俞麗生，林堅(jiān)，盛漢松，張弩（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院　神經(jīng)外科，浙江　溫州　325027）

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兒童外傷性大面積腦梗死開(kāi)顱減壓手術(shù)的臨床分析

俞麗生，林堅(jiān)，盛漢松，張弩
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江溫州325027）

[摘 要]目的：探討去骨瓣減壓治療兒童外傷性大面積腦梗死的臨床療效。方法：對(duì)本院2012年1月至2015年4月收治的23例兒童外傷性大面積腦梗死行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：術(shù)后隨訪3～12個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，23例患兒中，恢復(fù)良好7例，占30.4%；中重殘7例，占30.4%；植物生存4例，占17.5%；死亡5例，占21.7%。結(jié)論：兒童外傷性大面積腦梗死預(yù)后不良，早期、充分去骨瓣減壓術(shù)治療可能改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]腦梗死；去骨瓣減壓；預(yù)后

兒童外傷性腦梗死是外傷后顱內(nèi)動(dòng)脈血流改變而導(dǎo)致的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。由于小兒解剖特征有其特殊性，其顱腦遭遇創(chuàng)傷后腦血管嚴(yán)重痙攣或閉塞，會(huì)更容易出現(xiàn)腦組織缺血低氧，繼而導(dǎo)致腦梗死[2-3]。由于早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，容易延誤治療，尤其大面積腦梗死病情急劇惡化，若處理不當(dāng)，將嚴(yán)重影響患兒預(yù)后，也給家庭、社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院自2012年1月至2015年4月間收治的23例顱腦外傷致大面積腦梗死患兒行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)的臨床療效，并總結(jié)治療體會(huì)，報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料 本組共23例患兒，男16例，女7例，年齡1～9歲，平均4.1歲。致傷原因：車禍傷12例，摔傷及墜落傷9例，打擊傷2例。著力部位：后枕部13例，顳部7例，著力點(diǎn)不詳3例。外傷至本院就診時(shí)間1～48 h，入院當(dāng)時(shí)神志清醒4例，嗜睡朦朧7例，淺昏迷8例，中深昏迷4例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔散大6例；術(shù)中腦膨出4例。13例患兒入院24 h內(nèi)急診行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)，8例1～3 d、2 例4～7 d行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)，其中2例行二次手術(shù)擴(kuò)大骨窗。

1.2影像學(xué)表現(xiàn) 所有患兒入院時(shí)均行急診頭顱CT檢查，CT提示腦挫裂傷伴硬膜下血腫15例，硬膜外血腫3例，腦腫脹5例；入科后定時(shí)或根據(jù)病情變化及時(shí)復(fù)查頭顱CT。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定方法。受傷到發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死灶的時(shí)間為1～72 h。梗塞的血管分布：大腦中動(dòng)脈供血區(qū)5例，大腦后動(dòng)脈供血區(qū)9例，前動(dòng)脈+中動(dòng)脈供血區(qū)7例，中動(dòng)脈+后動(dòng)脈供血區(qū)2例。術(shù)前CT提示腦梗死15例；術(shù)前CT無(wú)腦梗死，術(shù)后CT提示腦梗死8例；術(shù)前所有患兒中線移位5～17 mm，平均10.4 mm。

1.3治療方法 根據(jù)術(shù)前腦出血及腦梗死情況，手術(shù)采用額顳頂部馬蹄型或弧型頭皮切口。由于兒童顱骨處發(fā)育階段，不同年齡患兒顱骨大小差異較大，故相應(yīng)選擇不同大小骨窗，開(kāi)顱骨窗范圍在寬7～11 cm和長(zhǎng)10～13 cm之間，術(shù)中盡可能咬至中顱窩底，清除顱內(nèi)血腫及部分壞死腦組織，人工硬腦膜減張修補(bǔ)。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔、骨窗壓力，并予脫水、止血、預(yù)防感染、解痙、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。定期復(fù)查頭顱、胸部CT，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。病情穩(wěn)定后及早行高壓氧等康復(fù)治療。

1.4隨訪及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后電話隨訪3～12個(gè)月，所有患兒均能通過(guò)患兒父母聯(lián)系。以改良的Rankin量表（mRS評(píng)級(jí)）評(píng)價(jià)患兒術(shù)后康復(fù)情況，其中，mRS評(píng)級(jí)0～2級(jí)為恢復(fù)良好，mRS評(píng)級(jí)3～5級(jí)為中重殘，生命體征相對(duì)平穩(wěn)的無(wú)意識(shí)狀態(tài)為植物生存，mRS評(píng)級(jí)6級(jí)為死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后隨訪3～12個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，23例患兒中，恢復(fù)良好7例，占30.4%；中重殘7例，占30.4%；植物生存4例，占17.5%；死亡5例，占21.7%。其中術(shù)前腦疝患兒13例，恢復(fù)良好3例，占23.1%；中重殘4例，占30.8%；植物生存2例，占15.3%；死亡4例（包括2例自動(dòng)出院），占30.8%。術(shù)前無(wú)腦疝患兒10例，恢復(fù)良好4例，占40.0%；中重殘3例，占30.0%；植物生存2例，占20.0%；死亡1例，占10.0%。對(duì)比腦疝患兒組和無(wú)腦疝患兒組，兩者的恢復(fù)良好率、病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2　結(jié)果

3　討論

外傷性腦梗死被認(rèn)為是臨床預(yù)后不良的征兆，大面積腦梗死與高病死率密切聯(lián)系。對(duì)于大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為梗死灶直徑＞5 cm或梗死灶超過(guò)大腦半球平面面積的1/2，或累及兩個(gè)腦葉以上。對(duì)于大面積腦梗死的治療，內(nèi)科保守僅能解決部分病例，仍有相當(dāng)一部分患者需外科手術(shù)干預(yù)。及時(shí)診斷、早期處理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

由于兒童腦血管結(jié)構(gòu)的特殊性，外傷性腦梗死在兒童顱腦外傷中較成人更為常見(jiàn)。兒童容易發(fā)生外傷性腦梗死與其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理解剖特點(diǎn)有關(guān)：①嬰兒從出生至青春期，大腦動(dòng)脈中膜的肌層仍持續(xù)發(fā)育中，直至成年發(fā)育完整；②兒童尤其是嬰幼兒頸部肌肉支撐保護(hù)作用弱，當(dāng)瞬間外力作用使頸部血管受到牽拉、扭曲及剪力作用時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)膜容易受損傷；③兒童腦血管纖細(xì)、彈性好，但抗壓能力差，顱內(nèi)高壓容易造成血管閉塞，引起缺血表現(xiàn)；④兒童尤其是嬰幼兒神經(jīng)功能發(fā)育不健全，調(diào)節(jié)能力差，外傷后易產(chǎn)生血管痙攣。

對(duì)于外傷性腦梗死開(kāi)顱去骨瓣減壓的手術(shù)時(shí)間選擇，目前仍存在爭(zhēng)議[4]。有學(xué)者建議，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)或腦疝前期癥狀時(shí)，應(yīng)立刻進(jìn)行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)[5]。本組資料顯示，未出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)的10例手術(shù)患兒預(yù)后明顯較好，術(shù)后的重殘率和病死率明顯較低?？紤]原因，腦疝前期雖顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致大面積腦梗死，但部分血管可能未完全閉塞，此時(shí)行去骨瓣減壓手術(shù)，可及時(shí)降低顱內(nèi)壓，減輕腦干繼發(fā)損害。Dalashaw等[6]的研究認(rèn)為當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)行手術(shù)治療。筆者認(rèn)為最好在腦疝前期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，因死亡多由腦疝造成腦干不可逆的缺血低氧損傷導(dǎo)致，因此選擇腦疝前期行手術(shù)治療至關(guān)重要。也有研究認(rèn)為，大面積腦梗死的最佳手術(shù)時(shí)間在超早期[7]，可以明顯降低病死率和改善神經(jīng)功能預(yù)后。考慮到兒童的特殊性，在實(shí)際臨床工作中家屬一般難以接受超早期手術(shù)。

筆者體會(huì)如下：①當(dāng)患兒意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性惡化，考慮存在顱內(nèi)高壓，經(jīng)脫水利尿等治療不能有效緩解時(shí)，即使未出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，仍應(yīng)積極尋求手術(shù)干預(yù)；②減壓窗要足夠大，盡可能咬至顱底[8]，達(dá)到充分減壓的目的，緩解顱內(nèi)高壓，特別是對(duì)腦干的壓迫。大骨瓣減壓術(shù)后皮層靜脈回流改善，腦灌注增加，皮層側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，減輕缺血半暗帶區(qū)的進(jìn)一步缺血低氧，防止梗死面積的進(jìn)一步擴(kuò)大[9]；③早期神經(jīng)康復(fù)介入對(duì)預(yù)后非常重要，小兒腦梗死引起的神經(jīng)功能障礙不僅比成人預(yù)后好，而且其運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等功能的恢復(fù)也較成人快。在病情穩(wěn)定后，即可實(shí)施高壓氧在內(nèi)的康復(fù)治療，減輕、減少后遺癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]YLMAZ S,PEKDEMIR M,SARISOY H T,et al.Post-traumatic cecrebral infarction:a rare complication in a pediatric patient after mild head injury [J].Ulus Travma Acil Cer,2011,17(2):186-188.

[2]羅世祺,張玉琪.努力提高中國(guó)小兒神經(jīng)外科水平[J].中華神經(jīng)外科雜志,2002,18(6):345-346.

[3]胡慧敏,唐久來(lái).小兒外傷性腦梗死的研究進(jìn)展[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志,2011,38(1):65 -67.

[4]UHL E,KRETH F W,ELIAS B,et a1.Outcome and prognostic factors of hemicraniectomy for space occupying cerebral infarction[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(2):270-274.

[5]KONDZIOLKA D,FAZL M.Functional recovery after decompressive craniectomy for cerebral infarction[J].Neurosurgery,1988,23(2):143-147.

[6]DALASHAW J B,BROADDUS W C,KASSELL N F,et al.Treatment of right hemispheric cerebral infarction by hemicraniectomy[J].Stroke,1990,21(6):874-881.

[7]OPPENHEIM C,SAMSON Y,MANA R,et al.Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusion weighted imaging[J].Stroke,2002,31(4):2175-2181.

[8]張建永,劉保華,陸海,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后顱腔容積代償能力的探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(1):78.

[9]郄光峰,侯德朋,郭興濤,等.大骨瓣減壓治療大面積腦梗死的臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(6):369-370.

（本文編輯：丁敏嬌）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

Clinical analysis of decompressive craniectomy in children with posttraumatic massive cerebral infarction

YU Lisheng,LIN Jian,SHENG Hansong,ZHANG Nu.Department of Neurosurgery,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027

Abstract:Objective:To explore the clinical effect of decompressive craniectomy in children with posttraumatic massive cerebral infarction.Methods:Twenty-three children with posttraumatic massive cerebral infarction undergone decompressive craniectomy from January 2012 to April 2015 were retrospectively reviewed.book=209,ebook=57Results:Therapeutic effect was analyzed after postoperative follow-up of 3 to 12 months.The outcome was good recovery in 7 cases (30.4%),moderate to severe disability in 7 cases (30.4%),vegetative state in 4 cases (17.5%) and death in 5 cases (21.7%).Conclusion:Poor prognoses always occur in children with posttraumatic massive cerebral infarction.The outcome may be better when early and sufficient decompressive craniectomy is applied.

Key words:cerebral infarction; decompressive craniectomy; prognosis

通信作者：張弩（1965-），副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：zhangnu65@163.com。

作者簡(jiǎn)介：俞麗生（1988-），男，浙江樂(lè)清人，住院醫(yī)師，碩士。

基金項(xiàng)目：浙江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（LY14H040013）。

收稿日期：2015-07-16

[中圖分類號(hào)]R651.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.03.013