李　輝，李占飛，易成臘

作者單位： 430030 湖北 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科

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·病例報(bào)告·

骨盆骨折合并直腸損傷漏診1例分析Miss-diagnosis of pelvic fracture combined with rectal injury

李輝，李占飛，易成臘

作者單位： 430030 湖北 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科

【摘要】筆者收治1例骨盆骨折合并直腸損傷患者，傷后出現(xiàn)右下肢廣泛皮下積氣，后診斷直腸損傷，遂行轉(zhuǎn)流性乙狀結(jié)腸造口。術(shù)后出現(xiàn)腹壁積膿，予腹壁膿腫切開引流。術(shù)后恢復(fù)良好，待Ⅱ期行尿道吻合及乙狀結(jié)腸還納術(shù)。

【關(guān)鍵詞】骨盆骨折； 直腸損傷； 漏診

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.022

臨床資料

患者男性，47歲，因被大貨車擠壓至路邊護(hù)欄而致傷腹盆部及左下肢。傷后即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，初步診斷為雙側(cè)恥骨上下支骨折合并后尿道損傷、左側(cè)股骨干閉合性骨折及左側(cè)腹股溝皮膚裂傷(8cm)。行左側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引、恥骨上膀胱造瘺及左腹股溝皮膚裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)。傷后患者不明原因出現(xiàn)右側(cè)下肢廣泛皮下積氣并進(jìn)行性加重，積氣范圍自右側(cè)大腿至足背。遂轉(zhuǎn)診至我院，并以“氣性壞疽？”收治入院。

入院后即送手術(shù)室。查體： 心率104次/min、呼吸36次/min、血壓144/70mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮膚、鞏膜黃染，腹部平軟，腸鳴音存在。右下肢大腿至足背高度腫脹，可及皮下捻發(fā)感。左側(cè)腹股溝近陰囊處可見8cm皮膚裂傷(已縫合)，左大腿中段可及骨擦感，未及捻發(fā)感(圖 1)。左腹股溝傷口分泌物涂片未見革蘭氏陽性粗大桿菌。術(shù)中開放左腹股溝傷口并適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)，創(chuàng)面可見少量壞死組織并聞及顯著異味，探查可及恥骨上支骨折端，沿髂恥線形成潛在腔隙。予徹底清創(chuàng)、大量過氧化氫沖洗后，過氧化氫紗布填塞。于右下肢前側(cè)及外側(cè)縱行做多個(gè)2cm減壓切口，可見大量氣體噴出，聞及明顯異味，以過氧化氫沖洗各切口，過氧化氫紗條填塞皮下腔隙。術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌，未檢出厭氧菌。術(shù)后即轉(zhuǎn)入隔離病房，行高壓氧治療、過氧化氫紗布換藥，予大劑量青霉素、甲硝唑抗感染治療及護(hù)肝退黃、輸血等對(duì)癥支持治療。術(shù)后患者一般情況改善明顯，常規(guī)胸片及胸腹B超無異常。

入院后多次行厭氧菌培養(yǎng)均為陰性，初步排除特異性感染，解除隔離。進(jìn)一步追問病史，患者在外院飲食如常，大便性狀節(jié)律正常，無腹痛、腹脹及里急后重感，無肛門流血。在對(duì)右下肢多發(fā)切口進(jìn)行II期縫合后1d，患者右下肢再發(fā)皮下氣腫，并向下腹及髂腰部蔓延，遂急拆右下肢縫線，以利排氣。左側(cè)腹股溝傷口沖洗液離心沉渣培養(yǎng)示大腸埃希菌感染。考慮患者存在直腸損傷，行肛門指診可及距肛門5cm處直腸前壁可及約3cm破口，腹部CT見恥骨后直腸前壁損傷伴周圍積氣(圖2)。遂急診行轉(zhuǎn)流性乙狀結(jié)腸造口術(shù)。行左側(cè)股骨髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)后逐漸出現(xiàn)發(fā)熱(最高38.7℃)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(22.6×109/L)。手術(shù)傷口無紅腫滲液等感染表現(xiàn)，腹部CT示右側(cè)腹壁內(nèi)膿腫(圖3)，遂急診行右下腹壁膿腫切開引流術(shù)并留置沖洗管。術(shù)后同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療及膿腔持續(xù)沖洗，患者體溫逐漸降至正常?？紤]患者無局部及全身感染征象，遂出院非手術(shù)治療，囑加強(qiáng)營養(yǎng)、監(jiān)測(cè)體溫變化，待Ⅱ期行尿道吻合及結(jié)腸還納術(shù)。

圖1　術(shù)前骨盆平片見右大腿、左腹股溝廣泛積氣

圖2腹部CT示直腸前壁損傷伴恥骨后積氣，并沿右側(cè)恥骨下支骨折處向右下肢擴(kuò)散

圖3　腹部CT示：a.腹壁皮下積氣； b.右側(cè)腹壁局限性積膿

討論

骨盆骨折合并直腸損傷多由骨折端移位刺傷或骨盆骨折移位較大造成撕裂引起，是骨盆骨折較為少見的合并損傷，發(fā)生率為1.25%～6%[1]。骨盆骨折合并直腸損傷的早期臨床表現(xiàn)常被原發(fā)損傷所掩蓋，尤其是腹膜外直腸損傷,早期癥狀較輕，容易忽視。如肛門外部無傷口者，誤診率高達(dá)50%[2]。

回顧本例患者診療過程，治療上主要關(guān)注患者特異性感染情況、原發(fā)傷口及骨折的治療。在初步排除氣性壞疽診斷后，曾考慮患者存在腸管損傷可能，但通過追問病史患者傷后無肛門出血、血便及正常的腹部查體，暫時(shí)排除了腸管損傷的診斷，忽視了肛門指診的重要性，因而對(duì)直腸損傷未能及時(shí)診斷，對(duì)病情處理造成一定延誤。筆者總結(jié)造成骨盆骨折合并直腸損傷漏診的主要原因可能有： (1) 骨盆骨折合并低位直腸損傷后并不影響腸道功能，可聞及腸鳴音存在，可正常飲食，排氣、排便存在且大便節(jié)律、性狀正常，給臨床工作者造成錯(cuò)覺； (2) 對(duì)于存在明顯合并傷的患者，往往將診療注意力集中于顯著損傷，易忽視隱匿直腸損傷可能； (3) 對(duì)外院轉(zhuǎn)診患者，治療上過分依賴首診醫(yī)院的初診及病情資料，入院后忽視了全面的體格檢查(包括肛門指診)。

在今后骨盆骨折救治的診療實(shí)踐中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其常見、少見并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)并提高警惕，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真全面的體格檢查，應(yīng)將肛門指診作為常規(guī)檢查，必要時(shí)結(jié)合B超、CT、MRI等輔助檢查，以期做到早期診斷早期治療，避免延誤治療時(shí)機(jī)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Mason WT,Khan SN,James CL,et al.Complications of temporary and definitive external fixation of pelvic ring injuries[J].Injury,2005,36(5):599-604.

[2] 夏穗生.現(xiàn)代腹部外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1996:270-274.

(本文編輯： 黃小英)

(收稿日期：2014-07-04； 修回日期： 2014-08-25)

【中圖分類號(hào)】R 683.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

文章編號(hào)：1009-4237(2016)02-0126-02