孔令文，都定元

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創(chuàng)傷性膈肌破裂診治策略

孔令文，都定元

【摘要】創(chuàng)傷性膈肌破裂(traumatic rupture of diaphragm，TRD)具有隱匿性特點，在臨床上容易發(fā)生漏診或延遲診斷，以至于錯過最佳治療時機，出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥甚至危及生命。規(guī)范TRD臨床救治流程和路徑，有利于提高TRD診治效率和質(zhì)量，降低TRD患者的致殘率、死亡率。

【關鍵詞】膈肌破裂； 創(chuàng)傷; 診治

作者單位： 400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心、重慶市急救醫(yī)學研究所胸心外科

創(chuàng)傷性膈肌破裂(traumatic rupture of diaphragm，TRD)是胸外科嚴重急癥之一，盡管國內(nèi)外已有很多有關TRD的報道，但在臨床上因其隱匿性特點仍經(jīng)常發(fā)生漏診或延遲診斷，以至于錯過最佳治療時機，出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥甚至危及生命。TRD診治策略的提出旨在幫助創(chuàng)傷外科、胸心外科、急診(急救)醫(yī)學等學科臨床醫(yī)師正確認識TRD，規(guī)范TRD臨床救治流程和路徑，提高TRD診治效率和質(zhì)量，降低TRD患者的致殘率、死亡率。

1TRD幾個基本概念

胸腹聯(lián)合傷是指損傷同時累及胸、腹腔臟器和膈?。恍馗苟喟l(fā)傷是指胸腹部臟器損傷，無膈肌破裂；單純膈肌損傷僅有膈肌破裂，無腹部臟器傷；多發(fā)傷是指單一致傷因素造成的2個或2個以上解剖部位(AIS所指9個部位)的損傷；復合傷：有2種或2種以上的致傷因素所造成，如熱壓傷、燒沖傷等。因膈肌損傷可不伴其他胸腹臟器傷，因此國外較少提及“胸腹聯(lián)合傷”，多稱TRD。根據(jù)損傷機制不同分為鈍性TRD與穿透性TRD。

2TRD流行病學

1541年Sennertus首次報道1例延遲性創(chuàng)傷性膈肌損傷[1]，1886年Riolfi開展了第1例穿透性膈肌破裂修補手術[2]，3年后Walker成功地進行了第1例鈍性膈肌破裂修補手術[3]，為TRD的診治奠定了基礎。

TRD占胸腹部創(chuàng)傷的2.3%～6.7%[4]，9～89歲的人群均可發(fā)生，男性高發(fā)，占79.5%～85.2%；鈍性TRD占40.6%～58.9%，穿透性TRD占41.1%～59.4%。高能量損傷是導致鈍性TRD的主要原因，以交通傷為主，穿透性TRD以刀刺傷為主。左側(cè)膈肌破裂發(fā)生率最高，占61.7%～82.1%，其原因可能有：(1)左側(cè)膈肌較右側(cè)薄弱；(2)右側(cè)膈肌有肝臟的緩沖和保護；(3)右利手使用銳器傷及患者左側(cè)膈肌。膈肌破口長度為0.8～20cm，一般穿透性TRD膈肌裂傷較短，鈍性TRD膈肌裂傷較長[5-8]。

3TRD診斷

都定元[8]統(tǒng)計1994～2005年國內(nèi)23篇文獻報道710例膈肌損傷，術前診斷占67.1%，術中診斷占32.8%。1998～2005年國際上共報道4篇文獻221例，術前診斷占46．6%，術中診斷占52．9%，漏診占0．5%。筆者認為TRD早期診斷困難，漏診率高的主觀原因是臨床醫(yī)師對TRD的警惕性不夠，客觀原因是膈肌的解剖學特性及合并傷情的掩蓋。因此對于胸腹部遭受鈍性暴力或下胸上腹受到穿透性損傷時，首先要警惕TRD可能，其次根據(jù)受傷機制、臨床癥狀、體征，結(jié)合相關的輔助檢查加以鑒別診斷。目前輔助診斷TRD的技術可分為兩大類：一為無創(chuàng)診斷方法，主要有超聲[9]、胸腹部X線、胸片結(jié)合鼻胃管或行上消化道造影、胸部CT、MRI等；CT對該病的診斷第1次報道見于1980年[10]，近年發(fā)展起來的多層螺旋CT多平面重組診斷TRD具有良好的敏感度、特異度和準確度，膈肌局部中斷缺損、膈疝形成及“束腰征”是比較可靠的征象[11-13]。鈍性TRD膈肌裂口較長，多伴有膈疝而有典型的影像學征象，診斷容易獲得；必要時平臥或頭低足高位并腹部加壓攝X線，可增加膈疝發(fā)現(xiàn)機會；血胸可掩蓋膈疝，引流后復查可避免漏診。穿透性TRD膈肌裂口常較小而不伴膈疝，術前診斷比鈍性傷困難。但胸部傷口腹部卻有壓痛、腹膜刺激征、腹腔穿刺陽性或X線檢查見膈下游離氣體等；或腹部傷口卻有該側(cè)胸部呼吸音減低、胸腔穿刺或X線、CT掃描證實血氣胸等，即“越位征”應視作膈肌損傷證據(jù)，且在穿透性TRD的早期診斷上具有明顯的優(yōu)勢[5，14-16]。其二為有創(chuàng)診斷方法，主要為腔鏡技術的應用。腔鏡技術在TRD診治中的優(yōu)勢凸顯，既可及早發(fā)現(xiàn)TDR，又可減少非治療性剖胸或剖腹探查手術給患者帶來的損傷，具有較好的應用前景[17-19]。

4TRD治療策略

TRD治療原則：(1)診斷明確，均需手術治療[5，20]；(2)優(yōu)先處理危及生命的損傷[8]。就手術時機而言[21]，一般認為腹腔臟器進入胸腔較多，肺被壓縮萎陷，心臟、縱隔移位，嚴重影響患者呼吸、循環(huán)功能，疝入內(nèi)容物發(fā)生嵌頓或絞窄者，應緊急進行手術；對于TRD伴休克的患者，應邊抗休克治療邊急診手術搶救，盡快終止出血；TRD已明確診斷，但合并傷嚴重，需緊急處理，對無需開胸、開腹者，TRD則可繼續(xù)嚴密觀察，優(yōu)先處理合并傷，待全身情況穩(wěn)定后及早手術。手術原則：(1)遵循損害控制外科技術，方法盡量簡單有效；(2)優(yōu)先處理危及生命的損傷后再行膈肌修補；(3)仔細探查，防止漏診。手術入路選擇主要有4種：(1)經(jīng)胸手術入路：胸部創(chuàng)傷嚴重，如進行性血胸、疑有心臟大血管損傷、張力性氣胸、氣管或支氣管斷裂、胸腔閉式引流量進行性增加、肺壓縮無改善，而腹部體征相對較輕者；右側(cè)膈肌損傷和陳舊性膈疝者。(2)經(jīng)腹手術入路：腹部創(chuàng)傷嚴重，疑有肝、脾、大血管損傷，腹腔內(nèi)空腔臟器破裂，腹膜炎體征明顯，胸部創(chuàng)傷較輕，胸部作胸腔閉式引流，剖腹探查先處理腹腔內(nèi)臟器損傷。(3)經(jīng)胸+經(jīng)腹手術入路：胸部創(chuàng)傷、腹部創(chuàng)傷均嚴重，同時分別開胸、開腹處理胸、腹內(nèi)損傷。(4)胸腹聯(lián)合切口入路，對呼吸循環(huán)影響較大，一般不主張。對于膈疝手術要點主要有：還納并修補胸腹腔臟器，修復破裂的膈肌，重建胸腹腔的解剖關系。膈疝手術的關鍵是準確判斷疝入胃腸的活力。盲目切除增加器官損失和手術并發(fā)癥，遺留血供障礙的胃腸將導致延遲性破裂的惡果[22]。TRD修補方法很多[23]，直接縫合適用于膈肌單純裂傷；膈肌與胸壁重建手術適用于膈肌胸壁附著處大片撕裂傷，做膈肌與胸壁筋膜及肋間肌縫合；帶蒂肝圓韌帶修補適用于膈肌嚴重挫裂傷，單純縫合不夠牢固，可用帶蒂肝圓韌帶覆蓋加固；帶蒂心包片修補適用于左側(cè)隔肌近縱隔處大片挫裂傷，直接縫合張力過高；醫(yī)用絳淪補片修補適用于膈肌廣泛嚴重挫裂傷伴缺損的病例，可直接在電視胸腔鏡(VATS)輔助下采用內(nèi)鏡切割縫合技術或內(nèi)鏡縫合器進行破裂膈肌修補?？梢蒚RD診治流程見圖1。

圖1　可疑TRD的診治流程

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Diagnosis and treatment strategy of traumatic diaphragm rupture

KONGLing-wen,DUDing-yuan

(Department of Cardiothoracic Surgery,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing Institute

of Accident & Emergency Medicine,Chongqing400014,China )

【Abstract】Traumatic rupture of diaphragm (TRD) has the characteristics of concealment. Severe life-threatening complications may occur because of missed diagnosis or delayed diagnosis. The standardization of the clinical treatment process and path for TRD is beneficial to improve the efficiency and quality of TRD and reduce the morbidity and mortality of TRD patients.

【Key words】diaphragm rupture; trauma； diagnosis and treatment

(收稿日期：2015-07-01)

通訊作者：都定元，E-mail:dudingyuan@qq.com

基金項目：國家“十二五”科技支撐計劃(2012BAI11B01)； 重慶市科委自然科學基金重點資助(2012jjB10021)； 重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科學技術研究重點項目(2010-1-52；2011-2-378)

【中圖分類號】R 655.6

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.023

文章編號：1009-4237(2016)02-0127-03