張瑜，張一，姚秋近，王涯，吳野環(huán)，陳超，王卉，楊伊林

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洛文斯頓作業(yè)治療用認(rèn)知評(píng)定量表在腦外傷早期患者認(rèn)知功能評(píng)定中的效能①

張瑜，張一，姚秋近，王涯，吳野環(huán)，陳超，王卉，楊伊林

[摘要]目的探討洛文斯頓作業(yè)治療用認(rèn)知評(píng)定量表(LOTCA)評(píng)定顱腦外傷早期患者認(rèn)知功能的效能。方法2013年1月～ 2014年10月收治的腦外傷患者72例為損傷組，與損傷組年齡、性別、受教育年限匹配的健康人30名為健康組。采用LOTCA及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果MMSE總分與LOTCA總分正相關(guān)(r=0.56, P<0.01)。損傷組LOTCA各分項(xiàng)評(píng)分均明顯低于健康組(P<0.01)，其中定向、視運(yùn)動(dòng)組織、思維運(yùn)作能力受損更嚴(yán)重。損傷組LOTCA定向力、視運(yùn)動(dòng)組織、思維運(yùn)作、注意力中重度損傷人數(shù)明顯多于健康組，其中思維運(yùn)作更突出。接受者操作曲線(ROC)下面積，LOTCA為(0.84±0.04)，小于MMSE的(0.91±0.03) (P<0.05)。結(jié)論腦外傷患者有較全面認(rèn)知損傷，其中知覺(jué)損傷較少，思維運(yùn)作損傷偏多。LOTCA判定腦外傷后認(rèn)知障礙的效能不如MMSE。

[關(guān)鍵詞]洛文斯頓作業(yè)治療用認(rèn)知評(píng)定量表；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查；腦外傷；認(rèn)知障礙；評(píng)定；效能

[本文著錄格式]張瑜，張一，姚秋近，等.洛文斯頓作業(yè)治療用認(rèn)知評(píng)定量表在腦外傷早期患者認(rèn)知功能評(píng)定中的效能[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2016, 22(1): 84-87.

CITED AS: Zhang Y, Zhang Y, Yao QJ, et al. Efficacy of Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment in evaluating cognitive function after traumatic brain injury [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(1): 84-87.

腦外傷威脅人類(lèi)健康，幸存患者常不同程度存在認(rèn)知障礙，是神經(jīng)康復(fù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。及時(shí)評(píng)估，早期精確判斷患者的認(rèn)知功能，對(duì)于后續(xù)康復(fù)治療有積極意義。洛文斯頓作業(yè)治療用認(rèn)知評(píng)定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, LOTCA)是以色列希伯來(lái)大學(xué)和洛文斯頓康復(fù)中心的專(zhuān)家們編制的認(rèn)知評(píng)定量表，最初用于腦損傷患者的認(rèn)知功能評(píng)定[1-2]。目前在腦損傷、腦血管病、精神分裂癥、多發(fā)性硬化、糖尿病以及健康兒童、成人及老年人認(rèn)知功能康復(fù)評(píng)定中廣泛應(yīng)用[3-6]。英文文獻(xiàn)報(bào)道其有良好的信度與效度。LOTCA中文版在國(guó)內(nèi)進(jìn)行檢驗(yàn)也具有良好的效度、信度和敏感性[7-8]。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination, MMSE)在篩查腦外傷患者認(rèn)知障礙中廣泛應(yīng)用。本研究探討LOTCA和MMSE在腦外傷患者認(rèn)知障礙評(píng)定方面的效能。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年1月～2014年10月常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦外傷患者72例為損傷組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②意識(shí)清楚，病情平穩(wěn)，能配合檢查；③患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有影響認(rèn)知功能的疾病病史，如腦卒中、腦外傷、甲狀腺功能低下、精神疾病及酗酒、吸毒等；②存在嚴(yán)重視聽(tīng)功能障礙或言語(yǔ)功能障礙；③雙側(cè)上肢功能障礙無(wú)法進(jìn)行測(cè)評(píng)；④存在嚴(yán)重并發(fā)癥。

另選擇30名年齡、性別和文化程度匹配的健康體檢者為健康組。

兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

1.2方法

兩組均行MMSE和LOTCA測(cè)評(píng)。所有對(duì)象均先接受MMSE測(cè)評(píng)。LOTCA測(cè)評(píng)至少在MMSE測(cè)評(píng)1周后進(jìn)行。由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行。

MMSE內(nèi)容包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言和視空間，共30個(gè)項(xiàng)目，每題回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或答不知道得0分，總分30分。

采用第1版LOTCA中文版，評(píng)定分4個(gè)維度：定向力、知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織及思維運(yùn)作，共20項(xiàng)。除思維運(yùn)作3項(xiàng)為5分外，均采用4分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，附加注意力及專(zhuān)注力(1項(xiàng))，總分91分。

依據(jù)LOTCA評(píng)分進(jìn)行分級(jí)，定向力≥6分為正常和輕度損傷，4～6分為中度，2～4分為重度；知覺(jué)≥18分為正常和輕度損傷，12～18分為中度，6～12分為重度；視運(yùn)動(dòng)組織≥21分為正常和輕度損傷，14～21分為中度，7～14分為重度；思維運(yùn)作≥24分為正常和輕度損傷，12～18分為中度，6～12分為重度；注意力4分正常，3分為輕度損傷，2分為中度，1分為重度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)，用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布時(shí)，采用P50(P25,P75)表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。兩量表總分之間的相關(guān)性采用Person相關(guān)分析。采用接受者操作曲線(receiver operating curve, ROC)進(jìn)行評(píng)定效能分析。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1相關(guān)性分析

損傷組MMSE總分為(23.55±5.56)分，LOTCA總分為(69.99±12.93)分。MMSE和LOTCA總分呈正相關(guān)(r=0.56, P=0.0013)。

2.2損傷組LOTCA特征

與健康組相比，損傷組LOTCA各維度評(píng)分均明顯下降(P<0.01)，其中定向力、視運(yùn)動(dòng)組織、思維運(yùn)作方面損傷更嚴(yán)重。見(jiàn)表2。

按損傷程度分組，除知覺(jué)外，損傷組其他維度中重度損傷人數(shù)均多于健康組(P<0.05)，其中思維運(yùn)作中重度損傷人數(shù)最多，注意力中重度損傷人數(shù)較少。見(jiàn)表3。

2.3ROC分析

分析不同截值時(shí)約登指數(shù)，LOTCA總分為77.5時(shí)，約登指數(shù)最大。MMSE總分為27.5時(shí)，約登指數(shù)最大。見(jiàn)表4、表5。

ROC曲線下面積，LOTCA為(0.84±0.04)，小于MMSE的(0.91±0.03) (Z=7.377, P<0.05)。見(jiàn)圖1。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組LOTCA各維度評(píng)分比較

表3　兩組LOTCA各維度損傷嚴(yán)重程度比較(n)

表4　LOTCA總分各截值時(shí)ROC分析

表5　MMSE總分各截值時(shí)ROC分析

圖1　MMSE與LOTCA的ROC

3　討論

腦外傷臨床常見(jiàn)，且多見(jiàn)于青壯年。輕、中、重度腦外傷存活患者分別有10%、66%、100%遺留永久殘疾，其中認(rèn)知障礙占很大比例。目前認(rèn)為，認(rèn)知障礙主要與大腦皮層損傷有關(guān)[9-10]。認(rèn)知障礙嚴(yán)重影響患者的康復(fù)預(yù)后，給家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[11]。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)，能改善患者認(rèn)知狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

MMSE是常用的經(jīng)典認(rèn)知篩查工具[12]，自1975年編制完成以來(lái)，一直廣泛用于臨床。因其設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，操作方便，為患者及醫(yī)務(wù)人員接受。

LOTCA最初編制于1989年，編制初衷是用于腦損傷患者。因其應(yīng)用方便，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[13-14]。LOTCA檢查內(nèi)容比較全面，可以了解患者定向、視失認(rèn)、命名障礙、空間失認(rèn)、失用、單側(cè)忽略、視空間組織推理能力、顏色失認(rèn)、失寫(xiě)、思維運(yùn)作、注意力等方面的能力。與其他方法相比，LOTCA評(píng)定分項(xiàng)詳細(xì)，方法較嚴(yán)謹(jǐn)，操作較簡(jiǎn)單，需時(shí)少；還為失語(yǔ)癥患者設(shè)定了檢測(cè)方法[7,15]。

本研究顯示，根據(jù)LOTCA評(píng)分，腦外傷患者在定向力、知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織、思維運(yùn)作、注意力方面均較健康人群存在顯著性差異；就損傷嚴(yán)重程度而言，腦外傷患者除知覺(jué)外，其他各維度均有損傷，其中思維運(yùn)作損傷最重，注意力損傷較輕。

本研究提示腦外傷患者注意力損傷程度較輕，與既往研究不同，考慮與以下因素有關(guān)。首先，LOTCA將注意力作為附加測(cè)評(píng)項(xiàng)目，且評(píng)分方法較主觀，易產(chǎn)生誤差；其次，本次入組患者以輕中度腦外傷為主。故有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究ROC，確定MMSE總分的最佳截值為27.5分，LOTCA的最佳截值為77.5。當(dāng)受試者M(jìn)MSE總分小于27.5，或LOTCA總分小于77.5時(shí)，可以判定為有認(rèn)知障礙。以往LOTCA并無(wú)總分判斷標(biāo)準(zhǔn)，而是以單項(xiàng)得分確定單項(xiàng)認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度。雖然本研究確定了總分的判定標(biāo)準(zhǔn)，但是否合適，有待進(jìn)一步研究。

MMSE編制的初衷是用于癡呆篩查，對(duì)腦外傷后輕度認(rèn)知功能障礙測(cè)評(píng)的敏感性不如蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[16]。本研究比較ROC曲線下面積，發(fā)現(xiàn)LOTCA診斷腦外傷人群認(rèn)知障礙時(shí)，敏感性不如MMSE，原因可能在于兩者測(cè)評(píng)重點(diǎn)不同。既往研究表明，腦外傷后常見(jiàn)認(rèn)知障礙表現(xiàn)為信息處理的速度和效率降低、注意力分散、學(xué)習(xí)和記憶障礙、知覺(jué)混亂和自我意識(shí)喪失、交流障礙、執(zhí)行功能障礙等。LOTCA著重于知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織及思維運(yùn)作能力的評(píng)定，缺少對(duì)記憶力、注意力等方面的關(guān)注。本研究也提示，腦外傷患者知覺(jué)方面損傷程度較輕。因此，LOTCA診斷腦外傷后認(rèn)知障礙的敏感性不如MMSE，不建議單獨(dú)使用LOTCA作為腦外傷患者認(rèn)知障礙篩查的工具。

LOTCA是以臨床實(shí)踐、神經(jīng)心理、腦可塑性等理論為基礎(chǔ)，以基本生活質(zhì)量為重點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)評(píng)，可反映認(rèn)知功能；該方法重視指導(dǎo)評(píng)價(jià)后的治療，能與治療密切結(jié)合；同時(shí)，它還能預(yù)測(cè)腦損傷的進(jìn)展及預(yù)后，有助于對(duì)認(rèn)知功能的深入研究，對(duì)今后的治療有指導(dǎo)作用[17]。

LOTCA適用于腦損傷后漢語(yǔ)失語(yǔ)癥患者。研究提示，腦損傷后，患者失語(yǔ)程度越重，認(rèn)知功能障礙程度也越重[18-19]。與MMSE相比，LOTCA對(duì)患者口頭語(yǔ)表達(dá)要求較低，對(duì)于伴發(fā)失語(yǔ)癥的患者可以考慮使用LOTCA進(jìn)行認(rèn)知測(cè)評(píng)。

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Efficacy of Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment in Evaluating Cognitive Function after Traumatic Brain Injury

ZHANG Yu, ZHANG Yi, YAO Qiu-jin, WANG Ya, WU Ye-huan, CHEN Chao, WANG Hui, YANG Yi-lin
Department of Rehabilitation Medicine, Changzhou No.1 People's Hospital, Changzhou, Jiangsu 213000, China
Correspondence to ZHANG Yi. E-mail: zhangyizhe1975@aliyun.com

Abstract:Objective To investigate the clinical efficacy of Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA) battery for patients at the early stage of traumatic brain injury (TBI). Methods 72 patients with TBI hospitalized from January, 2013 to October, 2014 and 30 healthy controls matchedgender, age and educational background were assessed with the Chinese version of LOTCA battery and Mini-Mental State Examination (MMSE) respectively. Results The score of MMSE and LOTCA were correlated (r=0.56, P<0.01). Compared with the controls, the scores of all the subtests of LOTCA decreased (P<0.01) in the patients, especially the orientation, visuomotor organization and thinking operation; with the more incidence of medium and serious dysfunction of all the subtests of LOTCA except perception (P<0.01), in which thinking operation was the most and attention was the least. The area under the receiver operating curve (ROC) was (0.84±0.04) in LOTCA, less than that of (0.91±0.03) in MMSE (P<0.05). Conclusion Cognition is widely impaired in patients after TBI, most involved thinking operation. LOTCAis less effective to identify cognitive dysfunction than MMSE, and can be used as an alternation or a supplement.

Key words:Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment; Mini-Mental State Examination; traumatic brain injury; cognitive impairment; assessment; efficacy

(收稿日期：2015-06-03修回日期：2015-11-09)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R651.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1006-9771(2016)01-0084-04

作者簡(jiǎn)介：作者單位：常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇常州市213000。張瑜(1989-)，女，江蘇常州市人，醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：張一，男，博士，副主任醫(yī)師。E-mail: zhangyizhe1975@aliyun.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.01.018