馮博孩，陳波蓓，高金建，黃賽瑜，項(xiàng)海杰，施云斌，陳思，陳如如，吳玨婷（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院　耳鼻咽喉科，浙江　溫州　325027）

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特殊類型小兒氣管支氣管異物20例臨床診治分析

馮博孩，陳波蓓，高金建，黃賽瑜，項(xiàng)海杰，施云斌，陳思，陳如如，吳玨婷
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江溫州325027）

[摘 要]目的：探討小兒氣管、支氣管特殊類型異物的有效處理方法。方法：回顧2012年1月至2015年5月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院治療的20例氣管、支氣管特殊異物（塑料筆帽、圓珠筆內(nèi)部零件、乳齒、圖釘、吸管、口哨、玻璃彈珠、金屬碎片、塑料碎片等）的診治過程。結(jié)果：20例特殊類型異物均經(jīng)支氣管鏡取出，0例死亡。結(jié)論：對(duì)特殊類型的呼吸道異物的治療，應(yīng)根據(jù)不同情況采取合適的手術(shù)方法并選擇合適的異物鉗，術(shù)中應(yīng)變能力，尤其是術(shù)者熟練的手術(shù)操作能減少并發(fā)癥，降低病死率。

[關(guān)鍵詞]兒童；特殊類型異物；氣管；支氣管鏡檢查

呼吸道異物為耳鼻喉-頭頸外科的危急重癥，多由小兒進(jìn)食及玩耍時(shí)發(fā)生誤吸嗆咳所致，成人及老年人少見。此病發(fā)病急重，如延誤治療，常引發(fā)嚴(yán)重后果，甚至危及生命。美國(guó)1歲以內(nèi)意外死亡的病例中40%是由呼吸道異物所致，每年約有500名兒童死于呼吸道異物[1]。氣管異物多見堅(jiān)果、植物種子及金屬物體，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)近年來美國(guó)非植物性氣管異物的比例較以前增多[2]。塑料筆帽、口哨等特殊類型非植物性的氣管支氣管異物在診治的過程中存在一定的難度，并發(fā)癥較多，病死率也較高?，F(xiàn)就此20例特殊類型的氣管支氣管異物進(jìn)行分析總結(jié)。

1　資料和方法

1.1一般資料 收集自2012年1月至2015年5月間我院耳鼻咽喉科收治的氣管支氣管異物患兒396例，其中特殊類型的異物20例（占5.05%），年齡1歲1個(gè)月～12歲，平均7.6歲。男12例，女8例，男女比例為3:2。異物的種類包括：筆帽5例，口哨3例，塑料碎片3例，工字圖釘、乳牙、塑料吸管各2例，玻璃彈珠、金屬碎片、圓珠筆內(nèi)部零件各1例。異物堵塞的部位：右側(cè)支氣管13例，左側(cè)支氣管3例，聲門下、總氣道各2例。異物嗆入時(shí)間最長(zhǎng)者20 d，最短者2 h。主要癥狀為咳嗽者15例，呼吸困難者3例，咳嗽伴喘鳴者1例，咳嗽伴呼吸困難者1例。20例特殊類型異物經(jīng)硬管支氣管鏡取出，術(shù)后0例送至ICU，0例死亡。

1.2診治經(jīng)過 20例特殊類型的氣管支氣管異物患兒術(shù)前均經(jīng)過詳細(xì)詢問病史、體檢、胸透或胸部CT氣管二維重建檢查（其中有1例患兒胸部CT氣管二維重建檢查未發(fā)現(xiàn)異物，行支氣管鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)），大致了解異物的位置、形狀及性質(zhì)。全身麻醉下硬管支氣管鏡探查術(shù)是特殊類型呼吸道異物取出的主要方法[3]。術(shù)中使用的手術(shù)器械為德國(guó)產(chǎn)Storz支氣管鏡。手術(shù)步驟：①手術(shù)麻醉：先予以七氟醚吸入誘導(dǎo)，待生命體征穩(wěn)定后，用利多卡因噴霧浸潤(rùn)會(huì)厭及聲門，后迅速直入旁開喉鏡及支氣管鏡，術(shù)中經(jīng)氣管鏡側(cè)孔行高頻輔助通氣，異丙酚靜脈微泵維持至術(shù)畢。麻醉應(yīng)達(dá)到特定的深度，使其既能保持患兒的自主呼吸，又盡量在置入硬管支氣管鏡和異物取出經(jīng)聲門時(shí)達(dá)到肌肉松弛、分泌物較少及止痛等要求。②探查異物：在上述麻醉過程順利進(jìn)行的基礎(chǔ)上，應(yīng)用硬管支氣管鏡進(jìn)行探查，對(duì)于情況復(fù)雜的異物，應(yīng)使用Hopkins鏡并配備監(jiān)視攝像系統(tǒng)行氣管支氣管異物取出術(shù)，首先用吸引器將呼吸道內(nèi)的分泌物吸盡，找到異物后根據(jù)異物的位置及形狀進(jìn)行相應(yīng)的鉗取方式的選擇，如果出現(xiàn)異物嵌頓的情況，需在夾住異物后慢慢松動(dòng)，降低負(fù)壓；若局部感染且伴有膿液流出，應(yīng)先行清理后再對(duì)異物進(jìn)行嵌取。病史較長(zhǎng)時(shí)，可出現(xiàn)組織腫脹及大量肉芽包裹異物，此時(shí)應(yīng)先夾除肉芽組織，暴露異物后，再行夾取。③取出異物：20例患兒均通過聲門口取出異物。④術(shù)后治療：在監(jiān)測(cè)患兒生命體征的基礎(chǔ)上，給予患兒抗炎等對(duì)癥支持治療。密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度（維持在95%以上），如果持續(xù)低于90%，則轉(zhuǎn)至ICU進(jìn)行進(jìn)一步治療，待情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回我科。

2　結(jié)果

本組20例特殊類型氣管支氣管異物患兒經(jīng)全身麻醉下行硬管支氣管鏡探查術(shù)取出異物后，經(jīng)抗感染、化痰、霧化吸入等對(duì)癥支持治療，無(wú)一出現(xiàn)氣胸、縱膈氣腫、皮下氣腫等并發(fā)癥，待咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀控制后痊愈出院。

3　討論

對(duì)于特殊類型氣管支氣管異物患兒，應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，盡快手術(shù)取出異物。本組中有4例患兒來院時(shí)已出現(xiàn)呼吸困難，故在明確異物存在后立即行急診手術(shù)取出異物。此20例中未有患兒出現(xiàn)呼吸衰竭，如果出現(xiàn)，要在糾正呼吸、循環(huán)衰竭的同時(shí)行全麻下硬管支氣管鏡探查術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)查閱相關(guān)影像學(xué)資料，在確定異物的位置、形狀、大小、尖銳部位方位及氣管狹窄的程度后，尋一相似的物體，在體外模擬嵌取過程，尋找合適異物鉗，有時(shí)能對(duì)手術(shù)起到事半功倍的效果。此20例患兒中有5例情況較為復(fù)雜，故使用Hopkins鏡并配備監(jiān)視攝像系統(tǒng)行氣管、支氣管異物取出術(shù)，此類方法有視野角大、定位準(zhǔn)確、放大望遠(yuǎn)、分辨率高、口徑細(xì)等優(yōu)點(diǎn)，能提高異物取出的安全性和成功率。支撐喉鏡聯(lián)合Hopkins鏡[4]行小兒氣管支氣管異物取出術(shù)，亦是一種治療小兒氣管支氣管異物的理想、安全、有效的方法。

特殊形狀氣管異物取出的經(jīng)驗(yàn)：①筆帽類異物：本組筆帽類異物均位于右主支氣管，此類異物沒有對(duì)孔，且表面圓鈍，難以?shī)A取。本文所述5例筆帽類異物均尾端朝上，需尋找到異物的邊緣與支氣管壁間的間隙，鉗夾之后先輕輕松動(dòng)，使負(fù)壓減輕，利于異物取出。1例患兒病史長(zhǎng)達(dá)20 d，表面可見少量肉芽，周圍支氣管黏膜腫脹，負(fù)壓較強(qiáng)，嵌頓較緊，故選擇粗桿徑的鱷魚鉗，夾去表面肉芽后，牢固地鉗住筆帽并順利取出。當(dāng)筆帽頭端朝上，可試用反張鉗或異物鉤將其取出，如伴病史較長(zhǎng)與局部黏膜嵌頓較緊時(shí)建議開胸手術(shù)取出異物。國(guó)內(nèi)亦有人自制筆帽螺絲取出器[5]，筆者認(rèn)為對(duì)此類異物取出工具臨床經(jīng)驗(yàn)不足，其異物取出效果尚需進(jìn)一步探究。②尖銳的異物：本文所述工字圖釘2例、金屬碎片1例，圖釘一般選用粗桿徑的鱷魚鉗，金屬薄片多用尖嘴鋸齒鉗夾取，因其表面有尖銳凸起，在術(shù)中明確異物尖銳端的方向、位置及與周圍氣管壁的關(guān)系后，將其尖端拉入氣管鏡內(nèi)或使尖銳部朝向遠(yuǎn)端，后沿支氣管將其拉出，鉗住圖釘?shù)燃怃J異物后，應(yīng)先輕輕松動(dòng)，使負(fù)壓減輕，避免暴力拉取，否則異物尖端易傷及氣管壁引起氣胸。③大型異物：如本組中的口哨等。此類大型異物的取出需要一定的技巧，一般均用相對(duì)牢靠的鱷魚鉗進(jìn)行夾取，當(dāng)其取出通過聲門的時(shí)候，應(yīng)首先下壓聲門裂以增大聲門，以利于異物從三角裂隙底嵌出，同時(shí)，在出聲門的瞬間，盡量保持唇側(cè)朝下，這樣可較好地保證異物順利出喉。④光滑類異物：如乳牙、玻璃彈珠等，此類異物體積較大且表面光滑，易滑脫。乳牙表面不規(guī)則，與支氣管壁存在縫隙，予鱷魚鉗進(jìn)行夾取。玻璃彈珠表面光滑，未有明顯空隙，嵌取時(shí)易滑脫，可使用異物網(wǎng)兜。

術(shù)中特殊情況的處理：較大的異物在通過聲門口時(shí)如若滑脫，可發(fā)生異物移位[6]，患兒突然出現(xiàn)血氧分壓急劇下降，面色青紫等窒息表現(xiàn)，應(yīng)立即將氣管鏡直接置入總氣道及對(duì)側(cè)支氣管尋找異物，將其重新鉗住后取出。當(dāng)異物難以立即鉗取出時(shí)，應(yīng)將異物推至支氣管遠(yuǎn)端，待呼吸困難緩解后再次置入氣管鏡于對(duì)側(cè)順利取出異物。本組20例患兒未出現(xiàn)此類情況，其中2例光滑異物患兒由于病程較短（乳牙2 h，彈珠2.5 h），未形成明顯肺不張及炎癥滲出，在夾取過程中雖反復(fù)滑脫，但未出現(xiàn)異物移位。當(dāng)患兒年齡小或異物大且不規(guī)則，估計(jì)異物通過聲門困難或通過聲門時(shí)可能引起嚴(yán)重的聲帶損傷，不宜貿(mào)然暴力鉗取，可考慮行氣管切開術(shù)或開胸手術(shù)[7]。本組20例患兒均經(jīng)聲門口取出，且未發(fā)生嚴(yán)重的聲帶損傷。

氣管支氣管異物是耳鼻咽喉-頭頸外科急重癥之一，由于患兒的表達(dá)能力差等因素的存在，病史常不典型。當(dāng)患兒癥狀不典型時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問病史及體檢，特別是在進(jìn)食或玩耍時(shí)突發(fā)氣急、嗆咳、呼吸困難者應(yīng)更加注意。對(duì)于反復(fù)在同一部位發(fā)生肺部感染的患兒，更要提高警惕，高度懷疑者可進(jìn)行支氣管鏡檢查[8]明確診斷。及時(shí)、正確的診斷及術(shù)中應(yīng)變能力，尤其是術(shù)者熟練的手術(shù)操作技能對(duì)于降低呼吸道異物的病死率及減少并發(fā)癥的發(fā)生具有非常重要的意義。

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（本文編輯：趙翠翠，丁敏嬌）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

A clinical analysis of 20 cases of pediatricspecial types airway foreign body

FENG Bohai,CHEN Bobei,GAO Jinjian,HUANG Saiyu,XIANG Haijie,SHI Yunbin,CHEN Si,CHEN Ruru,WU Jueting.Department of Otorhinolaryngology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027

Abstract:Objective:To explore the effective treatment for pediatric special types airway foreign bodies.Methods:The treatment of 20 cases of pediatric special types of airway foreign bodies (such as:plastic cap,internal parts of the ball-point pen,milk teeth,pins,straws,whistle,glass marbles,metal pieces,plastic pieces) were retrospectively analyzed from January 2012 to May 2015 in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University.Results:Twenty cases of pediatric special types airway foreign bodies were removed through bronchoscopy,no death occurred.Conclusion:Ideal surgical methods and appropriate foreign body forceps should be chosen for the treatment of pediatric special types of airway foreign bodies according to different situations,strain capacity and operation skills can reduce the complications and reduce mortality.

Key words:pediatric; special types foreign body; airway; bronchoscopy

通信作者：陳波蓓，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：wz-bobei@126.com。

作者簡(jiǎn)介：馮博孩（1991-），男，浙江永康人，碩士生。

收稿日期：2015-06-23

[中圖分類號(hào)]R768.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.03.011