李鳳華，蘇亞妮，孫正明，王曉慶，武曉瑛，張衛(wèi)華，張明輝

?

·論著·

院外延伸護(hù)理對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換患者生活質(zhì)量影響的研究

李鳳華，蘇亞妮，孫正明，王曉慶，武曉瑛，張衛(wèi)華，張明輝

【摘要】目的探討院外延伸護(hù)理對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換患者功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的影響。方法將89例單側(cè)初次人工全膝關(guān)節(jié)置換患者按入院時(shí)間分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組45例，男性19例，女性26例；平均年齡(64.91±8.99)歲；對(duì)照組44例，男性16例，女性28例；平均年齡(65.66±7.24)歲。兩組患者在住院期間均給予常規(guī)護(hù)理；出院后對(duì)照組不予延伸護(hù)理，干預(yù)組電話隨訪1次/周，門診隨訪1次/2周，3個(gè)月后視患者的康復(fù)情況酌情增減隨訪次數(shù)，隨訪時(shí)間為1年。兩組患者均于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)及SF-36量表測(cè)評(píng)。結(jié)果兩組患者在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)：SF-36量表測(cè)評(píng)、膝關(guān)節(jié)評(píng)分干預(yù)組均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論院外延伸護(hù)理有利于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高了治療效果及患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)置換； 延伸護(hù)理； 院外

作者單位： 710068 陜西 西安，陜西省人民醫(yī)院骨外二科

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，能有效矯正關(guān)節(jié)畸形，緩解疼痛，改善患膝功能[1]，提高生活質(zhì)量。TKA后康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠最大限度地實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能而成為術(shù)后常規(guī)治療中不可缺少的部分[2]。因康復(fù)鍛煉是長(zhǎng)期、系統(tǒng)的過(guò)程，且主要是出院后在家庭進(jìn)行，所以鍛煉的系統(tǒng)性、科學(xué)性、連續(xù)性難以得到有效的保證，影響預(yù)期療效。延伸護(hù)理服務(wù)是面向有醫(yī)療護(hù)理需求的出院患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)，是住院護(hù)理的延續(xù)[3]。通過(guò)院外延伸護(hù)理服務(wù)，能夠了解患者出院后功能鍛煉效果和存在不足，及時(shí)給予指導(dǎo)，解除患者出院后因信息中斷在康復(fù)過(guò)程的盲目狀態(tài)，使患者按期恢復(fù)，避免或減少患者的痛苦和并發(fā)癥。筆者自2012年4月～2013年10月對(duì)45例單側(cè)初次人工全膝關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行院外延伸護(hù)理服務(wù)，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1研究對(duì)象

選取89例單側(cè)初次人工全膝關(guān)節(jié)置換患者，按入院時(shí)間分為干預(yù)組45例和對(duì)照組44例。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 均診斷為膝骨性關(guān)節(jié)疾??； (2) 患者知情同意并配合； (3) 年齡50～80歲初次膝關(guān)節(jié)置換患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 有嚴(yán)重心腦血管疾病； (2) 同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換患者； (3) 不愿配合和不能交流的患者。中途退出： (1) 因任何原因中途要求退出的患者； (2) 身體出現(xiàn)重大疾病影響康復(fù)或死亡者。本組患者初次人數(shù)為93例，對(duì)照組1例發(fā)生感染中途退出，1例發(fā)生腦梗死退出，干預(yù)組1例術(shù)后8個(gè)月確診為胰腺癌退出，電話失聯(lián)1例，最終獲得完整資料并實(shí)際完成本研究患者89例。所有患者均由同一組醫(yī)療組行手術(shù)治療。其中對(duì)照組44例，干預(yù)組45例。兩組患者一般情況見(jiàn)表1，兩組患者均在年齡、性別、手術(shù)方式及假體的選擇等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　兩組患者一般資料

(1)其他疾?。焊哐獕骸⑿呐K病、糖尿病、腦梗死、骨質(zhì)疏松等； (2)*為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(t值)，**為四格表χ2(χ2值)，***為秩和檢驗(yàn)(Z值或H值)

2方法

2.1對(duì)照組對(duì)照組患者予以常規(guī)出院指導(dǎo)和隨訪觀察，并確?；颊吆图覍偻耆莆展δ苠憻挼姆椒āＳ诔鲈汉?、3、6、12個(gè)月門診復(fù)診，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)門診/電話隨訪，隨訪時(shí)間1年，解答患者相關(guān)問(wèn)題。

2.2干預(yù)組干預(yù)組除常規(guī)的出院宣教外，實(shí)施如下干預(yù)措施：由課題組護(hù)士向患者詳細(xì)介紹院外延伸護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容。告知患者出院后本研究組有固定護(hù)士電話隨訪1次/周，門診隨訪1次/2周，3個(gè)月后視患者的康復(fù)情況酌情增減隨訪次數(shù)，隨訪時(shí)間為1年。包括： (1) 功能鍛煉指導(dǎo)，具體方法： ①術(shù)后15～28d，主動(dòng)練習(xí)：指導(dǎo)患者坐于床邊或凳子上開(kāi)始主動(dòng)屈膝、伸腿練習(xí)、俯臥主動(dòng)屈膝練習(xí)、站立位屈膝練習(xí)、下蹲練習(xí)；被動(dòng)練習(xí)：下肢肌肉按摩放松練習(xí)、患者俯臥位由家人幫助扶小腿屈膝練習(xí)； ② 術(shù)后30～60d：根據(jù)患者情況，指導(dǎo)患者無(wú)輔助平路行走練習(xí)、墊高弓步練習(xí)、屈膝坐位起立、上下樓梯練習(xí)、跑步機(jī)上行走練習(xí)、靜態(tài)自行車練習(xí)等； ③ 術(shù)后2個(gè)月門診復(fù)查，無(wú)異常后繼續(xù)上述康復(fù)鍛煉，直至恢復(fù)正?；蚪咏Ｉ睿?個(gè)月后應(yīng)完全恢復(fù)正常生活。(2)心理指導(dǎo)： 因術(shù)后疼痛、傷口周圍感覺(jué)不適等原因使患者不能按時(shí)按需進(jìn)行功能鍛煉，課題組人員根據(jù)病情需要耐心講解鍛煉的重要性和必要性，使其積極配合。(3)原有疾病健康指導(dǎo)：對(duì)患有1種或2種以上內(nèi)科疾病患者進(jìn)行相關(guān)健康知識(shí)指導(dǎo)。

兩組患者均于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)通過(guò)電話或門診隨訪分別用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)、SF-36量表測(cè)評(píng)及疼痛評(píng)估。由固定高年資護(hù)士采集相關(guān)數(shù)據(jù)。

3評(píng)價(jià)方法

3.1生活質(zhì)量評(píng)分采用SF-36量表SF-36健康調(diào)查量表是全球應(yīng)用最廣的生命質(zhì)量測(cè)評(píng)工具。SF-36量表包括8個(gè)方面，即生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)和心理健康(MH)[4]。各個(gè)條目的計(jì)分采用萬(wàn)崇華介紹的方法進(jìn)行，總分為145分，分值越高，生命質(zhì)量越高。最后將各個(gè)維度的得分轉(zhuǎn)化為百分制。一個(gè)維度最大得分為100分，最小為0分，得分越高，生命質(zhì)量就越高[5]。

3.2膝關(guān)節(jié)評(píng)分采用HSS評(píng)分其為目前國(guó)內(nèi)外膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，滿分為100分，包括疼痛30分、功能22分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及穩(wěn)定性10分；使用支具、內(nèi)外翻畸形或有關(guān)節(jié)伸直缺滯者應(yīng)減分?？偡帧?5分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為尚可，<60分為差。

3.3疼痛采用視覺(jué)模擬量表(VAS)讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為2.57±1.04；中度疼痛平均值為5.18±1.41；重度疼痛平均值為8.41±1.35。此量表可以使患者完全自由表達(dá)疼痛程度，且較敏感[7]。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

兩組患者干預(yù)前后SF-36生命質(zhì)量量表評(píng)分比較見(jiàn)表2，兩組患者HSS評(píng)分比較見(jiàn)表3。兩組患者疼痛評(píng)分比較見(jiàn)表4。

討論

1開(kāi)展延伸護(hù)理的必要性

隨著人口老齡趨勢(shì)的發(fā)展及生活水平的提高，需行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病例越來(lái)越多[8]。TKA能有效改善患膝功能，但康復(fù)鍛煉是鞏固人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果的重要方法[9]，若術(shù)后未進(jìn)行積極有效的康復(fù)鍛煉，將影響預(yù)期療效。研究表明[10-11]，術(shù)后隨訪也是康復(fù)訓(xùn)練順利完成的重要因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練中存在的問(wèn)題并及時(shí)糾正,使術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練更規(guī)范、合理，使患者在心理、生活和行為方式上全面改善，提高生活質(zhì)量。

2提高患者的依從性，有利于患膝功能的恢復(fù)

隨訪中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題： (1) 術(shù)后不能及時(shí)復(fù)診和調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，導(dǎo)致術(shù)后患膝功能恢復(fù)欠佳，嚴(yán)重影響手術(shù)療效及患者生活質(zhì)量； (2) 把更多精力放在行走練習(xí)上，忽視膝關(guān)節(jié)屈曲、直腿抬高練習(xí)； (3) 各種練習(xí)只重?cái)?shù)量，忽略質(zhì)量，因此在隨訪時(shí)不斷地強(qiáng)調(diào)股四頭肌肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)屈曲度鍛煉的重要性，有助于提高患者對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性[12]。由表3可以看出，術(shù)前兩組患者HSS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后1、6、12個(gè)月兩組患者HSS評(píng)分顯示干預(yù)組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表2、4顯示：疼痛評(píng)分、SF-36量表中RP、TV于術(shù)后1個(gè)月無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能為： (1) 患者年齡偏大，病程長(zhǎng)； (2) 手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來(lái)巨大痛苦，同時(shí)要在手術(shù)創(chuàng)傷尚未愈合時(shí)即開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，增加其痛苦程度；(3) 患者對(duì)手術(shù)期望較大，術(shù)后短時(shí)又不能夠完全解除疼痛。隨著手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)及炎癥反應(yīng)的消退，股四頭肌肌力的恢復(fù)和(或)增強(qiáng)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加，疼痛逐漸減輕或消除，在術(shù)后3、6、12個(gè)月干預(yù)組評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。此外，因膝關(guān)節(jié)疼痛和(或)膝周麻木不適患者減少或停止康復(fù)鍛煉，與李東文等[13]研究相符合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予講解發(fā)生原因及鍛煉的必要性，解除其思想顧慮，增強(qiáng)功能鍛煉的決心和信心，同時(shí)告知患者必要時(shí)可服用消炎鎮(zhèn)痛藥。在回訪時(shí)及時(shí)解答患者困惑的問(wèn)題，若回訪者當(dāng)時(shí)不能夠解決，與醫(yī)生溝通后再做答疑，使患者感受到出院后仍有醫(yī)護(hù)人員為自己康復(fù)鍛煉把關(guān)護(hù)航，增強(qiáng)其康復(fù)鍛煉依從性和連續(xù)性。兩組患者手術(shù)前后情感領(lǐng)域未發(fā)現(xiàn)變化，可能有多種原因：一是該領(lǐng)域較穩(wěn)定； 二是由于中西方文化和生活環(huán)境的差異，患者的理解程度以及檢測(cè)者對(duì)測(cè)量工具的熟悉程度不同造成主觀偏差[14]；總的來(lái)說(shuō)，延伸護(hù)理能夠提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)肢功能恢復(fù)。本研究將延伸護(hù)理應(yīng)用到全膝關(guān)節(jié)置換康復(fù)治療中，通過(guò)客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)，認(rèn)為延伸護(hù)理在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中有顯著優(yōu)勢(shì)。

±s)

*為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(t值)，空白為非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(Z值)：*P<0.05

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組4459.97±11.6470.29±9.2879.62±8.1585.45±7.2889.39±7.61干預(yù)組4559.87±10.4574.29±8.2986.50±6.3292.97±4.3995.82±2.27統(tǒng)計(jì)量-0.042*2.144*4.453*-5.227-5.605P0.9660.035*0.000*0.000*0.000*

*為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(t值)，空白為非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(Z值)：*P<0.05

±s)

*為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(t值)，空白為非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(Z值)：*P<0.05

本研究認(rèn)為，延伸護(hù)理干預(yù)在全膝關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)中應(yīng)用，能夠保證患者從醫(yī)院到家庭康復(fù)護(hù)理的連續(xù)性，使患者在疼痛改善、臨床康復(fù)和生活質(zhì)量提高等方面得到質(zhì)的改變。本研究尚存在一些不足，需要進(jìn)一步改善交流指導(dǎo)的方式，提高患者依從性和資料收集的準(zhǔn)確性，使延伸護(hù)理服務(wù)在臨床實(shí)踐中完善和推廣，更好地服務(wù)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李廣偉，王紅軍，孫曉智.全膝關(guān)節(jié)置換治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病[J].中國(guó)組織工程研究,2013，17(9)：1535-1542.

[2] 姜儷凡，馮藝，安海燕.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)鍛煉期鎮(zhèn)痛方式對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(2)：90-94.

[3] 謝鳳蘭，成守珍，蔡衛(wèi)，等.延續(xù)護(hù)理服務(wù)部專職工作崗位的設(shè)立及實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(1)：47-49.

[4] 張遠(yuǎn)妮，吳志華，姜虹，等.SF-36應(yīng)用于華南地區(qū)大學(xué)生人群與健康相關(guān)的生存質(zhì)量調(diào)查的信效度分析[J].職業(yè)與健康，2014，30(14)：1945-1948.

[5] 張陽(yáng),武玉欣,曲波,等.SF-36量表在醫(yī)學(xué)生生命質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2013,30(3):468.

[6] 劉延錦，徐慧萍，趙輝.膝關(guān)節(jié)置換者的自我管理模式[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(17)：3057-3061.

[7] 姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：255.

[8] 陳虎，付江平.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年骨性關(guān)節(jié)炎55例療效分析[J].新疆醫(yī)學(xué)，2013，43(1)：71-72.

[9] 李倫蘭，甘玉云，張麗娜，等.出院后電話隨訪對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)效果的影響[J].中華護(hù)理雜志,2014，49(4)：414-417.

[10] 魏雁.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，(3)：504-505.

[11] 王世英，李敏，陳春花，等.出院患者延續(xù)健康教育的做法及體會(huì)[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27(9B)：1422-1424.

[12] 俞桃英.護(hù)士對(duì)出院患者實(shí)施電話隨訪的體會(huì)[J].中華護(hù)理雜志，2006，41(3)：246-247.

[13] 李東文,楊曉媛,王紅梅,等.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者家庭康復(fù)現(xiàn)狀及影響因素研究[J].護(hù)理研究,2009,23(8):2083-2085.

[14] 薛源，賀加.SF-36量表應(yīng)用于人工髖關(guān)節(jié)置換患者生命質(zhì)量測(cè)定的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(7)：507-509.

(本文編輯： 黃小英)

To study the effect of extended care on quality of life for total knee arthroplasty patients

LIFeng-hua,SUYa-ni,SUNZheng-ming,WANGXiao-qing,WUXiao-ying,ZHANGWei-hua,ZHANGMing-hui

(The Second Department of Orthopedics，Shanxi People’s Hospital,Xi’an710068,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of extended care on functional recovery and quality of life for total knee arthroplasty patients. MethodsTotally 89 patients with unilateral primary total knee arthroplasty were randomly divided into intervention group and control group according to admission time. In the intervention group were 45 patients(19 males and 26 females) with an average age of (64.91±8.99)years. In the control group were 44 patients(16 males and 28 females) with an average age of (65.66±7.24)years. Patients in both groups during the hospital stay were given routine nursing care. After discharge,the control group did not receive extended care,while the intervention group were telephone interviewed 1 times per week with outpatient followed up 1 times /2 weeks. The follow-up frquency was adjusted into 1 year according to rehabilitation after 3 months. Patients in both groups were respectively assessed using HSS scale and SF-36 scale at 1,3, 6,12 months after operations. ResultsHSS scale and SF-36 scale in the intervention group were significantly better than those of the control group at 1,3,6,12 months after the operation(P<0.01). ConclusionExtended care would help the recovery of knee joint function after total knee arthroplasty and improve the therapeutic effect and patients’ satisfaction with the quality of care.

【Key words】knee replacement; extended care; outside hospital

(收稿日期：2014-10-09； 修回日期： 2014-11-18)

基金項(xiàng)目：陜西省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目(2012D83)

【中圖分類號(hào)】R 687.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.008

文章編號(hào)：1009-4237(2016)02-0089-05