)醫(yī)療基金的具體支撐能力，是基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。醫(yī)療費(fèi)用支出則是目前影響結(jié)余率的重要因素，隨著近年醫(yī)療費(fèi)用支出的不斷攀升，基金結(jié)余率風(fēng)險(xiǎn)顯著上升。

3.道德風(fēng)險(xiǎn)問題

在醫(yī)保制度深化改革的今天，醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)成為人們關(guān)注的重點(diǎn)問題。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，部分醫(yī)院、藥店會(huì)套改服務(wù)項(xiàng)目、降低收治標(biāo)準(zhǔn)、提高各項(xiàng)費(fèi)用，指引參保人群不合理診療，部分參保人員也會(huì)通過各種手段騙取醫(yī)?；稹５赖嘛L(fēng)險(xiǎn)問題的存在，勢(shì)必會(huì)增加基金不科學(xué)支出比例。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的原則

1.全面性

建立醫(yī)?；痤A(yù)警機(jī)制應(yīng)本著全面性原則，緊抓事物主要矛盾。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面廣、系統(tǒng)復(fù)雜，要想全面反映基金整體運(yùn)行狀況，必須抓住共同問題、規(guī)律性問題，兼顧內(nèi)部因素、外部因素，在此基礎(chǔ)上建立微觀財(cái)務(wù)目標(biāo)與宏觀指標(biāo)，從而有效發(fā)揮預(yù)警機(jī)制的重要作用。

2.可操作性

預(yù)警指標(biāo)的設(shè)定必須堅(jiān)持可操作性原則，在醫(yī)療保險(xiǎn)具體工作中出發(fā)，選擇易于量化、明確、具體的指標(biāo)，盡量不用或少用定性指標(biāo)。

3.動(dòng)態(tài)性與客觀性

基金預(yù)警是為了分析、預(yù)測(cè)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，保證收支平衡。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是一項(xiàng)長(zhǎng)期性、常態(tài)化工作，因此，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制必須遵守動(dòng)態(tài)性原則與客觀性原則，根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際運(yùn)作情況做動(dòng)態(tài)調(diào)整，進(jìn)而全面、客觀地反映社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作情況。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的控制策略

1.建立財(cái)務(wù)預(yù)警指標(biāo)

要積極建立完善的預(yù)警指標(biāo)體系與預(yù)警制度，從而有效分析基金運(yùn)行情況。綜合基金運(yùn)行狀態(tài)、日常工作指標(biāo)，通過科學(xué)手法，建立以人均費(fèi)用、報(bào)銷比例、結(jié)余率等為基礎(chǔ)的指標(biāo)體系，并通過表格、曲線對(duì)比方式，準(zhǔn)確、全面掌握基金運(yùn)作情況。與此同時(shí)，要完善基金征繳機(jī)制，強(qiáng)化稽查工作與征繳工作，促進(jìn)基金支付水平的提升。另外，還應(yīng)綜合基金收支客觀情況，合理分析預(yù)警指標(biāo)與財(cái)務(wù)指標(biāo)，更好地預(yù)測(cè)將來基金的運(yùn)作走勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、針對(duì)性解決，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供保險(xiǎn)基金運(yùn)作的翔實(shí)、可靠信息。

2.強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力直接決定著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行。在醫(yī)療體制深化發(fā)展的今天，必須強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)職能，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)力度。首先，應(yīng)提高領(lǐng)導(dǎo)階層對(duì)醫(yī)療基金合理運(yùn)行重要性的認(rèn)識(shí)。只有得到了領(lǐng)導(dǎo)重視，才能保證各項(xiàng)工作在人力、物力、資金等各項(xiàng)資源上的投入力度。其次，必須積極推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“規(guī)范化”建設(shè)，使各項(xiàng)工作的開展有堅(jiān)實(shí)的陣地支持，并加強(qiáng)人員隊(duì)伍建設(shè)力度，打造一支綜合素質(zhì)高的群眾醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍。第三，加大經(jīng)辦部門信息化建設(shè)力度，更好地發(fā)揮數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)交流、數(shù)據(jù)預(yù)警功效，充分利用高新科學(xué)技術(shù)提高機(jī)構(gòu)工作效能與服務(wù)水平。第四，隨著醫(yī)療參保人群的不斷增加，應(yīng)全面提升社區(qū)保險(xiǎn)管理服務(wù)效能，完善就醫(yī)導(dǎo)向，充分利用多種衛(wèi)生資源，更好地指引人們合理就醫(yī)，進(jìn)而有效控制不合理支出比例，全面提升基金有效使用率。同時(shí)積極引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)施醫(yī)藥兩條線管理，以遏制醫(yī)療腐敗問題。此外，在基金運(yùn)作過程中，還應(yīng)充分利用獨(dú)立核算、醫(yī)藥分離手段，完善藥品流通體制，從而徹底打破傳統(tǒng)醫(yī)藥不分的局面。

3.加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管

全面加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，對(duì)醫(yī)療行為的不同環(huán)節(jié)、各個(gè)重點(diǎn)進(jìn)行全面監(jiān)控，及時(shí)分析并跟蹤大型檢查費(fèi)、大病住院費(fèi)、門特費(fèi)用、一次性耗材費(fèi)等醫(yī)保重點(diǎn)支出項(xiàng)目。引入醫(yī)療保險(xiǎn)專家審查制度，對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)、指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、過度醫(yī)療、推諉病例等問題進(jìn)行定期集體審核，若審核不通過，應(yīng)扣除不合理費(fèi)用。與此同時(shí)，建立健全完善的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，加強(qiáng)信息化監(jiān)管。各級(jí)部門應(yīng)充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)傳輸優(yōu)勢(shì)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控并充分利用信息化技術(shù)與信息管理系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控基金運(yùn)作情況，以盡可能降低基金詐騙行為的發(fā)生幾率。

4.加強(qiáng)宣傳與引導(dǎo)

首先，應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的宣傳，尤其應(yīng)注重廣大農(nóng)村地區(qū)的普及工作，通過廣播、電視、掛圖等方式將社保醫(yī)療宣傳工作深入農(nóng)村，全面增強(qiáng)人民群眾的保險(xiǎn)意識(shí)，提高人民群眾對(duì)保險(xiǎn)制度的理解與認(rèn)識(shí)，正確指引患者結(jié)合各種客觀因素合理選擇就醫(yī)單位。通過這種方式，一方面能有效控制醫(yī)療費(fèi)用，另一方面能擴(kuò)大基層醫(yī)療需求，充分利用各種醫(yī)療資源。其次，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與衛(wèi)生部門、物價(jià)部門、藥監(jiān)部門等不同部門聯(lián)合，積極組成統(tǒng)一的監(jiān)督戰(zhàn)線，嚴(yán)格執(zhí)法，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為、藥品應(yīng)用行為的監(jiān)管，并充分利用廣播、電視等新聞媒體的導(dǎo)向作用，全面提高保險(xiǎn)基金運(yùn)作質(zhì)量。此外，還要完善社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)體制，可通過聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員、實(shí)施違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度等方式，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量；或通過實(shí)地監(jiān)控聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、專家監(jiān)控聯(lián)合社會(huì)監(jiān)控、年終考核聯(lián)合日?？己说确绞?，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療定點(diǎn)單位的監(jiān)督力度，優(yōu)化醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督環(huán)境。

5.完善醫(yī)保誠(chéng)信體系

完善醫(yī)保誠(chéng)信機(jī)制，能有效提高參保服務(wù)管理水平與保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。新形勢(shì)下，必須對(duì)醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)工作人員建立誠(chéng)信檔案，制定誠(chéng)信評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。通過誠(chéng)信檔案的實(shí)施，有效規(guī)范合理就醫(yī)行為，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療人員、醫(yī)療單位的監(jiān)管。另外，還應(yīng)積極出臺(tái)醫(yī)療基金運(yùn)行規(guī)范，通過內(nèi)部約束體制，更好地提升風(fēng)險(xiǎn)防范質(zhì)量，規(guī)避基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作過程中必然存在多種問題與風(fēng)險(xiǎn)，只有充分利用風(fēng)險(xiǎn)管理理論，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際提出可行的管理控制策略，才能保障基金的平穩(wěn)運(yùn)行與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的和諧發(fā)展。

［1］秦立建，郝宇彪，王學(xué)文.農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接的基金風(fēng)險(xiǎn)控制［J］.社會(huì)科學(xué)研究，2015（03）.

［2］戚克維.我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策［J］.中國(guó)市場(chǎng)，2015（21）.

（作者單位：新疆庫(kù)爾勒市第二師社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局）